【文章內(nèi)容簡介】 第三十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通住院床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照《山西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，入住重癥監(jiān)護(hù)室費(fèi)用個(gè)人自付10%。 第三十六條參保居民在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬統(tǒng)籌基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；屬個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。 第三十七條城鎮(zhèn)居民以出院日期結(jié)算為準(zhǔn)（精神病患者可按月結(jié)算），出院跨醫(yī)療保險(xiǎn)年度的，醫(yī)療費(fèi)用列入出院時(shí)醫(yī)保年度結(jié)算。 第三十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算日期統(tǒng)一為每月25日，月末必須將當(dāng)月全部住院患者結(jié)算數(shù)據(jù)核對并傳回醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，次月5日前攜相關(guān)報(bào)表到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核后在15個(gè)工作日內(nèi)將應(yīng)付基金撥付到位。 第三十九條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在校學(xué)生發(fā)生的意外傷害事故，治療終結(jié)后，急診門診費(fèi)超過200元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付60%，支付限額為每年5000元，與最高支付限額合并計(jì)算。 第四十條參保居民異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急（搶）救等發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，出院后縣內(nèi)15日內(nèi)、縣外30日內(nèi)與縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本實(shí)施細(xì)則規(guī)定結(jié)算。結(jié)算時(shí)須提供以下資料的原件和復(fù)印件： （一）財(cái)政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)； （二）費(fèi)用清單； （三）復(fù)式處方； （四）出院證； （五）住院病歷復(fù)印件； （六）晉中市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證。 第四十一條參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金不予支付： （一）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的（急診除外）； （二）中斷繳費(fèi)期間治療的； （三）未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的； （四）不符合山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)的； （五）患者住院未按規(guī)定期限結(jié)算的； （六）私自涂改處方或自行開方索取的； （七）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的； （八）因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒、性傳播疾病以及交通事故、醫(yī)療事故等進(jìn)行治療的； （九）因重大疫情、災(zāi)情等不可抗力因素進(jìn)行治療的； （十）按照國家和省規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人支付的。 第四十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、年度最高支付限額、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例隨醫(yī)療費(fèi)消費(fèi)水平的變化適時(shí)調(diào)整。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用可以通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決。 第六章基金管理及監(jiān)督 第四十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理。按財(cái)政有關(guān)規(guī)定在國有商業(yè)銀行開設(shè)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶、收入戶、支出戶。所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金必須全部納入財(cái)政專戶，?？顚Ｓ?，不得擠占、挪用，不得提取管理費(fèi)，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算，確?；鸨鞠⑷坑糜跐M足城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求。財(cái)政補(bǔ)助資金由財(cái)政部門撥入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶；個(gè)人繳費(fèi)部分由縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征繳，并及時(shí)轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。 第四十四條各級財(cái)政和勞動(dòng)保障部門要建立健全資金預(yù)決算制度、內(nèi)部財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度、審計(jì)和稽核制度，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算，按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》的規(guī)定執(zhí)行。 第四十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，單獨(dú)核算、單獨(dú)運(yùn)行”的原則管理使用，并按《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）的有關(guān)規(guī)定計(jì)息。 第四十六條縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)編制基金年度決算，報(bào)同級勞動(dòng)保障、財(cái)政部門審核，審核后報(bào)同級人民政府。 第四十七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要接受勞動(dòng)保障、財(cái)政和審計(jì)部門的檢查和監(jiān)督，保證基金的安全完整。 第四十八條要建立健全舉報(bào)投訴、日常監(jiān)督、公開公示和檢查督導(dǎo)等制度。將舉報(bào)投訴電話印制在《晉中市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》上，并向社會(huì)公布。對舉報(bào)投訴，做好詳細(xì)記錄，由專人負(fù)責(zé)調(diào)查處理。聘請有關(guān)監(jiān)督機(jī)構(gòu)的人員、離退休老干部、人大代表、政協(xié)委員、有威望的城鎮(zhèn)居民代表為社會(huì)監(jiān)督員，實(shí)施經(jīng)常性的監(jiān)督。 第七章罰則 第四十九條參保居民有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評、停止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等處罰。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 （一）提供虛假證明材料辦理參保登記的； （二）將本人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證轉(zhuǎn)借他人就診的； （三）私自涂改或偽造醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告單等，騙取城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的； （四）不嚴(yán)格遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦事程序，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷而無理取鬧的； （五）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為。 第五十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格或有關(guān)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保處方權(quán)等處罰。 （一）對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作配合不力，管理措施不到位，違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生，影響居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常進(jìn)行的； （二）不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策的； （三）接診醫(yī)生為冒名就醫(yī)者提供方便的； （四）利用工作之便，搭車開藥，開人