【文章內容簡介】 筑風格、內部裝潢、診療環(huán)境形象識別等醫(yī)院環(huán)境形象建設中體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（4分）設計理念、設計風格是否將中醫(yī)藥的特色融入其中?，F(xiàn)場考查、相關資料不能體現(xiàn)中醫(yī)藥文化不得分；有不足扣1分。44．設立中醫(yī)藥文化建設專項經費，列入醫(yī)院年度經費預算，并確保中醫(yī)藥文化建設必需的場地、設備等資源。（4分），保證文化建設的實施。醫(yī)院經費預算、院長辦公會討論紀要無專項經費不得分；預算有缺陷扣1分。設備等資源?，F(xiàn)場考查、調查醫(yī)院員工發(fā)現(xiàn)滿足不了實際需要不得分；有不足扣1分。2（十）院務公開管理(10分)評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1．建立院務公開的領導體制和工作機制，落實院務公開的領導和組織實施工作。（5分）1．醫(yī)院制定院務公開的組織管理機構、制度并執(zhí)行。查院務公開組織管理機構、會議記錄、工作責任落實等資料；查閱醫(yī)院相關制度及原始記錄無院務公開制度、機構不建全不得分； 有制度未落實扣1分；；。22．設有院務公開領導小組、協(xié)調辦公室，負責院務公開具體工作。查閱資料、實地查看相關記錄未開展工作不得分；院務公開要做到內容、形式、時間、程序明確，資料不全扣1分；工作有缺陷扣1分。32．動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。（2分）醫(yī)院重大決策和改革方案決策程序。職代會制度是否完善，保障每年開一次。查閱資料、實地查看相關記錄醫(yī)院重大決策和改革方案未經職代會討論不得分；未開展職代會制度不得分；查看記錄，未體現(xiàn)持續(xù)改進扣1分。23．院務公開內容符合規(guī)定，公開形式便利、快捷、有效。（3分）1．醫(yī)院內部公開欄、院周會、院內局域網、文件、院刊、意見箱和投訴電話。職代會、職工座談會、院長接待日記錄院務公開的資料不全扣1分；院長接待日工作不完善扣1分。22．做好來信、來訪、來電的處理，及時落實，及時反饋，及時整改。聽取匯報、查看制度落實情況、查閱相關記錄制度不落實不得分；；。1二、醫(yī)療質量管理（380分）（一）醫(yī)療質量管理組織（10分）評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1．建立院、科兩級醫(yī)療質量管理責任制，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作。（3分）1．院、科兩級質量管理與改進組織體系。質量管理組織體系圖示；院長、副院長及職能部門領導質量管理與改進工作的會議紀要未建立質量管理組織體系不得分；查看會議記錄，院領導及職能部門負責人出席醫(yī)院各類質量管理會議在2/3以下；。12．院長履行質量管理與持續(xù)改進職責的情況。聽取院長對質量工作的意見、查看院辦公會會議記錄以及有關決定落實情況院長未對質量管理與改進工作進行專門研究并組織實施不得分；。13．各科室主任履行醫(yī)療質量管理職責的情況。科主任質量管理工作記錄科主任對本科室質量管理應有培訓、有督查。12．完善醫(yī)療質量管理職能部門，建立多部門協(xié)調機制，組織實施全面醫(yī)療質量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。（4分）1．醫(yī)務、護理等質量管理主要職能部門開展工作的情況。職能部門組成人員及其分工的文件；相關工作記錄有一個部門未定期開展工作不得分；檢查、考核、評價和監(jiān)督的資料不全扣1分；無總結分析，無定期通過多種形式反饋醫(yī)療質量管理中存在的問題扣1分。22．藥劑質量管理組織健全，能有效開展工作。工作記錄文件未定期開展工作不得分；檢查、考核、。13．質量管理與改進職能部門職責明確。職能部門的職責與督查質量情況的記錄職能部門責任不明確，不利于開展工作不得分。13．建立醫(yī)療質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理及醫(yī)學倫理、藥師管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理和護理質量管理等委員會（組），定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題。（3分）1．相關的質量管理與改進組織工作開展情況（人員組成合理；職責明確；定期召開工作會議；切實進行監(jiān)督，并對決策提供依據(jù)）。醫(yī)療質量、病案、藥事、醫(yī)院感染、輸血、醫(yī)學倫理、醫(yī)療廢棄物等管理委員會開展工作的文字記錄及持續(xù)改進的措施和臨床科室的落實情況無上述質量管理委員會組成文件不得分；；。2．制定醫(yī)療質量年度計劃并總結分析。近3年的醫(yī)療質量計劃和總結無計劃、總結不得分；計劃總結有缺陷扣1分；。（二）全程醫(yī)療質量管理（30分）評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1．制定醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施。（3分）1．質量管理與持續(xù)改進方案全面、系統(tǒng)，能監(jiān)督醫(yī)院各組成部分。質量管理與改進方案，本年度工作安排無方案、計劃不得分；方案涵蓋不全面扣1分。22．醫(yī)院質量管理制度及其落實情況。質量管理相關文件、醫(yī)院辦公會記錄及督查記錄無制度不得分；；。12．定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的意識和參與能力。（8分）1．對全員進行醫(yī)療質量和安全教育，樹立質量和安全意識，提高質量意識和參與能力情況。全員醫(yī)療質量與安全培訓計劃、制度和培訓實施記錄詢問5名職工對培訓內容與本人職責的知曉程度。2．嚴格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結合等有關醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。實施的中醫(yī)、中西醫(yī)結合等有關醫(yī)療技術操作規(guī)范、常規(guī)等資料詢問3名醫(yī)務人員了解對中醫(yī)、中西醫(yī)結合等有關醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)的知曉情況，1人不達標扣1分。33．對醫(yī)務人員進行“三基”培訓與達標考核情況。培訓制度、院內考核資料與記錄；現(xiàn)場考核無醫(yī)務人員“三基”培訓制度不得分；有制度未實施考核扣1分。3．認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、中醫(yī)病例討論制度、會診制度（包括外出會診）、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實行醫(yī)療質量責任追究制。（8分）1．醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度及執(zhí)行情況。抽查非手術病歷10份；手術病歷10份核心制度齊全、內容完善，每缺一項扣1分；發(fā)現(xiàn)一份病歷未執(zhí)行扣1分。62．醫(yī)療質量管理責任追究制度與執(zhí)行情況。相關制度與工作記錄無責任追究制度不得分；有制度未執(zhí)行扣1分；。2加強對中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應用水平的檢查、分析、評價，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療質量，促進中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮。（4分）中醫(yī)辨證論治、理法方藥應用情況。抽查病歷20份綜合評價，一份病歷有缺陷扣1分。4加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理，建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。（7分）1．加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)管理（如危重病人、圍手術期、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作管理等）。質量關鍵環(huán)節(jié)管理制度（或流程）、應急方案與工作記錄質量關鍵環(huán)節(jié)管理制度（或流程）與應急方案≥5個，并有具體的管理措施，每缺1個扣1分；。32．加強重點部門、重要崗位（如ICU、CCU、急診室、手術室、供應室等）及重點人員（轉科生、進修生等）的管理。重點部門和重要崗位的管理制度、應急方案與工作記錄無重點部門、崗位人員的管理措施不得分；未進行監(jiān)控扣1分；。23．有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。防范、控制醫(yī)療風險和安全隱患的措施和執(zhí)行情況的資料無相關措施不得分；發(fā)現(xiàn)一例醫(yī)療風險和隱患未采取措施不得分。14．醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。相關材料（醫(yī)療糾紛、投訴登記本）發(fā)現(xiàn)隱瞞和漏報不得分。1（三）醫(yī)療技術管理（20分）評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1．醫(yī)療技術服務與功能和任務相適應，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用保障安全、有效，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療技術的操作規(guī)程。（4分）1．開展的醫(yī)療技術（包括新技術、新業(yè)務）有法律法規(guī)依據(jù)。評審前三年中已開展新技術新業(yè)務的目錄及批準文件開展新技術、新業(yè)務缺少法律法規(guī)依據(jù)和完整的審批資料不得分。12．開展的醫(yī)療技術（包括新技術、新業(yè)務）在診療科目范圍內。核查醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證診療科目開展新技術、新業(yè)務不在診療科目范圍內不得分。13．專門的審查組織管理部門（醫(yī)學倫理委員會、質量安全管理委員會）履行職責與發(fā)揮作用情況。專門的審查管理部門，工作文件與會議記錄、審批檔案資料有專門的審查組織管理部門、有會議記錄及檔案資料。14．科室對新技術新業(yè)務有明確的操作規(guī)程和質量安全保障措施。本年度已開展的新技術新業(yè)務的目錄，診療操作規(guī)程與病歷資料無操作規(guī)程和質量安全保障措施不得分。12．醫(yī)療技術管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。（3分）建立健全并貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度、檔案管理制度。提供相關管理制度，包括審批程序與新技術檔案資料無新技術、新業(yè)務管理制度不得分；發(fā)現(xiàn)一項已應用的新技術未經過審批不得分；；未進行監(jiān)督、評價扣1分。33．建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施降低風險。（4分）1．建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。查閱相關資料無醫(yī)療技術損害處置預案不得分。12．建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。相關資料及實施記錄或案例無醫(yī)療技術風險預警機制不得分；。13．對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等進行評價的情況。全程追蹤管理制度，評價的記錄文件，案例說明沒有管理制度不得分；未進行有效安全、質量、療效、。14．及時發(fā)現(xiàn)和降低醫(yī)療技術風險的措施。相關制度及案例說明無措施不得分。14．科研項目的醫(yī)療技術符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。（4分）1．成立醫(yī)學倫理委員會對科研項目臨床觀察進行審批的制度和執(zhí)行情況。臨床科研實驗審批制度或文件醫(yī)學倫理委員沒有制度、未開展工作不得分；科研項目臨床觀察未經過審批不得分。22．在科研工作中的落實情況。抽查5份科研病歷資料沒有知情同意書不得分；有缺陷扣1分。25．繼承發(fā)揚中醫(yī)傳統(tǒng)診療技術，在保證安全、有效的前提下，積極探索臨床診療新技術。（3分）1．制定繼承與發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的方案或規(guī)劃。提供制定的方案、實施材料，近三年來開展的中醫(yī)藥新技術目錄及審批檔案資料沒有方案或規(guī)劃不得分。12．對繼承與發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法采取的鼓勵措施。沒有繼承與發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法鼓勵措施不得分。13．臨床中醫(yī)藥診療新技術審批程序及實施情況。沒有審批制度、審批材料不得分；發(fā)現(xiàn)1例已應用的新技術，未經過審批不得分。16．不應用未經批準或已經淘汰的技術。（2分）新開展的醫(yī)療技術檔案保存完好、內容齊全。評審前三年新開展的醫(yī)療技術檔案資料發(fā)現(xiàn)使用已淘汰的技術不得分；清單、技術檔案資料不全扣1分。2（四）重點?？瀑|量管理（30分）評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1．制定并實施?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色的具體措施。確定的重點病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢并保持相對穩(wěn)定，主要研究課題與重點病種相結合。（6分）1．專科建設發(fā)展規(guī)劃、工作計劃及實施情況。?？瓢l(fā)展規(guī)劃及實施情況的資料，案例說明或統(tǒng)計資料無規(guī)劃及工作計劃不得分；有規(guī)劃未實施扣1分；。12．門診及病房設置情況（有特色門診，床位數(shù)≥30張）?？剖屹Y料，中醫(yī)特色門診設置病種和技術項目清單開展中醫(yī)特色門診或中醫(yī)特色技術項目≥5個，病房床位數(shù)≥30張。23．制定并落實發(fā)揮中醫(yī)特色的管理措施?，F(xiàn)場檢查、查閱相關資料無措施不得分；。14．本科特色病種的中醫(yī)治療情況。近一年來前三位病種的統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料前三位病種為本科特色病種，中成藥處方/總處方≥60%，飲片處方/總處方≥30%。15．科研課題與主要病種結合情況。前3年相關資料每年至少1個主要病種的研究課題，不達標不得分。12．制定常見病及重點病種的中醫(yī)藥特色診療方案，并定期對實施情況進行分析、總結及評估，不斷優(yōu)化診療方案。（8分）1．本科常見病、特色病種診療規(guī)范與特色技術操作規(guī)程，并定期修訂。本科的診療規(guī)范與特色技術操作規(guī)程有本科的診療規(guī)范與特色技術操作規(guī)程≥5個，每缺少一個扣1分，未定期修訂扣1分。32．醫(yī)生、護士在臨床工作能熟練運用診療規(guī)范與特色技術的操作規(guī)程。現(xiàn)場考核、抽查病歷5份病歷中發(fā)現(xiàn)一例不符合診療規(guī)范不得分；現(xiàn)場考核3名醫(yī)生或護士操作，有一人不合格扣1分。33．臨床醫(yī)生能夠熟悉常用方劑不少于100首。科室常用方劑目錄，現(xiàn)場考核考核3名醫(yī)生對常用中藥方劑的掌握情況，1人不合格扣1分。23．提高重點病種的辨證論治水平，具有獨特的中醫(yī)藥診療方法和醫(yī)院中藥制劑，中醫(yī)治療率達到有關要求。（10分）1．特色病種辨證論治準確，診斷及鑒別診斷正確，理法方藥一致。調查科室前五位病種，抽查病歷10份，每個特色病種抽查病歷2份首次病程、病程記錄中無診斷和鑒別診斷內容不得分；發(fā)現(xiàn)一例理法方藥不一致不得分；每份辨證不準確