【文章內容簡介】 制度、查對制度、會診制度、值班制度、交接班制度、病例討論制度、消毒隔離制度等①必備的醫(yī)療管理制度缺一項或不落實扣1 分?！　　、谟斜驹旱脑\療常規(guī)、各項技術操作規(guī)程和醫(yī)療護理質量標準。②無診療常規(guī)及技術操作規(guī)程扣2分,無醫(yī)療護理質量標準扣1分?！　　、情_展單病種質量監(jiān)控管理，有單病種質量管理的相關制度和規(guī)范，有專人負責，對衛(wèi)生部指定的6個單病種進行重點質控，按時向衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳上報單病種信息。6按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種質量控制指標要求檢查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術的質量控制管理。查網(wǎng)絡上報情況。無開展單病種質量監(jiān)控管理扣6分；無質量管理持續(xù)改進措施扣2分；網(wǎng)絡上報情況未達到要求扣2分?！　　、确e極推行臨床路徑管理。成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會，制定本醫(yī)療機構臨床路徑開發(fā)和實施的規(guī)劃和制度；對常見病、多發(fā)病實施臨床路徑管理，相關科室有良好的流程管理文本和訓練。6查相關制度和文件；查實施臨床路徑科室工作文本和管理檔案；查相關工作記錄。未開展扣5分；無規(guī)劃、制度扣2分；管理組織未健全扣2分；科室實施不規(guī)范扣2分?！　　、蓚魅静〉墓芾恚簢栏駡?zhí)行傳染病防治法的法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范，建立健全的規(guī)章制度并組織實施。法定傳染病報告率100%2查閱有關資料，檢查有無專門部門或專人負責傳染病疫情登記及網(wǎng)絡直報制度及執(zhí)行情況。感染性疾病科建設是否符合有關規(guī)定，醫(yī)務人員掌握傳染病防治知識的知曉度。　　?、矢叨戎匾曖t(yī)療安全，增強全院人員的安全意識。有防范和處理的流程和措施，加強缺陷管理及時發(fā)現(xiàn)差錯事故苗頭。2查閱有關醫(yī)療安全的規(guī)章制度、資料和登記本。醫(yī)療安全制度不健全或資料不全扣1 分。（具體見醫(yī)療安全管理扣分標準）。　　　項　目 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （42分）　10　　　　?、裴t(yī)療技術按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》實施，醫(yī)院的醫(yī)療技術服務與功能和任務相適應，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技術應用保障安全、有效。1按《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》要求檢查醫(yī)院醫(yī)療技術服務與功能、任務是否相適應，診療科目是否符合規(guī)定。有未經(jīng)批準、未經(jīng)臨床實踐開展新技術、新項目1項扣1分?！　　、漆t(yī)療技術管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。2了解開展醫(yī)療技術和人員資質準入管理制度是否健全；開展新技術、新業(yè)務的準入、應用，評價是否符合制度規(guī)定。無醫(yī)療技術和人員準入管理制度或有制度不執(zhí)行扣1分。發(fā)現(xiàn)有一項重大的新技術、新項目開展未按規(guī)定執(zhí)行扣1分?！　　、菍π麻_展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，采取相應措施，降低風險。2查有無醫(yī)療技術風險處置預案 ①查核資料，了解開展新醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況。 ②遇到有技術風險問題時采取措施是否得當，降低風險程度。①缺1項資料扣1分。 ②有一例遇到技術風險處理不當，造成損害不得分?！　　、瓤蒲许椖康尼t(yī)療技術符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。2①查醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的會議記錄，了解科研項目是否符合倫理原則。②開展新技術審批情況。③開展新技術、新項目患者知情同意書的有關文字記錄。①醫(yī)學倫理委員會無會議記錄的扣3分。②開展新技術無審批扣1分。③無知情同意書扣1分?！　　、蓪嵭惺中g分級管理制度，重大手術報告、審批制度。3①查看資料是否有手術分級管理制度；②參看資料是否有重大手術報告、審批制度；③抽查按照手術權限開展各種手術情況。①無制度的扣3分。②1例重大手術無報告、審批記錄扣1分。③未按手術權限開展手術，1例扣1分?！　　№棥∧? 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因（二） “三基” “三嚴” 培訓 與 管理 （30分）、基本技能、基本知識（三基）訓練，培養(yǎng)嚴格要求嚴密組織、嚴謹態(tài)度（三嚴）作風?！叭迸嘤柋仨毴珕T參與,“三基”考核必須人人達標。15①查閱管理制度、年度計劃及各年度全院考核成績表和原始技能考核評分表。查閱醫(yī)務人員“三基”培訓計劃，制定實施方案并組織落實情況，有各科室組織醫(yī)務人員學習計劃，講課內容考核情況。無管理制度扣2分；無年度培訓及考核計劃扣2分；無原始考核資料扣2分；有制度及培訓考核計劃無落實扣5分。　　?、诓殚営嘘P資料及登記本。醫(yī)院全年組織醫(yī)務人員三基理論和技術考試至少1次。 　　　“三嚴”的作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作中，醫(yī)護人員人人掌握心肺復蘇等急救技術。15①查醫(yī)院對急救技術的培訓和考核記錄。 ②評審時現(xiàn)場隨機抽30名醫(yī)務人員進行三基理論考試，參考人員成績必須80分以上；隨即抽5醫(yī)務人員進行現(xiàn)場急救技術考核，考核成績必須90分以上。（抽考人員為45歲以下臨床一線醫(yī)務人員）①無急救技術培訓和考核記錄扣5分；②評審時理論考核一人不達標扣1分；技能考核一人不達標扣2分?！　　。ㄈ? 病 歷 質 量 （30分）病歷質量按照《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求進行質控。30全院隨機抽查30份病歷（含內、外、婦、兒）：包括評審前三年出院病歷10份，評審前一年病歷20份，其中運行病歷5份；死亡病歷5份，出院病歷20份，按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求進行評分。甲級病案率每低≤1%扣1分。發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣30分?！　　〖准壊v率≥90%　　　無丙級病歷　　　　　　　　項　目 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （55分）按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的相關規(guī)章制度，建立健全組織管理體系，全院布局、流程符合醫(yī)院感染控制的要求?！　　　　　、庞嗅t(yī)院感染管理委員會，成員要符合《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定，每半年召開一次會議；有醫(yī)院感染管理科和各科室有醫(yī)院感染管理小組（由科主任及相關人員組成），職責明確，制度健全；醫(yī)院感染管理科配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要（每250張床位配備1人）。3查醫(yī)院文件及會議記錄，了解醫(yī)院感染管理委員會工作情況，是否有醫(yī)院感染管理年度工作計劃與總結，工作會議及總結內容有分析、有問題及改進措施，能體現(xiàn)持續(xù)質量改進；抽查臨床、醫(yī)技各2個科室，了解感染管理小組工作落實情況。醫(yī)院未建立醫(yī)院感染科扣3分，資料不完備，缺一項扣1分；有1個科未建小組扣1分；人員與科室不符（主要人員變動未及時調整小組）。感染管理科人員配備不符合要求扣1分；?！　　、漆t(yī)院應有醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測和報告制度，醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制制度，消毒隔離制度，重點科室醫(yī)院感染管理制度，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度，醫(yī)院感染管理知識全員培訓教育制度，醫(yī)院感染管理考核、考評獎懲制度，消毒藥械購置、驗收及管理制度，職業(yè)暴露及員工職業(yè)安全防控制度，醫(yī)療廢物管理制度等。4查閱文字資料，現(xiàn)場考核有關人員（5人）對工作制度以及報告流程熟練情況，達到100%。抽查這些制度文件的發(fā)布及落實情況。；，扣完為止?！　　、轻t(yī)院布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制要求。醫(yī)院在擴建或改建前，須有醫(yī)院感染專職人員參與圖紙設計，工程驗收前應經(jīng)過醫(yī)院感染專職人員的認定。醫(yī)院重點部門手術室、ICU、產房、供應室等重點部門分區(qū)合理，配置的消毒、洗手等設施符合要求。門診科室設置、布局、流向合理。3查閱近三年新建或擴建、改建醫(yī)院設計圖紙及院感管理部門書面意見。實地查看已建成醫(yī)院的布局，門診、重點部門人流、物流。醫(yī)院和重點部門布局、流程不符合要求1個扣1分。無院感人員認定和書面意見的扣2分?！　　№棥∧? 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （55分）落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度?！　　　　　、裴t(yī)院開展全院性醫(yī)院感染基線監(jiān)測（不少于2年，新建醫(yī)院至少已開展基線性監(jiān)測）。1查閱醫(yī)院基線調查資料。未開展監(jiān)測的扣1分，基線資料少1年扣1分。　　?、朴嗅t(yī)院感染監(jiān)測年度計劃；每年至少開展一次現(xiàn)患率調查，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題開展目標性監(jiān)測；對選定目標（12項）的連續(xù)監(jiān)測時間不少于6個月；全院醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況應與有關部門溝通、反饋；根據(jù)目標性監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，采取干預措施，體現(xiàn)持續(xù)改進的工作思路。2查閱文件、計劃、有關資料、記錄，包括MDRO如MRSA、VRE、產ESBL細菌等的監(jiān)測資料。了解細菌室是否建立上述耐藥菌的檢測技術及警示報告，是否定期發(fā)布本院細菌藥敏報告。；未開展現(xiàn)患率調查、目標性監(jiān)測的，；；未與有關部門溝通、反饋或改進扣1分。未建立耐藥菌檢測技術及警示報告扣1分；?？弁隇橹??！　　、轻t(yī)院感染暴發(fā)處置制度完善、落實。3查閱醫(yī)院感染暴發(fā)的報告制度和控制程序、發(fā)生暴發(fā)的調查和總結或日常醫(yī)院感染監(jiān)測資料；現(xiàn)場抽查３名醫(yī)務人員（醫(yī)生、護士、微生物檢驗人員各１人），對醫(yī)院感染暴發(fā)的認知程度。未按要求報告醫(yī)院感染暴發(fā)事件或無控制感染暴發(fā)程序扣1分；醫(yī)務人員對醫(yī)院感染暴發(fā)處置等知識不熟悉。無暴發(fā)的調查和書面總結的扣1分?！　　、认緶缇ЧO(jiān)測符合規(guī)范，包括使用中的消毒劑、滅菌劑監(jiān)測，高壓蒸汽滅菌和環(huán)氧乙烷、低溫等離子體滅菌鍋監(jiān)測，內鏡消毒滅菌監(jiān)測，血液凈化系統(tǒng)消毒滅菌監(jiān)測。2抽查2個病區(qū)；實地查看供應室、口腔科、手術室、內鏡室等重點部門消毒滅菌檢測情況和監(jiān)測記錄、報告單。現(xiàn)場核查使用中的消毒劑、滅菌劑及壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷氣體滅菌、過氧化氫等離子體滅菌、內鏡等消毒滅菌操作和效果監(jiān)測資料；核查透析用水、透析液監(jiān)測和按規(guī)定開展的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測資料；并有持續(xù)質量改進措施。，未開展1項監(jiān)測扣1分；監(jiān)測記錄少1次扣1分；監(jiān)測資料造假扣2分；監(jiān)測結果有問題，未提出改進措施及事后監(jiān)督的扣1分。　　　⑸每月按《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定開展一次重點部門、科室如：（手術室、重癥醫(yī)學科（ICU）病房（室）、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病科等）進行目標或環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測（空氣、物表、醫(yī)護人員手）。3查監(jiān)測資料。監(jiān)測資料造假扣3分?！　　№棥∧? 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （55分）醫(yī)院感染控制重點部門的管理符合要求，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。12①查閱特殊區(qū)域管理制度及現(xiàn)場查看重點部門管理情況；②內鏡室的布局、設備設施、清洗消毒滅菌，應符合衛(wèi)生部《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》(2004年版)要求；③口腔科器械清洗、消毒工作區(qū)域與診療區(qū)域分開，口腔診療器械包括手機的清洗消毒設備、流程、方法、監(jiān)測應符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》要求；④消毒供應室分區(qū)明確、流程合理，清洗、消毒、包裝與滅菌等設施與設備符合要求，器械的清洗、包裝與滅菌方法符合規(guī)定，應開展的各種監(jiān)測規(guī)范、項目齊全、記錄完善，有持續(xù)質量改進措施；⑤手術室、產房、ICU、導管室、血液透析室、新生兒病房布局合理；⑥查看重點部門醫(yī)院感染預防和控制措施的實施情況。①要點1任1特殊區(qū)域無管理制度扣1分，管理達不到要求一部門扣12分。②要點2任一項達不到規(guī)范要求扣12分。③要點3達不到規(guī)范要求扣2分。④要點4任一項達不到要求扣2分。⑤要點5任1部門達不到扣1分。⑥要點6任一部門感染預防措施不到位扣1分?！　　〖訌妼︶t(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等；加強對抗菌藥物的合理應用管理。12現(xiàn)場查看ICU病人：①人工氣道患者盡可能采取床頭抬高3045度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；②吸痰時嚴格無菌操作；③重復使用的呼吸機管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒、呼吸機管道，每周更換12次，如有明顯分泌物污染則及時更換；④對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護理；現(xiàn)場查看病人置管情況，詢問醫(yī)生及護士，了解其知識掌握情況；⑤醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌操作，嚴禁在感染處穿刺，內瘺穿刺時嚴格消毒做到一人一治療盤、一治療巾；⑥透析