【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 8 醫(yī)生告知我，如下輸血治 /血液制品療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容和特殊問(wèn)題。 ，包括發(fā)熱、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 ： 1) 過(guò)敏反應(yīng)；嚴(yán)重時(shí)可引起休克； 2) 發(fā)熱反應(yīng)； 3) 感染肝炎（乙肝、丙肝等）； 4) 感染艾滋病、梅毒； 5) 感染瘧疾； 6) 巨細(xì)胞病毒或 EB 病毒感染； 7) 其他輸血不良反應(yīng) 及潛在血源感染 ； 1) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如 _________________________________________________________________________ ，可能影響治療效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。 患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(jiàn) : □ 有關(guān)輸血 /血液制品治療的原因、必要性以及輸血 /血液制品治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)性 和不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我們?cè)敿?xì)告知，我們理解，受醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件局限，在輸血 /血液制品過(guò)程中上述風(fēng)險(xiǎn)是難以完全避免的。 □ 我 （“ 同意”或“不同意”） 實(shí)施必要的輸血 /血液制品治療并自主自愿承擔(dān)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。若在輸血 /血液制品治療期間發(fā)生意外緊急情況， （“ 同意”或“不同意”） 接受貴院的必要處置。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng) 其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)護(hù)人員陳述： 我已經(jīng)告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人有關(guān)輸血 /血液制品治療的原因、必要性以及輸血 /血液制品治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)性和不良反應(yīng)，并解答了關(guān)于輸血 /血液制品治療相關(guān)的問(wèn)題。 9 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 10 使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書(shū) XXXX 人民醫(yī)院 使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人： 根據(jù)有關(guān)規(guī)定，下列藥品 /材料不屬于或者部分不屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌和社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，此種藥品 /材料的費(fèi)用須由患者個(gè)人承擔(dān)。患者可以選擇是否使用此種自費(fèi)藥品 /材料。 序號(hào) 自費(fèi)藥品 /醫(yī)用耗材 患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(jiàn)： 有關(guān)此種藥品 /材料需要患者個(gè)人承擔(dān) 費(fèi)用的情況，醫(yī)生已經(jīng)向我們?cè)敿?xì)告知。 （患者或其授權(quán)的親屬在此簽名） 醫(yī)生 簽字 簽名 日期 我 同意 使用，并 同意個(gè)人承擔(dān)此種藥品 /材料的費(fèi)用。 我 不同意 使用，對(duì)所發(fā)生的一切后果我自行承擔(dān)責(zé)任。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 注： 關(guān)于藥品和耗材其他告知內(nèi)容詳見(jiàn)具體的使用說(shuō)明書(shū)。 11 拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書(shū) XXXX 人民醫(yī)院 拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人： 根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)接受治療，并建議患者接受適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。 但是患者現(xiàn)在拒絕或者放棄我院醫(yī)護(hù)人員建議的以下醫(yī)療措施： 特此告知可能出現(xiàn)的后果，請(qǐng) 患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人認(rèn)真斟酌后決定。 拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無(wú)法治愈或者使患者喪失最佳治療時(shí)機(jī)，也有可能促進(jìn)或者導(dǎo)致患者死亡； 拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，有可 能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果； 拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，患者有可能會(huì)出現(xiàn)某一個(gè)或者多個(gè)器官功能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果； 拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療有可能導(dǎo)致原有的醫(yī)療花費(fèi)失去應(yīng)有的作用； 拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療有可能增加患者其他不可預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果。 患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(jiàn)： 我（或是患者的 監(jiān)護(hù)人）已年滿 18 周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕或放棄醫(yī)院對(duì)我的醫(yī)學(xué)治療服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我解釋了接受醫(yī)療措施對(duì)我的疾病治療的重要性和必要性，并且已將拒絕或者放棄醫(yī)學(xué)治療的風(fēng)險(xiǎn)及后果向我作了詳細(xì)的告知。我仍然堅(jiān)持拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療。 我自愿承擔(dān)拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。我拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員無(wú)關(guān)。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán) 的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)護(hù)人員陳述： 12 我已經(jīng)將患者繼續(xù)接受醫(yī)學(xué)治療的重要性和必要性以及拒絕或者放棄治療的風(fēng)險(xiǎn)及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于拒絕或者放棄治療的相關(guān)問(wèn)題。 醫(yī)護(hù)人員簽名 簽名日期 年 月 日 13 自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書(shū) XXXX 人民醫(yī)院 自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人： 根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)繼續(xù)留住我院接受治療，但是患者現(xiàn)要求自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院，特此向 患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人 告知患者出院或轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果： 自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無(wú)法治愈或者使患者喪失最佳治療時(shí)機(jī)，也有可能促進(jìn)或者導(dǎo)致患者死亡； 自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，有可 能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果； 自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，患者有可能會(huì)出現(xiàn)某一個(gè)或者多個(gè)器官功能減退、部分功能甚或全部功