【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 塞、心跳呼吸驟停等；5）、穿刺失??；6）、術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)出血、滲液、滲血；7）、胸膜反應(yīng)：心悸、胸部壓迫感、頭暈、出汗、低血壓、休克；8）、氣胸、血?dú)庑?、皮下氣腫，嚴(yán)重時(shí)危及生命；9）、肺水腫；10）、損傷肺、局部神經(jīng)或其他組織、器官；11）、穿刺處局部或胸膜腔感染，必要時(shí)需要置管引流；12）、術(shù)后胸腔積液或氣胸再次出現(xiàn)，必要時(shí)需要置管引流.4． 我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能帶來(lái)不良后果。患者知情、決定選擇： 我明白胸腔穿刺術(shù)的操作方法及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式作出調(diào)整。 我理解我的手術(shù)操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到胸腔穿刺術(shù)操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師在遇到并發(fā)癥或其它意外情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置，我積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費(fèi)用。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我明白手術(shù)結(jié)束后應(yīng)按照胸腔穿刺術(shù)注意事項(xiàng)注意。 我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)。最后本人明確表示： 本次胸腔穿刺術(shù)操作。 患者或授權(quán)委托人簽名： 日期 年 月 日 告知醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日**人民醫(yī)院腹腔穿刺術(shù)知情同意書(shū) 患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號(hào)： 住院號(hào)：您可能患有 ，為了進(jìn)一步明確診斷或治療需要在 麻醉下進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)：在我明確表示接受腹腔穿刺術(shù)之前，醫(yī)師已經(jīng)將該手術(shù)的必要性、操作方法、并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)及處置辦法、可能存在的其他治療辦法向我告知，并且向我解答了關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生告訴我可繼續(xù)討論此次手術(shù)的相關(guān)內(nèi)容。1．我理解任何診療操作、麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2．我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3．我明白腹腔穿刺術(shù)可能發(fā)生但不限于下列風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥：1）局部感染或敗血癥：局部穿刺點(diǎn)發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；2）麻醉藥過(guò)敏，藥物毒性反應(yīng)；3）穿刺部位局部血腫；4）心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心臟壓塞、心跳呼吸驟停等；5）穿刺及留置管失??；6）術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)出血、滲液、滲血，損傷周?chē)窠?jīng)、動(dòng)脈、靜脈，致出血、血腫形成，可能需要進(jìn)行二次手術(shù)；7）留置管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；8）穿刺損傷腸管，穿透腸管致感染性腹膜炎；9）穿刺損傷腹腔其他臟器，如膀胱、肝等；10）腹腔留置管處竇道形成、腹膜粘連；11）穿刺放液后可致血壓下降或休克。12）術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；13）術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；14）其他目前無(wú)法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥?；颊咧?、決定選擇： 我明白腹腔穿刺術(shù)的操作方法及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式作出調(diào)整。 我理解我的手術(shù)操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 我并未得到腹腔穿刺術(shù)操作百分之百成功的許諾。 我授權(quán)醫(yī)師在遇到并發(fā)癥或其它意外情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置，我積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費(fèi)用。 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。 我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)。最后本人明確表示： 本次腹腔穿刺術(shù)操作。 患者或授權(quán)委托人簽名： 日期 年 月 日 告知醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日**人民醫(yī)院腰椎穿刺術(shù)知情同意書(shū) 患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號(hào)： 住院號(hào)：您可能患有 ，為了進(jìn)一步明確診斷或治療需要在 麻醉下進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)：在我明確表示接受腰椎穿刺術(shù)之前，醫(yī)師已經(jīng)將該手術(shù)的必要性、操作方法、并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)及處置辦法、可能存在的其他治療辦法向我告知，并且向我解答了關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生告訴我可繼續(xù)討論此次手術(shù)的相關(guān)內(nèi)容。我理解腰椎穿刺術(shù)可能發(fā)生但不限于下列風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥：1）穿刺過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)如下危險(xiǎn)：（1）穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血，甚至椎管內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下血腫，引起肢體感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙；（2）感染：患者免疫力低下時(shí)有可能出現(xiàn)穿刺部位皮膚或軟組織感染、椎管內(nèi)感染甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥；（3）穿刺過(guò)程中有發(fā)生損傷周?chē)窠?jīng)、脊神經(jīng)根以及脊髓的可能，造成肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，甚至癱瘓、尿潴留或大小便失禁等；（4）有穿刺失敗的可能，屆時(shí)可能需要再次穿刺；2）術(shù)后可能出現(xiàn)如下危險(xiǎn)：（1）化學(xué)藥物刺激引起腦脊髓膜炎及白質(zhì)腦??；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；（3）顱內(nèi)壓力升高，引起頭痛、嘔吐、抽搐、癲癇發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重時(shí)可引起腦疝、昏迷，腦功能性障礙、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；（4）術(shù)后低顱壓綜合征；（5）鞘內(nèi)注射藥物可引起急性蛛網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為頭痛、頸背痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀；（6）麻藥過(guò)敏。 我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能帶來(lái)不良后果。患者知情、決定選擇： 我明白腰椎穿刺術(shù)的操作方法及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式作出調(diào)整。 我理解我的手術(shù)操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 我并未得到腰椎穿刺術(shù)操作百分之百成功的許諾。 我授權(quán)醫(yī)師在遇到并發(fā)癥或其它意外情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置，我積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費(fèi)用。 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我明白手術(shù)結(jié)束后應(yīng)按照腰椎穿刺術(shù)注意事項(xiàng)注意。最后本人明確表示： 本次腰椎穿刺術(shù)操作。 患者或授權(quán)委托人簽名： 日期 年 月 日 告知醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日**人民醫(yī)院腰椎穿刺鞘內(nèi)注射術(shù)知情同意書(shū) 患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號(hào)： 住院號(hào)：您患有 ，為了必要的治療，需要在 麻醉下進(jìn)行腰椎穿刺鞘內(nèi)注射術(shù). 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)：在我明確表示接受該治療方案之前，醫(yī)師已經(jīng)將該手術(shù)的必要性、操作方法、并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)及處置辦法、可能存在的其他治療辦法向我告知，并且向我解答了關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生告訴我可繼續(xù)討論此次手術(shù)的相關(guān)內(nèi)容。我明白腰椎穿刺鞘內(nèi)注射術(shù)可能發(fā)生但不限于下列風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥：1）穿刺過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)如下危險(xiǎn)：（1）穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血，甚至椎管內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下血腫，嚴(yán)重時(shí)可壓迫脊髓及周?chē)窠?jīng)引起肢體感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙；（2）感染：由于患者免疫力低下有可能出現(xiàn)穿刺部位皮膚或軟組織感染，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)椎管內(nèi)感染甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥；（3）穿刺過(guò)程中有發(fā)生損傷周?chē)窠?jīng)、脊神經(jīng)根以及脊髓的可能，造成肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，甚至癱瘓、尿潴留或大小便失禁等；（4）有穿刺失敗的可能，屆時(shí)可能需要再次穿刺；2）鞘內(nèi)注射過(guò)程中及術(shù)后可能出現(xiàn)如下危險(xiǎn)：（1）化學(xué)藥物刺激引起腦脊髓膜炎及白質(zhì)腦??；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；（3）顱內(nèi)壓力升高，引起頭痛、嘔吐、抽搐、癲癇發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重時(shí)可引起腦疝、昏迷、腦功能性障礙、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；（4）術(shù)后低顱壓綜合征；（5）鞘內(nèi)注射藥物可引起急性蛛網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為頭痛、頸背痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀；（6）鞘內(nèi)注射藥物過(guò)敏，如：發(fā)熱、皮疹，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)過(guò)敏性休克或心跳呼吸停止?；颊咧?、決定選擇： 我明白腰椎穿刺鞘內(nèi)注射術(shù)的操作方法及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療操作方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到腰椎穿刺鞘內(nèi)注射術(shù)操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師在遇到并發(fā)癥或其它意外情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置，我積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費(fèi)用。我明白手術(shù)結(jié)束后應(yīng)按照腰椎穿刺鞘內(nèi)注射術(shù)注意事項(xiàng)注意。 我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)。最后本人明確表示： 本次腰椎穿刺鞘內(nèi)注射術(shù)操作。 患者或授權(quán)委托人簽名： 日期 年 月 日 告知醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日**人民醫(yī)院 抗凝/溶栓治療知情同意書(shū) 患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號(hào)： 住院號(hào)：您患有 ，需要抗凝/溶栓治療。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)：在我明確表示接受該治療方案之前，醫(yī)師已經(jīng)將該治療的必要性、治療方法、并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)及處置辦法向我告知，并且向我解答了關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生告訴我可繼續(xù)討論此次治療的相關(guān)內(nèi)容。 我理解此治療可能發(fā)生但不限于下列風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥：1）自發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，常見(jiàn)穿刺局部出血，嚴(yán)重的組織內(nèi)出血（如顱內(nèi)出血）可能危及生命；2）血小板減少；3）藥物過(guò)敏反應(yīng)；4）治療無(wú)效。患者知情、決定選擇： 我明白此次抗凝/溶栓治療方案及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策。 我同意在治療中可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方案作出調(diào)整。 我并未得到抗凝/溶栓治療百分之百成功的許諾。 我授權(quán)醫(yī)師在遇到并發(fā)癥或其它意外情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置，我積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費(fèi)用。 我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)。最后本人明確表示： 此次抗凝/溶栓治療方案。 患者或授權(quán)委托家屬簽名 年 月 日 告知醫(yī)師簽名 年 月 日 **人民醫(yī)院 手術(shù)知情同意書(shū) 患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號(hào)： 住院號(hào)：您患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)： 在我明確表示接受該手術(shù)之前，醫(yī)師已經(jīng)將該手術(shù)的必要性、操作方法、并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)及處置辦法、可能存在的其他治療辦法、具體的手術(shù)方式根據(jù)不同病人的情況有所不同等向我告知，并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生告訴我可繼續(xù)討論此次手術(shù)的相關(guān)內(nèi)容。1．我理解此手術(shù)可能發(fā)生但不限于下列風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥： 1）麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；2）術(shù)中、術(shù)后發(fā)生大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；3）術(shù)中根據(jù)病變情況或因解剖部位變異而變更術(shù)式；4）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開(kāi)、不愈合，瘺管及竇道形成；5）脂肪、羊水栓塞：嚴(yán)重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；6）呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺部感染、胸腔積液、氣胸等；7）心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳驟停；8）尿路感染及腎功能衰竭；9）腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；10）精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及特別的其他精神問(wèn)題；11）血栓性靜脈炎，致肺栓塞、腦栓塞；12）多臟器功能衰竭（包括彌散性血管內(nèi)凝血）；13）水、電解質(zhì)平衡紊亂；14）誘發(fā)原有疾病惡化；15）術(shù)后病理報(bào)告與術(shù)中快速病理檢查結(jié)果不符；16）再次手術(shù)；17）因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)；18）病灶切除不全，或腫瘤殘?bào)w存留；19）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如 。2．我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。3．我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能帶來(lái)不良后果。患者知情、決定選擇： 我明白此手術(shù)的操作方法及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療操作方式作出調(diào)整。 我理解我的手術(shù)操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行；我并未得到手術(shù)操作百分之百成功的許諾。 我授權(quán)醫(yī)師在遇到并發(fā)癥或其它意外情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置，我積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費(fèi)用。 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)