推拿學—病歷書寫-檢查docxdocx(編輯修改稿)
2025-08-14 04:58 本頁面
【文章內容簡介】 （ ）cm血管：橈動脈的頻率、節(jié)律，有無奇脈，股動脈及肱動脈有無槍擊音。毛細血管搏動征，射槍音，水沖脈，動脈異常搏動，Duroziez征（杜羅濟埃征）。（8）腹部視診：對稱、大小、膨隆、凹陷、呼吸運動、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與血流方向、胃腸蠕動波、腹圍測量（有腹水或腹部包塊時）。觸診：腹部柔軟、緊張，有無壓痛、反跳痛（壓痛部位其程度），拒按或喜按。叩診：有無移動性濁音、包塊（部位、大小、形態(tài)、軟硬度、壓痛、移動度）。聽診：鼓音，有無移動性濁音。腸鳴音，有無氣過水聲，血管雜音及其部位、性質等。 肝臟：大小、質地、邊緣鈍或銳、壓痛。表面光滑與否，有無結節(jié)。肝濁音界。如有肝腫大，應圖示。 膽囊：可否觸及、大小、形態(tài)、壓痛。脾臟：可否觸及、大小、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳。脾濁音界。如有脾腫大，應圖示。腎臟：大小、硬度、叩擊痛、移動度。膀胱：可否觸及、上界，輸尿管壓痛點。（9）直腸肛門直腸：根據(jù)需要進行檢查。肛門：有無紅腫、痔瘡、裂口、瘺管、脫肛。（10）外生殖器男性：陰莖、陰囊有無腫脹、硬結、潰瘍及形態(tài)改變。女性：根據(jù)需要由婦科醫(yī)生負責檢查。（11）脊柱有無畸形、強直、叩壓痛，運動度是否受限，兩側肌肉有無緊張、壓痛。（12）四肢肌力、肌張力，有無外傷、骨折、肌萎縮。關節(jié)有無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度，有無畸形（強直），下肢有無水腫、靜脈曲張。指（趾）甲（榮枯、色澤、形狀等）。（13）神經系統(tǒng)感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節(jié)位置覺。運動：肌肉有無緊張及萎縮，有無癱瘓（部位和程度，系弛緩性或痙攣性），有無不正常的動作，共濟運動及步態(tài)如何。淺反射：腹壁反射、跖反射、提睪反射及肛門反射。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射。病理反射：在一般情況下檢查彈指反射（Hoffmann征）、跖伸拇反射（Babinski征，腦膜刺激征（Kernig征）（14）經路與輸穴循經絡檢查有無異常，腧穴有無壓痛，耳穴有無反應，絡脈（粗細、色澤）。（二）住院記錄住院記錄姓名： 出生地：性別： 職業(yè)：年齡： 民族：婚況： 入院日期： 年 月 日 時病史陳述者： 記錄日期： 年 月 日 時發(fā)病節(jié)氣： 可靠程度：主訴：患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時間。要求重點突出，高度概括，簡明扼要?，F(xiàn)病史：與住院病歷要求相同。重點描述主要癥狀及其持續(xù)時間、入院前經過的檢查和治療（要寫明主要檢查結果、治療方法、藥物及用法、時間與效果）既往史：重點記錄重要的過去病史過敏史：記錄致敏藥物、食物等名稱及其表現(xiàn)。其他情況：個人史、婚育史和家族史等（凡與此次發(fā)病有關的內容不應遺漏）體格檢查：按照住院病歷體格檢查基本要求，扼要記錄查體的陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。?？茩z查：根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。輔助檢查：采集病史時已獲得的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。如果尚未進行任何檢查，則寫目前尚無檢查資料。診斷依據(jù)：匯集“四診”資料，運用中醫(yī)臨床診斷思維方法，分析歸納中醫(yī)辨病、辨證及鑒別診斷的依據(jù)；從病史、癥狀、體征和輔助檢查等方面總結出西醫(yī)疾病診斷及鑒別診斷的依據(jù)。入院診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷（包括主要疾病和其他疾?。?。證候診斷（包括相兼證候）。西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病。（如有修正診斷、確定診斷、補充診斷時，應當書寫在原診斷的左下方，并注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。）實習醫(yī)師（簽名）經治醫(yī)師（簽名）（三）病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。內容包括：一般項目：患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時間（年、月、日、時）、入院途徑（門診、急診或轉院）。
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