【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 如腹主動(dòng)脈瘤破裂、腹腔內(nèi)出血、胃腸穿孔、腸梗阻或缺血和異位妊娠等。 盡管采取了上述措施，仍有大約40%到急診科就診的急性腹痛患者得不到明確的診斷。若有明顯的中毒征象、或未能明確診斷的老年人和免疫缺陷患者、或有頑固性疼痛或嘔吐和精神狀態(tài)改變者、或不能接受隨訪指導(dǎo)的患者需要住院治療（或需要反復(fù)檢查而繼續(xù)觀察）。經(jīng)予適當(dāng)處理緩解離開(kāi)醫(yī)院后的非特異性腹痛患者若疼痛加劇、或出現(xiàn)發(fā)熱、或癥狀不能緩解時(shí)應(yīng)立即返院進(jìn)一步診治。功能性胃腸病一、概述功能性胃腸?。╢unctional gastrointestinal disorders, FGIDs）是指在臨床上無(wú)明顯器質(zhì)性病變和生物化學(xué)異?？山忉尩囊唤M慢性或復(fù)發(fā)性胃腸道征候群。 按部位分類（羅馬II分類體系）如下：①食管疾?。厚虬Y、反芻綜合征、源于食管的功能性胸痛、功能性燒心、功能性吞咽困難、非特定性功能性食管障礙。②胃十二指腸病：功能性消化不良（包括三個(gè)亞型：潰瘍樣消化不良、動(dòng)力障礙樣消化不良和非特異性消化不良）、吞氣癥、功能性嘔吐。③腸道疾?。耗c易激綜合征、功能性腹脹、功能性便秘、功能性腹瀉、非特定性功能性腸病、功能性腹痛、功能性腹痛綜合征、非特定性功能性腹痛。④膽道疾?。耗懩夜δ苷系K、Oddi括約肌功能障礙。⑤肛門直腸疾?。汗δ苄源蟊闶Ы?、功能性肛門直腸疼痛、肛提肌綜合征、痙攣性肛門疼痛、盆底肌協(xié)調(diào)障礙。⑥兒童功能性疾?。簢I吐（包括嬰兒反食、嬰兒反芻綜合征、周期性嘔吐綜合征）、腹痛（包括功能性消化不良、腸易激綜合征、功能性腹痛、腹型偏頭痛、吞氣癥）、功能性腹瀉、排便異常（嬰兒排便困難、功能性便秘、功能性糞便潴留、非潴留性糞溺）等。 功能性胃腸病的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，可能與多種因素相互作用有關(guān)。 建立功能性胃腸病的診斷必須注意下列事項(xiàng)：①功能性胃腸病的診斷必須除外器質(zhì)性疾病。②某種功能性胃腸病可獨(dú)立存在，也可與其它一種或幾種功能性胃腸病同時(shí)并存。③在過(guò)去1年內(nèi)病程累計(jì)必須大于12周（但是功能性腹痛、某些功能性肛門直腸疾病和某些兒童功能性胃腸病例外）。④功能性胃腸病患者可伴有不同程度心理社會(huì)因素異常，但其診斷和分類不包括社會(huì)心理標(biāo)準(zhǔn)。二．功能性消化不良消化不良（dyspepsia）主要是指各種原因引起的以上腹部疼痛或不適為主要表現(xiàn)的癥候群。如上述癥狀不能用明確的器質(zhì)性病變和生物化學(xué)異常解釋，即為功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）。消化不良在臨床上十分常見(jiàn)，約19~41%歐美人有消化不良癥狀，中年人群可達(dá)78%。功能性消化不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)既往不統(tǒng)一，目前尚無(wú)人群發(fā)病率的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。 功能性消化不良的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與多種因素有關(guān)。 本病起病緩慢，部分患者有飲食和精神因素等誘因。癥狀缺乏特異性，主要有上腹痛和不適、上腹脹滿、早飽、惡心等，常以一種或幾種癥狀為主。癥狀呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，開(kāi)始常不被病人重視，可間歇一段時(shí)間無(wú)任何癥狀。 根據(jù)病人的最突出的癥狀，將病人分為三型：（1）潰瘍樣（ulcerlike）消化不良；（2）運(yùn)動(dòng)障礙樣（dysmotilitylike）消化不良；（3）非特異性(unspecified)消化不良。 消化不良的癥狀不具備特異性，當(dāng)有消化不良癥狀的病人就診時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查，如病人伴有消瘦、貧血、嘔血、黑糞、吞咽困難、黃疸、腹塊等“報(bào)警癥狀和體征”，應(yīng)選擇有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查方法以除外消化性潰瘍、腫瘤和肝膽胰等消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病和糖尿病、腎臟疾病、結(jié)締組織疾病和精神病等全身性疾病。如不伴有明顯的“報(bào)警癥狀和體征”可先予經(jīng)驗(yàn)性治療2～4周觀察療效，并注意發(fā)現(xiàn)隱蔽的器質(zhì)性疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下（羅馬II標(biāo)準(zhǔn)）：（1）在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)上腹痛、上腹脹滿、早飽、惡心等癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作累計(jì)超過(guò)12周；（2）除外引起上述癥狀的器質(zhì)性疾??；，或與大便的次數(shù)和性狀改變無(wú)關(guān)（即與腸易激綜合征無(wú)關(guān)）。 功能性消化不良的治療尚無(wú)特效藥物，應(yīng)遵循綜合治療和個(gè)體化治療原則。（1）一般治療 建立良好的生活習(xí)慣,避免煙、酒、刺激性食物和非甾體類藥物。（2）心理治療 尋找并避免可能的心理刺激誘因,耐心解釋病情,幫助病人消除”恐癌”心理并建立治療疾病的信心是成功治療功能性消化不良的關(guān)鍵。（3）藥物治療 ①抑酸藥：主要適用于以上腹痛為主的病人。可選用堿性抗酸藥、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑等。 ②促動(dòng)力藥：主要用于以上腹脹、早飽等為主要癥狀的病人。可選多潘立酮（domperidone）、西沙比利(cisapride)、莫沙比利(Mosapride)或馬來(lái)酸曲美布?。╰rimebutine）等。對(duì)原有心臟病或心力失常的病人,或同時(shí)服用某些抗真菌藥和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的病人應(yīng)注意避免大劑量使用西沙比利。紅霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素，有促進(jìn)胃腸動(dòng)力的作用，因其胃腸道副反應(yīng)明顯而在臨床應(yīng)用受限。上述治療無(wú)效時(shí)可兩類藥物并用或換用，或試用胃粘膜保護(hù)劑如硫糖鋁（sucralfate）、麥茲林、思密達(dá)等。 ③根除幽門螺桿菌藥物：對(duì)有幽門螺旋桿菌感染的功能性消化不良患者在上述治療無(wú)效時(shí)，可試用根除幽門螺旋桿菌的藥物,但療效不肯定。④抗抑郁和抗焦慮藥物：根據(jù)病人的心理狀態(tài)情況可分別試用抗抑郁藥或抗焦慮藥。 大部分功能性消化不良的病人經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，預(yù)后良好,少數(shù)病人病情持續(xù)難愈,影響生活質(zhì)量。三、腸易激綜合征腸易激綜合征（irritable bowel syndrome, IBS）是指一組常以伴有大便次數(shù)與性狀異常的腹部不適或腹痛為主要癥狀的功能性腸病，癥狀持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，經(jīng)檢查除外可引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病。本病十分常見(jiàn)，%普通人群有IBS癥狀，西方國(guó)家高達(dá)10%~20%。發(fā)病年齡多在20~50歲之間。 IBS的發(fā)病因素尚不完全清楚。目前認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)：①精神因素；②應(yīng)急事件；③食物不耐受；④腸道感染和菌群失調(diào)。IBS的病理生理學(xué)改變主要是胃腸動(dòng)力學(xué)異常和內(nèi)臟感覺(jué)異常。 起病隱匿,部分病人有勞累、緊張、應(yīng)急、精神刺激、急性腸道感染或全身感染疾病等誘因。癥狀反復(fù)發(fā)作或慢性遷延,病程可達(dá)數(shù)年,病情時(shí)輕時(shí)重,不隨病程延長(zhǎng)而變化,一般健康情況無(wú)明顯改變,癥狀常和其它功能性胃腸病有重疊。（1）腹部不適或腹痛（2）大便次數(shù)或性狀異常（3）其它消化道癥狀 患者可能還有腹脹、噯氣等消化不良的癥狀。（4）全身癥狀 部分患者有失眠、焦慮、抑郁、心慌、手心潮熱等癥狀。（5）體征 多無(wú)明顯體征。腹痛部位可有局部壓痛，無(wú)反跳痛和肌緊張。部分患者可觸及臘腸樣腸管，腹痛時(shí)明顯，左下腹多見(jiàn)。直腸指檢時(shí)肛門痙攣、張力較高。腹部聽(tīng)診可有腸鳴音亢進(jìn)。 實(shí)驗(yàn)室檢查的目的在于除外消化道器質(zhì)性疾病和全身性疾病，如血、糞常規(guī)，糞潛血試驗(yàn)，糞蟲卵檢查，血沉，血糖，肝、腎、甲狀腺功能檢查，肝膽胰超聲檢查，消化道X線影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查等。 羅馬II診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：除外器質(zhì)性疾病之后，在12月內(nèi)至少累計(jì)12周有腹部不適或腹痛，并至少伴有下列兩種癥狀即可建立腸易激綜合征的診斷：①排便后癥狀緩解；②伴隨有排便次數(shù)變化；③伴隨有大便性狀變化。下列癥狀可支持IBS的診斷，并有助于IBS的分型：①大便每周3次；②大便每天3次；③硬或塊狀糞便；④糊狀或水樣便；⑤排便費(fèi)力；⑥排便窘迫感；⑦排便不盡感；⑧黏液便；⑨腹部脹氣或脹滿。如具備②、④、⑥三項(xiàng)中一項(xiàng)以上，而又無(wú)①、③、⑤三項(xiàng)中一項(xiàng)者，應(yīng)診斷為腸易激綜合征腹瀉為主（diarrheapredominant）型；如具備①、③、⑤三項(xiàng)中一項(xiàng)以上，而又無(wú)②、④、⑥三項(xiàng)中一項(xiàng)者，應(yīng)診斷為腸易激綜合征便秘為主（constipationpredominant）型。 治療目的主要為緩解癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)。治療原則為個(gè)體化治療與綜合治療相結(jié)合。（1）一般治療（2）藥物治療①抗膽堿能藥：對(duì)減輕腹痛和排便窘迫有益，因副作用較多，不宜首選和長(zhǎng)期使用。常用的藥物有顛茄、阿托品、普魯本辛等。②鈣通道拮抗劑：可解除胃腸道平滑肌痙攣，抑制餐后結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，對(duì)腹痛、腹瀉和便秘等癥狀部分有效。常用藥物有硝苯吡啶、匹維溴胺（pinaverium bromide）等。③胃腸運(yùn)動(dòng)雙相調(diào)節(jié)劑：馬來(lái)酸曲美布?。╰rimebutine）100mg，3次/天，對(duì)部分以腹瀉為主的患者有效。④止瀉藥：洛哌丁胺（loperamide）24mg，4次/天，止瀉效果良好。⑤導(dǎo)瀉藥：主要用于以便秘為主要癥狀者。⑥微生態(tài)制劑：活菌制劑可糾正腸道菌群失調(diào)，對(duì)腹瀉和腹脹等癥狀有效。⑦抗抑郁藥：對(duì)有明顯抑郁癥狀者或經(jīng)上述治療無(wú)效者可試用。（3）其它治療 包括心理療法、生物反饋等。 腸易激綜合征病程緩慢，易復(fù)發(fā)，但預(yù)后良好。四、功能性便秘功能性便秘（functional constipation）是一組由非器質(zhì)性疾病引起的表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、排便困難或排便未盡感等癥狀的功能性腸病。便秘是一種常見(jiàn)的癥狀，原因包括功能性便秘、以便秘為主的腸易激綜合征、全身性疾病和腸道器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的便秘，其中近1/2病人為功能性便秘。一般認(rèn)為,便秘的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，女性多于男性。 功能性便秘的病因尚不清楚，不良排便習(xí)慣、飲食中纖維攝入量不足和精神心理因素可能與功能性便秘有關(guān)。 血生化檢查、常規(guī)超聲檢查或結(jié)腸鏡檢查主要用于除外全身或消化道器質(zhì)性疾病。腸道運(yùn)動(dòng)功能檢查有利于功能性便秘的發(fā)生機(jī)制研究和指導(dǎo)治療。 功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)（羅馬II標(biāo)準(zhǔn)）：排除器質(zhì)性疾病，發(fā)病前12個(gè)月內(nèi)癥狀持續(xù)或累計(jì)超過(guò)12周，并具有以下2種或2種以上癥狀：（1）1/4以上的排便有費(fèi)力、困難；（2）1/4以上的排便呈塊狀或堅(jiān)硬糞便。（3）1/4以上的排便有排便不盡感。（4）1/4以上的排便有肛門直腸阻塞感。（5）1/4以上的排便需用手法幫助。（6）排便3次/周。不存在松散大便，以及不符合IBS的診斷。 慢性功能性便秘治療目的是恢復(fù)或維持病人正常排便功能，改善病人生活質(zhì)量。（1）一般治療 改善飲食結(jié)構(gòu)，增加粗纖維攝入量，重復(fù)多餐可促進(jìn)病人的結(jié)腸通過(guò)；適當(dāng)體育鍛煉，如跑步、游泳、仰臥起坐等可增強(qiáng)腹肌力量和加大肺活量，均有助于改善便秘癥狀。（2）藥物治療 常用的緩瀉劑有乳果糖、山梨醇和聚乙烯乙二醇（PEG4000）等。乳果糖可使腸道呈弱酸性環(huán)境減少氨吸收，尤適用于合并有肝功能不全、肝硬化的病人。PEG4000為一種不被腸道細(xì)菌降解，也不被人體吸收的聚合物，可用作滲透性緩瀉劑。等滲PEG4000電解質(zhì)溶液可增多慢性便秘病人的大便次數(shù)，加快左半結(jié)腸通過(guò)，無(wú)腹部痙攣或腹脹副作用，有較廣泛的臨床應(yīng)用前景。刺激性瀉劑包括表面活性劑、二苯甲烷衍生物、蓖麻酸（12羥基油酸）和蒽醌類等，可影響結(jié)腸黏膜的運(yùn)輸和運(yùn)動(dòng)功能。由于可導(dǎo)致瀉劑性結(jié)腸，刺激性瀉劑不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。表面活性劑辛丁酯磺酸鈉價(jià)格較為昂貴，對(duì)慢通過(guò)型便秘的治療幫助不大。中草藥瀉劑有番瀉葉（蒽醌）、