【文章內(nèi)容簡介】 一旦發(fā)生上 述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。 ? 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。 ? 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。 ? 我并未得到操作 百分之百成功的許諾 。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 肝臟 穿刺術(shù)知情同意書 XXXX 人民醫(yī)院 肝臟穿刺術(shù) 知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 術(shù) 。 肝臟穿刺術(shù)：該操作全部在 B 超直視下實施，可以在 B 超下選擇進針的最佳路徑，避開肉眼可見的血管、膽管、膽囊、肺臟、腎臟等，從而將穿刺損傷的可能性降至最低。B 超 引導下細針穿刺，穿刺準確，損傷小，合并癥少。 肝臟穿刺術(shù)的目的是： 確定肝病的原因，對于一些其他方法不能確診的肝病有一定的確定診斷價值。 確定肝病的嚴重程度，包括肝細胞變性壞死的程度和肝纖維化的程度，有助于確定治療方案及判定預后。 治療前后的兩次或多次肝穿還有助于了解治療效果。 有針對性的穿刺某些特殊部位，如腫瘤、囊腫、血管瘤等，進行相應診斷或治療。 手術(shù)潛在風險和對策： 醫(yī)生告知我如下 肝臟穿刺 術(shù)可能發(fā)生 的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi) 容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 。 ，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 ： 1) 穿刺局部感染、肝內(nèi)感染、腹腔內(nèi)感染或敗血癥； 2) 局麻藥過敏，藥物毒性反應； 3) 穿刺部位局部血腫，皮下氣腫，穿刺損傷局部神經(jīng)； 4) 心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等； 5) 穿刺失??； 6) 滲液、滲血、出血，嚴重者發(fā)生失血性休克乃至死亡； 7) 穿刺管折斷、遺留、 堵塞等； 8) 肝臟破裂及腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移； 9) 損傷腹腔其他臟器，嚴重者需手術(shù)治療； 10) 未能穿及并獲取足夠的肝臟組織； 11) 術(shù)后診斷仍不能明確 ； 12) 其 它可能發(fā)生的無法預料或者不能防范的并發(fā)癥。 、心臟病、糖尿病、腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 特殊風險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、 此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。 ? 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。 ? 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。 ? 我并未得到操作 百分之百成功的許諾 。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 （ ） 手術(shù)知情同意書 XXXX 人民醫(yī)院 手術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。 手術(shù)目的： ① 進一步明確診斷 ② 切除病灶（可疑癌變 /癌變 /功能亢進 /其他） ③ 緩解癥狀 ④ 其他 預期效果： ① 疾病診斷進一步明確 ② 疾病進展獲得控制 /部分控制 /未控制 ③ 癥狀完全緩解 /部分緩解 /未緩解 ④ 其他 手術(shù)潛在風險和對策： 醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī) 生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 。 ，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 ： 1) 麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克，危及生命； 2) 術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴重者可致休克，危及生命； 3) 術(shù)中根據(jù)病變情況或因解剖部位變異變更術(shù)式； 4) 傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成； 5) 脂肪、羊水栓塞：嚴重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 6) 呼吸并發(fā)癥 ：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等； 7) 心臟病發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停； 8) 尿路感染及腎衰； 9) 腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇； 10) 精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及特別的其他精神問題； 11) 血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞； 12) 多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）； 13) 水電解質(zhì)平衡紊亂； 14) 誘發(fā)原有疾病惡化； 15) 術(shù)后病理報告與術(shù)中快速病理檢查結(jié)果不符； 16) 再次手術(shù)； 17) 因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)； 18) 病灶切除不全，或腫瘤殘體存留； 19) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如 _____________________________； 、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 ，可能影響手術(shù)效果。 特殊風險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。 ? 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。 ? 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。 ? 我并未得到操作 百分之百成功的許諾 。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組 織或標本進行處置