【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 材登記制度，保證器材來源可追溯；環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。2查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)考查有一項(xiàng)不符合要求扣1分夏淦林368 藥學(xué)部門（1）認(rèn)真執(zhí)行《藥品管理法》及實(shí)施細(xì)則、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、省衛(wèi)生廳《醫(yī)院藥學(xué)部門建設(shè)管理規(guī)范》等法律、法規(guī)、規(guī)范。（2）藥事管理委員會(huì)結(jié)構(gòu)合理，職責(zé)明確；藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人資質(zhì)符合規(guī)定要求；（3）建立臨床藥師制，臨床藥師參與查房、會(huì)診和病例討論，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案，對(duì)藥物治療提出建議；（4）嚴(yán)格執(zhí)行處方審核制度，建立并實(shí)施處方質(zhì)量評(píng)估制度；（5）建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，預(yù)防和糾正不合理應(yīng)用抗菌藥物；（6）開展治療藥物濫用監(jiān)測(cè)；建立并落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度；（7）建立、健全藥品保管制度；毒、麻、精、放藥品管理規(guī)范。4查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)考查藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人資質(zhì)不符合要求、未建立臨床藥師制各扣2分，其它有一項(xiàng)做不符合要求扣1分郭隨章37 評(píng)價(jià)指標(biāo)25分371 主要質(zhì)量、效率指針達(dá)到省衛(wèi)生廳規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)（附件一）。25核查統(tǒng)計(jì)資料有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣3分醫(yī)務(wù)科16分41 采取有效措施，加強(qiáng)醫(yī)療安全監(jiān)督管理16分411 定期集中進(jìn)行全員醫(yī)療安全教育（≧2次/年），樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。4查閱培訓(xùn)臺(tái)帳、記錄，隨機(jī)抽考5名醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)內(nèi)容缺一次扣2分，醫(yī)務(wù)科412 制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0。2查閱預(yù)案、上一年度省市級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定結(jié)論等資料不符合要求不得分醫(yī)務(wù)科標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 細(xì) 則項(xiàng) 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任人自評(píng)分16分413 建立醫(yī)療不良事件報(bào)告制度，重大醫(yī)療不良事件和醫(yī)療事故能按規(guī)定向上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門報(bào)告；對(duì)醫(yī)療不良事件能及時(shí)分析不安全因素，提出有效改進(jìn)措施。2查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)考查不符合要求不得分醫(yī)務(wù)科414 落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)和已廢除或者禁止使用的技術(shù)。2查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)考查不符合要求不得分醫(yī)務(wù)科415 有“醫(yī)患”溝通管理的專門部門，有切實(shí)可行的“醫(yī)患”溝通規(guī)范；職能部門能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。2查閱資料，考查醫(yī)院對(duì)醫(yī)療投訴渠道與處理的程序、制度與主管部門的運(yùn)行情況不符合要求不得分，醫(yī)務(wù)科416 進(jìn)行藥品臨床試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、輸血、使用血液制品、特殊檢查、特殊治療前，應(yīng)當(dāng)與患者溝通并獲得患者的書面知情同意。4查閱病歷不符合要求不得分科主任417 有明確的患者安全目標(biāo)并組織實(shí)施。2查閱安全目標(biāo)、實(shí)施措施，現(xiàn)場(chǎng)考查不符合要求不得分醫(yī)務(wù)科※ 核心制度：如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度等。三、醫(yī)療技術(shù)（140分）（醫(yī)務(wù)牽頭）標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 細(xì) 則項(xiàng) 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任人自評(píng)分117分11 各臨床科室能獨(dú)立并常規(guī)開展與三級(jí)腫瘤醫(yī)院功能和任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)項(xiàng)目，達(dá)到三級(jí)腫瘤醫(yī)院的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和水平（三級(jí)腫瘤醫(yī)院臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)見附件二 ）65分 111 腫瘤內(nèi)科：一般?？苹蛑攸c(diǎn)?？瞥Ｒ?guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。6一般專科目錄、重點(diǎn)?？颇夸洝，F(xiàn)場(chǎng)查看。，每科開展的每個(gè)項(xiàng)目抽查評(píng)審周期內(nèi)病歷10份以上。，經(jīng)地市以上衛(wèi)生行政部門同意不設(shè)置的科室可暫不考核?！翱蛇x”項(xiàng)目代替。一般?？票貍漤?xiàng)目有一項(xiàng)未開展扣1分；重點(diǎn)?？祈?xiàng)目有一項(xiàng)未開展扣2分；一個(gè)科獨(dú)立完成例數(shù)不達(dá)譚清和112 腫瘤外科：設(shè)立普外科、胸外科、頭頸外科、神經(jīng)外科等二級(jí)學(xué)科（專業(yè)）。一般?？苹蛑攸c(diǎn)專科獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。蔣松琪113婦瘤科：一般專科或重點(diǎn)專科常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。陳曾燕114 放射治療科：一般?？苹蛑攸c(diǎn)?？瞥Ｒ?guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。萬志龍115 核醫(yī)學(xué)科：一般?？苹蛑攸c(diǎn)專科常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。朱自力116介入診療科：一般?？苹蛑攸c(diǎn)?？瞥Ｒ?guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。夏淦林117 麻醉科:能獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。曹漢忠118中醫(yī)結(jié)合科：一般專科或重點(diǎn)?？篇?dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。許春明118 急診醫(yī)學(xué)科（室）:能獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。門診部標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 細(xì) 則項(xiàng) 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任人自評(píng)分117分12醫(yī)技科室工作流程及管理符合相應(yīng)建設(shè)管理規(guī)范要求，能獨(dú)立并常規(guī)開展與三級(jí)腫瘤醫(yī)院功能和任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)項(xiàng)目，達(dá)到三級(jí)腫瘤醫(yī)院的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和水平（三級(jí)腫瘤醫(yī)院醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)見附件三）25分121 醫(yī)學(xué)影像科:能獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。25查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)考查夏淦林122 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科：能獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看工作流程，查閱20份病歷、40份門診報(bào)告單張金業(yè)123 藥劑科：能獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)考查郭隨章124 病理科：能獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。查相應(yīng)設(shè)備、試劑、切片、相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考查何 松125 營(yíng)養(yǎng)科：能獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。并配備有本科以上學(xué)歷營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師2名以上，開設(shè)營(yíng)養(yǎng)門診、營(yíng)養(yǎng)咨詢、營(yíng)養(yǎng)治療。查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)考查顧 軍13 建有一批技術(shù)水平較高、在區(qū)域范圍內(nèi)享有一定知名度的省級(jí)臨床重點(diǎn)?？疲ㄖ副緲?biāo)準(zhǔn)中腫瘤及其相關(guān)專業(yè)）24分131 全院有3個(gè)以上省級(jí)臨床重點(diǎn)?？?；年開展本專科甲類手術(shù)占本?？颇晔中g(shù)總例數(shù)30%以上。 5查閱批文、手術(shù)登記本和病歷，現(xiàn)場(chǎng)考查 科教科標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 細(xì) 則項(xiàng) 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任人自評(píng)分117分分132 各重點(diǎn)?？颇塥?dú)立并常規(guī)開展“附件二”重點(diǎn)?？扑屑夹g(shù)項(xiàng)目。開展的高新技術(shù)項(xiàng)目相當(dāng)于“附件二”項(xiàng)目水平的，可以替代。（外院專家協(xié)助的不包括在內(nèi)，每個(gè)項(xiàng)目每年平均開展例數(shù)≥5）5查省級(jí)臨床重點(diǎn)?？瓶平炭?33 各重點(diǎn)專科能開展與省級(jí)臨床重點(diǎn)?？扑较鄳?yīng)的實(shí)驗(yàn)室研究，在研省級(jí)以上項(xiàng)目≥1項(xiàng)。5查項(xiàng)目合同書及資金到帳憑證等（無經(jīng)費(fèi)的指導(dǎo)性課題不予統(tǒng)計(jì)）有一個(gè)重點(diǎn)專科不符合要求扣1分科教科134 各重點(diǎn)?？圃u(píng)審周期內(nèi)獲市廳科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)或以上獎(jiǎng)項(xiàng)至少1項(xiàng)。4查獲獎(jiǎng)證書原件有一個(gè)重點(diǎn)?？撇环弦罂?分科教科135 各重點(diǎn)?？泼磕暝谥腥A系列期刊發(fā)表論文≥1。5查閱雜志原件科教科14 開設(shè)與醫(yī)院服務(wù)功能任務(wù)相適應(yīng)的特色門診 3141 設(shè)有心理、營(yíng)養(yǎng)、遺傳咨詢等?？崎T診。3查閱門診日志、門診排班表等資料及相關(guān)科室門診病歷10份一個(gè)專科門診未開展或無門診紀(jì)錄或記錄不規(guī)范各扣1分門診部（指本標(biāo)準(zhǔn)中腫瘤及其相關(guān)專業(yè)）14分21能開發(fā)/開展填補(bǔ)省內(nèi)空白的成熟、適用、先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)4分211 評(píng)審周期內(nèi)開發(fā)/開展有省內(nèi)先進(jìn)項(xiàng)目3項(xiàng)或國(guó)內(nèi)先進(jìn)項(xiàng)目1項(xiàng)或?qū)＠C書1項(xiàng)。（省內(nèi)先進(jìn)技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)是市醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)一等獎(jiǎng)以上，國(guó)內(nèi)先進(jìn)技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)是省醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)一等獎(jiǎng)以上）。4查閱獲獎(jiǎng)證書原件缺一項(xiàng)扣2分科教科57標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 細(xì) 則項(xiàng) 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任人自評(píng)分（指本標(biāo)準(zhǔn)中腫瘤及其相關(guān)專業(yè)）14分22能承擔(dān)省級(jí)以上科研課題4分221 評(píng)審周期內(nèi)承擔(dān)省級(jí)以上科研課題≥3項(xiàng)并能按計(jì)劃執(zhí)行。（無經(jīng)費(fèi)的指導(dǎo)性課題不予統(tǒng)計(jì)）。4查閱科研合同和經(jīng)費(fèi)到帳憑證，現(xiàn)場(chǎng)考查無，不得分。未按計(jì)劃執(zhí)行扣2分科教科23統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)在期刊上發(fā)表一定數(shù)量的論文6分231 統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)在中國(guó)科技統(tǒng)計(jì)源期刊上發(fā)表的論文數(shù)≥該院中級(jí)（含中級(jí)）以上醫(yī)技人員總數(shù)的20%（不含護(hù)理人員）2查閱雜志原件科教科232評(píng)審周期內(nèi)被SCI※收錄的論文≥4篇2查閱雜志原件科教科9分31醫(yī)療技術(shù)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)；健全落實(shí)技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定9分311落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)和已廢除或者禁止使用的技術(shù)。2查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)考查不符合要求不得分科主任312 人員、技術(shù)、設(shè)備及設(shè)施與開展的技術(shù)項(xiàng)目相適應(yīng)。2抽查1個(gè)臨床重點(diǎn)專科、2個(gè)非重點(diǎn)專科、1個(gè)醫(yī)技科室， 有一項(xiàng)不符合要求扣1分科主任313 建立健全并落實(shí)醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度2查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)考查不符合要求不得分醫(yī)務(wù)科314 不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。1現(xiàn)場(chǎng)考查不符合要求不得分科主任315 開展探索性醫(yī)療技術(shù)※※和新開展的難度大、要求高的技術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)有可行性論證、通過院倫理委員會(huì)審查，并經(jīng)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論通過、院長(zhǎng)批準(zhǔn)。2查閱有關(guān)資料有一項(xiàng)不符合要求扣1分科主任※SCI (Science Citation Index,科學(xué)引文索引)※※探索性醫(yī)療技術(shù)指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國(guó)內(nèi)、省內(nèi)尚未使用的新技術(shù)?！t(yī)療技術(shù)管理按醫(yī)院實(shí)際科室設(shè)置檢查；并另抽查本標(biāo)準(zhǔn)以外設(shè)置的科室評(píng)審周期內(nèi)各科、各項(xiàng)目病歷5份以上，考核質(zhì)量，計(jì)入病歷質(zhì)量分。四、醫(yī)療服務(wù)（140分）標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 細(xì) 則項(xiàng) 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)48分11服務(wù)設(shè)施滿足患者基本要求。營(yíng)造溫馨、舒適、私密性良好的就醫(yī)氛圍14（門診牽頭總務(wù)、信息等）111 配有觸摸式計(jì)算機(jī)查詢系統(tǒng)及電子顯示屏，性能良好。提供查詢的信息內(nèi)容，符合患者需求。2現(xiàn)場(chǎng)考查無查詢系統(tǒng)及顯示屏不得分；公布信息數(shù)量不能滿足患者需要扣1分；提供的查詢信息未及時(shí)更新扣1分112 各服務(wù)窗口提供坐候服務(wù)，等候區(qū)配備足夠的座椅；門診各候診區(qū)配備電子健康教育設(shè)施或圖文宣傳，開展健康宣教服務(wù)。2現(xiàn)場(chǎng)考查有一處不符合要求扣1分113 輸液室、門診化療中心有冷暖空調(diào)設(shè)施，一人一床（或躺椅），并有護(hù)士值守。2現(xiàn)場(chǎng)考查；未做到一人一床（或躺椅）扣1分。114 診查室、治療室、注射室等私密性良好；門、急診診查床旁和注射室注射椅旁有遮擋設(shè)施；男、女注射室分設(shè)。2現(xiàn)場(chǎng)考查115 醫(yī)療服務(wù)區(qū)配有飲水、電話、自動(dòng)購(gòu)物設(shè)施；設(shè)有殘疾人無障礙的服務(wù)設(shè)施；廁所設(shè)施良好，清潔衛(wèi)生，無異味。2現(xiàn)場(chǎng)考查有一項(xiàng)不符合要求扣1分116 每個(gè)病室有座廁或蹲廁衛(wèi)生間，設(shè)施良好，清潔衛(wèi)生，有完好的洗浴設(shè)施及呼叫系統(tǒng)，有防止安全意外設(shè)施。2現(xiàn)場(chǎng)考查不符合要求不得分117 設(shè)有銀行服務(wù)點(diǎn)或ATM機(jī)，收費(fèi)窗口能提供銀聯(lián)卡POS服務(wù)。（財(cái)務(wù)）1現(xiàn)場(chǎng)考查不符合要求不得分標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 細(xì) 則項(xiàng) 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)48分118 院內(nèi)設(shè)有購(gòu)買日常用品的商店，方便、滿足患者需要。1現(xiàn)場(chǎng)考查不符合要求不得分12 優(yōu)化服務(wù)流程和服務(wù)環(huán)節(jié)，并持續(xù)改進(jìn)26（門診牽頭醫(yī)務(wù)）121 醫(yī)療服務(wù)全流程中各相關(guān)環(huán)節(jié)的服務(wù)接口銜接緊密。保持連續(xù)性服務(wù)流程的順暢、便捷、合理。4隨機(jī)檢查入院與出院、急診與病房、醫(yī)療與護(hù)理、臨床與醫(yī)技、會(huì)診與治療、轉(zhuǎn)院與轉(zhuǎn)科等各環(huán)節(jié)接口相關(guān)管理制度的執(zhí)行情況有一個(gè)環(huán)節(jié)服務(wù)接口銜接不緊，工作不協(xié)調(diào)、相互扯皮、推諉、脫節(jié)扣1分122 門診推行“一站式服務(wù)”，開展導(dǎo)醫(yī)、咨詢、便民等項(xiàng)服務(wù)，并持續(xù)改進(jìn)。開設(shè)方便門診，為病人診治提供便利。2查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)考查有一項(xiàng)不符合要求扣1分123 ,實(shí)行各種形式的預(yù)約掛號(hào)和分散掛號(hào)，劃價(jià)、收費(fèi)一次性服務(wù)，各服務(wù)窗口的等候時(shí)間≤10分鐘。2現(xiàn)場(chǎng)考查有一項(xiàng)不符合要求扣1分124 實(shí)行分科候診，普通門診各診室候診人數(shù)≤5人；門、急診醫(yī)務(wù)人員安排合理，實(shí)行彈性工作制，診治時(shí)間充分，診室秩序良好。2現(xiàn)場(chǎng)考查有一項(xiàng)不符合要求扣1分125 醫(yī)技科室簡(jiǎn)化流程，提高工作效率，公開承諾服務(wù)事項(xiàng)，并有持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)措施；實(shí)行集中式受理檢查申請(qǐng)，門診集中采血檢驗(yàn)和發(fā)放檢查報(bào)告單。5查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)考查有一項(xiàng)做不到扣1分標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 細(xì) 則項(xiàng) 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)48分126 各種檢查報(bào)告單按規(guī)定及時(shí)發(fā)放。門診大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自受理檢查申請(qǐng)到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)；檢驗(yàn)、心電圖、超聲、影像等常規(guī)