【文章內(nèi)容簡介】 骨折3硬膜下血腫轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)：為求骨科手術(shù)而轉(zhuǎn)出，望骨科醫(yī)生注意生命體征腹部閉合傷三、膽囊結(jié)石主訴及現(xiàn)病史主訴：間斷性右上腹疼痛2年。現(xiàn)病史：該患緣于2年前無明顯誘因開始出現(xiàn)右上腹部隱痛，伴右胸背部放散痛，無肩部放散痛，腹痛呈間斷性發(fā)作，曾予以抗感染治療（具體藥名及劑量不詳）后腹痛可緩解。于2010年1月14日在四平市愛齡齊醫(yī)院行超聲檢查提示：膽囊多發(fā)結(jié)石，但未經(jīng)治療，今為進(jìn)一步治療來我院，門診以膽囊結(jié)石收入院。病程中無寒戰(zhàn)、高熱，無反酸、噯氣，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無黃染?；疾∫詠?，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。專科情況腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張。腹軟，右上腹深壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張。腹部未觸及包塊，肝脾均未觸及，莫菲氏征陰性。肺肝界位于右鎖骨中線第5肋間。全腹叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝腎區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音35次/分，未聞及氣過水聲。病程記錄病程記錄2010122 13：10孫萍，女，58歲，該患因間斷性右上腹疼痛2年于2010年1月22日入院。該病例特點(diǎn)：老年女性，緩慢起病急，病程長。該患緣于2年前無明顯誘因開始出現(xiàn)右上腹部隱痛，伴右胸背部放散痛，無肩部放散痛，腹痛呈間斷性發(fā)作，曾予以抗感染治療（具體藥名及劑量不詳）后腹痛可緩解。于2010年1月14日在四平市愛齡齊醫(yī)院行超聲檢查提示：膽囊多發(fā)結(jié)石，但未經(jīng)治療，今為進(jìn)一步治療來我院，門診以膽囊結(jié)石收入院。病程中無寒戰(zhàn)、高熱，無反酸、噯氣，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無黃染?；疾∫詠?，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。既往：無結(jié)核及肝炎病史，無糖尿病及心臟病、高血壓病史，無藥物過敏史及手術(shù)史。查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張。腹軟，右上腹深壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張。腹部未觸及腫物，肝脾未觸及，Murphy征陰性。全腹叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝腎區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音35次/分，未聞及氣過水聲。輔助檢查：腹部彩超（20080611）：膽囊內(nèi)見多個(gè)結(jié)石。病情分析及鑒別診斷:本病人診斷為膽囊結(jié)石，但應(yīng)與以下疾病相鑒別消化性潰瘍：多年胃病史，伴有長期返酸，噯氣，規(guī)律性疼痛，周期性發(fā)作的特點(diǎn)。胃鏡及鋇餐透視有助于診斷。膽總管結(jié)石：多表現(xiàn)為劍突下劇烈疼痛，可放散至右肩部。伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸，病情加重時(shí)可出現(xiàn)休克和精神癥狀。腹部超聲、CT、MRCP可明確診斷。膽囊癌：右上腹痛，可放散至肩背部，膽囊管受阻時(shí)可觸及腫大的膽囊。常伴有腹脹、體重減輕或消瘦、食欲差、貧血、肝大，甚至出現(xiàn)黃疸、腹水、全身衰竭。CEA、CA19CA125?？梢陨?，彩超、CT或MRI有助于診斷。膽道蛔蟲癥：劇烈的腹部絞痛與腹部體征輕微的不相稱是本病的特點(diǎn)，結(jié)合超聲和ERCP檢查可明確診斷。初步診斷：膽囊結(jié)石慢性膽囊炎診療計(jì)劃三級(jí)護(hù)理，低脂飲食。檢血常規(guī)，尿常規(guī)，血凝，肝功、離子、血糖，免疫常規(guī)，胸片、床頭心電圖（48小時(shí)內(nèi)完成）。全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（3天內(nèi)完成）。請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生會(huì)診。20080611 8：00主任醫(yī)師查房李東杰主任醫(yī)師查房，聽取病歷匯報(bào)，詳查患者后指出：病人一般狀況尚可，老年女性，緩慢起病，病程長。該患緣于2年前無明顯誘因開始出現(xiàn)右上腹部隱痛，伴右胸背部放散痛，無肩部放散痛，腹痛呈間斷性發(fā)作，曾予以抗感染治療（具體藥名及劑量不詳）后腹痛可緩解。病程中無寒戰(zhàn)、高熱，無反酸、噯氣，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無黃染?；疾∫詠恚卟涣?，食欲欠佳，大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)。一般狀態(tài)良好，自動(dòng)體位，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清。心律整，無雜音。?？魄闆r：腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張。腹軟，右上腹深壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張。腹部未觸及腫物，肝脾未觸及，Murphy征陰性。全腹叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝腎區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音35次/分，未聞及氣過水聲。輔助檢查：腹部彩超（20080611）：膽囊內(nèi)見多個(gè)結(jié)石。指示：病人診斷明確，為手術(shù)適應(yīng)癥，無手術(shù)禁忌癥，術(shù)式以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為宜，行術(shù)前準(zhǔn)備。臨床診斷：膽囊結(jié)石慢性膽囊炎診斷依據(jù)：間斷性右上腹疼痛2年。查體：腹軟，右上腹深壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張。輔助檢查：超聲：膽囊內(nèi)見多個(gè)結(jié)石。治療計(jì)劃：全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)后小結(jié)20080612 01：00患者今日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中診斷為膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎，行膽囊切除術(shù)，術(shù)中順利，下腹腔引流管1枚，切除物給家屬看過后送病理檢查。術(shù)后安返病房。給予一級(jí)護(hù)理、禁食水，中流量吸氧、監(jiān)護(hù)，預(yù)防感染及補(bǔ)液治療。20080613 08：00主任醫(yī)師查房李東杰主任醫(yī)師查房指示：術(shù)后第1日，患者一般狀態(tài)可，切口疼痛可耐受。無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無惡心、嘔吐。無腹瀉、腹脹，未排氣、排便。查體：無鞏膜黃染，腹部切口處壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音23次/分，腹腔引流管引出血性液10毫升。切口敷料整潔。指示：繼續(xù)禁食水，補(bǔ)液、抗感染治療，改為二級(jí)護(hù)理，拔除腹腔引流管。鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。20080613術(shù)后第1日，患者一般狀態(tài)可，切口疼痛可耐受。無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無惡心、嘔吐。無腹瀉、腹脹，未排氣、排便。查體：無鞏膜黃染，腹部切口處壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音23次/分。今日繼續(xù)禁食水、補(bǔ)液、抗感染治療。20080614 08：00主治醫(yī)師查房杜向陽主治醫(yī)師查房指示：術(shù)后第2日，一般狀態(tài)良好，已排氣，未排便，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無腹痛、腹瀉，下床活動(dòng)自如。查體：無鞏膜黃染，心肺聽診無異常，腹部切口處壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音23次/分。指示：今日停禁食水，改為全流食，繼續(xù)抗感染治療，切口定期換藥。20080614術(shù)后第2天，自述睡眠好，無腹痛、腹瀉，無咳嗽、咳痰，已排氣，進(jìn)全流食后無不適，無鞏膜黃染。給予切口換藥，切口愈合可，無紅腫及滲出。消毒后予以敷料包扎固定。20080615患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后第3天，一般狀態(tài)良好，進(jìn)食無腹痛、腹脹，排氣、排便如常。查體：腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音4次/分。切口處愈合良好，給予常規(guī)換藥。繼續(xù)抗感染治療。20080615患者