帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥doc(編輯修改稿)
2025-08-14 02:58 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 除螺桿菌定植(大約存在于人群的一半中)可能是PD患者中增加左旋多巴吸收從而減少M(fèi)F的有用方法[35,36]。但是該結(jié)果尚需要得到更大型的臨床試驗(yàn)的確證，之后才能在PD患者中推薦幽門螺桿菌常規(guī)檢測(cè)和抗生素根治。在早期研究中，伊曲茶堿(一種腺苷A2A受體拮抗劑)輔助治療似乎有一定的前景[37,38]，但是一項(xiàng)更大型的試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其對(duì)減少“關(guān)”期時(shí)間的益處很輕微[39]。已經(jīng)停止了對(duì)此藥的進(jìn)一步開(kāi)發(fā)。治療“關(guān)”期的指南推薦—2006年AAN發(fā)布的循證實(shí)踐參數(shù)，對(duì)伴MF的PD患者的“關(guān)”期治療做出了如下推薦[9]：●恩他卡朋(參見(jiàn)上文‘COMT抑制劑’)和雷沙吉蘭(參見(jiàn)上文‘MAO B抑制劑’)被確定有效，應(yīng)該用于減少“關(guān)”期時(shí)間●普拉克索、羅匹尼羅(參見(jiàn)上文‘多巴胺激動(dòng)劑’)和托卡朋(參見(jiàn)上文‘COMT抑制劑’)很可能有效，應(yīng)被考慮用于減少“關(guān)”期時(shí)間。其中規(guī)定托卡朋的不良反應(yīng)(肝毒性)使得在使用托卡朋時(shí)要謹(jǐn)慎并進(jìn)行監(jiān)測(cè)●阿撲嗎啡、卡麥角林(參見(jiàn)上文‘多巴胺激動(dòng)劑’)和司來(lái)吉蘭(參見(jiàn)上文‘MAO B抑制劑’)可能有效，可以被考慮用于減少“關(guān)”期時(shí)間●與速釋型卡比多巴左旋多巴相比，SR型卡比多巴左旋多巴(參見(jiàn)上文‘改變左旋多巴給藥’)不減少“關(guān)”期時(shí)間；與安慰劑相比，溴隱亭(參見(jiàn)上文‘多巴胺激動(dòng)劑’)不減少“關(guān)”期時(shí)間；這兩種藥物均不被考慮用于減少“關(guān)”期時(shí)間不可預(yù)測(cè)的“關(guān)”期—在一些患者中，從“開(kāi)”期到“關(guān)”期的轉(zhuǎn)換可能是突然且不可預(yù)測(cè)的。與服用一劑左旋多巴劑量周期末的療效減退現(xiàn)象不同，在有不可預(yù)測(cè)的“關(guān)”期的患者中，左旋多巴給藥時(shí)間和“關(guān)”期發(fā)作的出現(xiàn)之間有時(shí)沒(méi)有明顯的關(guān)系。這些不可預(yù)測(cè)的“關(guān)”期通常發(fā)生在有MF和嚴(yán)重異動(dòng)癥的晚期PD患者中(參見(jiàn)下文‘異動(dòng)癥’)。對(duì)這些患者的治療與對(duì)有療效減退的患者的治療類似，但是通常會(huì)更加困難。在患者來(lái)門診就診時(shí)，可以多拿些時(shí)間直接觀察患者這種重復(fù)循環(huán)的發(fā)作，從而有助于確定左旋多巴給藥和“關(guān)”期發(fā)作的關(guān)系。在某些情況下，這些“關(guān)”期發(fā)作出現(xiàn)在左旋多巴劑峰期，這種情況下的“關(guān)”期是由于多巴胺能刺激劑過(guò)度而非不足引起；對(duì)于這類患者的治療最好是減少左旋多巴劑量而非增加劑量。加用一種COMT抑制劑或多巴胺激動(dòng)劑可能有用；可能需要顯著減少左旋多巴的劑量并同時(shí)加用高劑量的多巴胺激動(dòng)劑。左旋多巴控釋制劑(如息寧控釋片)通常沒(méi)有幫助，并且偶爾加重病情。餐后出現(xiàn)的“關(guān)”期可能是由于中性氨基酸與藥物競(jìng)爭(zhēng)吸收，導(dǎo)致經(jīng)胃腸道吸收并進(jìn)入大腦的藥物減少[40]。在幾項(xiàng)小型研究中，蛋白質(zhì)重分配飲食方法，即將大多數(shù)蛋白質(zhì)安排在晚上攝入，在約2/3的患者可以改善癥狀[41,42]，不過(guò)這種飲食方法的長(zhǎng)期使用不太實(shí)際。步態(tài)凍結(jié)(freezing of gait, FOG)在晚期PD患者中可能作為一種短暫的“關(guān)”期現(xiàn)象出現(xiàn)，可以通過(guò)上述方法治療，但有時(shí)步態(tài)凍結(jié)也可能隨機(jī)無(wú)規(guī)律出現(xiàn)。眾所周知，這種隨機(jī)出現(xiàn)的凍結(jié)現(xiàn)象對(duì)目前現(xiàn)有的任何治療手段都沒(méi)有反應(yīng)，包括抗帕金森病藥物和深部腦刺激。在FOG發(fā)作期間，患者突然一下子在數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘“僵住”不能動(dòng)，這種情況通常發(fā)生在比較狹窄、受限制的空間(如門口或儲(chǔ)藏室)，或者當(dāng)上下電梯時(shí)。FOG發(fā)作可導(dǎo)致患者跌倒，通常是向前跌倒。目前有兩項(xiàng)關(guān)于哌甲酯對(duì)步態(tài)凍結(jié)和運(yùn)動(dòng)功能減退效用的小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但得到的數(shù)據(jù)不一致[43,44]。當(dāng)凍結(jié)時(shí)間延長(zhǎng)并伴隨出現(xiàn)其他帕金森病的體征時(shí)，治療方法與有其他形式的療效減退的患者治療方法類似。急性無(wú)動(dòng)癥—急性無(wú)動(dòng)癥是PD的突然惡化，其特征是患者運(yùn)動(dòng)不能的狀態(tài)持續(xù)數(shù)日并且對(duì)抗帕金森病藥物治療沒(méi)有反應(yīng)。這種現(xiàn)象與療效減退效應(yīng)不同(參見(jiàn)上文‘療效減退現(xiàn)象’)，并可能發(fā)生在先前未經(jīng)左旋多巴治療的患者中[45]。出現(xiàn)急性無(wú)動(dòng)癥提示應(yīng)尋查有無(wú)全身性感染或其他能夠引起帕金森綜合征突然惡化的并發(fā)醫(yī)學(xué)問(wèn)題。在一篇對(duì)出現(xiàn)急性無(wú)動(dòng)癥的26例患者的綜述中，有6例患者在流感樣綜合征后出現(xiàn)急性無(wú)動(dòng)癥；8例患者在髖關(guān)節(jié)手術(shù)或骨折后出現(xiàn)；3例患者在胃腸道紊亂后出現(xiàn)；其余患者在各種藥物處理后出現(xiàn)[45]。盡管經(jīng)過(guò)治療，仍有4例患者死亡。因此，急性無(wú)動(dòng)癥的發(fā)作可能后果很嚴(yán)重，通常需要緊急住院以識(shí)別和糾正潛在病因。“開(kāi)”反應(yīng)失敗—有MF的PD患者有時(shí)在服用一劑左旋多巴后出現(xiàn)“開(kāi)”期無(wú)法啟動(dòng)的現(xiàn)象。這被稱為“不開(kāi)”反應(yīng)[46]。在某些情況下，這是由胃動(dòng)力延遲造成的，從而導(dǎo)致治療窗窄的晚期患者血漿藥物濃度不足?！安婚_(kāi)”現(xiàn)象的一個(gè)常見(jiàn)原因是“不開(kāi)”之前出現(xiàn)過(guò)度延長(zhǎng)的或嚴(yán)重的“關(guān)”期。這種情況下可以通過(guò)避免“關(guān)”期而得到最好治療。(參見(jiàn)上文‘療效減退現(xiàn)象’).促動(dòng)力藥西沙必利增加胃腸動(dòng)力并且可能對(duì)這些患者有益，但是西沙必利與許多藥物有相互作用，以及被報(bào)道與致死性心律失常有關(guān)，這促使生產(chǎn)商嚴(yán)格限制了它在美國(guó)的可用性。促動(dòng)力藥甲氧氯普胺是一種多巴胺受體阻滯劑，應(yīng)避免使用。應(yīng)鼓勵(lì)患者空腹服用左旋多巴并避免服藥時(shí)攝入蛋白質(zhì)。多潘立酮是一種D2阻滯劑，選擇性地作用于上胃腸道的外周多巴胺受體；它不會(huì)穿過(guò)血腦屏障，因此沒(méi)有甲氧氯普胺那樣的神經(jīng)系統(tǒng)副作用。目前多潘立酮在美國(guó)不可用，但在加拿大和其他國(guó)家是可用的。雖然數(shù)據(jù)有限，但多潘立酮(起始劑量為一次20mg，一日4次)作為一種促胃動(dòng)力藥治療PD患者的胃排空延遲可能是有用的
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