【文章內(nèi)容簡介】 筑風(fēng)格、內(nèi)部裝潢、診療環(huán)境形象識別等醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)中體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（4分）設(shè)計(jì)理念、設(shè)計(jì)風(fēng)格是否將中醫(yī)藥的特色融入其中?，F(xiàn)場考查、相關(guān)資料不能體現(xiàn)中醫(yī)藥文化不得分；有不足扣1分。44．設(shè)立中醫(yī)藥文化建設(shè)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，列入醫(yī)院年度經(jīng)費(fèi)預(yù)算，并確保中醫(yī)藥文化建設(shè)必需的場地、設(shè)備等資源。（4分），保證文化建設(shè)的實(shí)施。醫(yī)院經(jīng)費(fèi)預(yù)算、院長辦公會討論紀(jì)要無專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)不得分；預(yù)算有缺陷扣1分。設(shè)備等資源?，F(xiàn)場考查、調(diào)查醫(yī)院員工發(fā)現(xiàn)滿足不了實(shí)際需要不得分；有不足扣1分。2（十）院務(wù)公開管理(10分)評價(jià)指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評分細(xì)則分值得分1．建立院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，落實(shí)院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施工作。（5分）1．醫(yī)院制定院務(wù)公開的組織管理機(jī)構(gòu)、制度并執(zhí)行。查院務(wù)公開組織管理機(jī)構(gòu)、會議記錄、工作責(zé)任落實(shí)等資料；查閱醫(yī)院相關(guān)制度及原始記錄無院務(wù)公開制度、機(jī)構(gòu)不建全不得分； 有制度未落實(shí)扣1分；；。22．設(shè)有院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組、協(xié)調(diào)辦公室，負(fù)責(zé)院務(wù)公開具體工作。查閱資料、實(shí)地查看相關(guān)記錄未開展工作不得分；院務(wù)公開要做到內(nèi)容、形式、時(shí)間、程序明確，資料不全扣1分；工作有缺陷扣1分。32．動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。（2分）醫(yī)院重大決策和改革方案決策程序。職代會制度是否完善，保障每年開一次。查閱資料、實(shí)地查看相關(guān)記錄醫(yī)院重大決策和改革方案未經(jīng)職代會討論不得分；未開展職代會制度不得分；查看記錄，未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)扣1分。23．院務(wù)公開內(nèi)容符合規(guī)定，公開形式便利、快捷、有效。（3分）1．醫(yī)院內(nèi)部公開欄、院周會、院內(nèi)局域網(wǎng)、文件、院刊、意見箱和投訴電話。職代會、職工座談會、院長接待日記錄院務(wù)公開的資料不全扣1分；院長接待日工作不完善扣1分。22．做好來信、來訪、來電的處理，及時(shí)落實(shí)，及時(shí)反饋，及時(shí)整改。聽取匯報(bào)、查看制度落實(shí)情況、查閱相關(guān)記錄制度不落實(shí)不得分；；。1二、醫(yī)療質(zhì)量管理（380分）（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織（10分）評價(jià)指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評分細(xì)則分值得分1．建立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分）1．院、科兩級質(zhì)量管理與改進(jìn)組織體系。質(zhì)量管理組織體系圖示；院長、副院長及職能部門領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理與改進(jìn)工作的會議紀(jì)要未建立質(zhì)量管理組織體系不得分；查看會議記錄，院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門負(fù)責(zé)人出席醫(yī)院各類質(zhì)量管理會議在2/3以下；。12．院長履行質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)職責(zé)的情況。聽取院長對質(zhì)量工作的意見、查看院辦公會會議記錄以及有關(guān)決定落實(shí)情況院長未對質(zhì)量管理與改進(jìn)工作進(jìn)行專門研究并組織實(shí)施不得分；。13．各科室主任履行醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)的情況。科主任質(zhì)量管理工作記錄科主任對本科室質(zhì)量管理應(yīng)有培訓(xùn)、有督查。12．完善醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門，建立多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。（4分）1．醫(yī)務(wù)、護(hù)理等質(zhì)量管理主要職能部門開展工作的情況。職能部門組成人員及其分工的文件；相關(guān)工作記錄有一個(gè)部門未定期開展工作不得分；檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督的資料不全扣1分；無總結(jié)分析，無定期通過多種形式反饋醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題扣1分。22．藥劑質(zhì)量管理組織健全，能有效開展工作。工作記錄文件未定期開展工作不得分；檢查、考核、。13．質(zhì)量管理與改進(jìn)職能部門職責(zé)明確。職能部門的職責(zé)與督查質(zhì)量情況的記錄職能部門責(zé)任不明確，不利于開展工作不得分。13．建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)學(xué)倫理、藥師管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理和護(hù)理質(zhì)量管理等委員會（組），定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。（3分）1．相關(guān)的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織工作開展情況（人員組成合理；職責(zé)明確；定期召開工作會議；切實(shí)進(jìn)行監(jiān)督，并對決策提供依據(jù)）。醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、醫(yī)院感染、輸血、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)療廢棄物等管理委員會開展工作的文字記錄及持續(xù)改進(jìn)的措施和臨床科室的落實(shí)情況無上述質(zhì)量管理委員會組成文件不得分；；。2．制定醫(yī)療質(zhì)量年度計(jì)劃并總結(jié)分析。近3年的醫(yī)療質(zhì)量計(jì)劃和總結(jié)無計(jì)劃、總結(jié)不得分；計(jì)劃總結(jié)有缺陷扣1分；。（二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理（30分）評價(jià)指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評分細(xì)則分值得分1．制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。（3分）1．質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案全面、系統(tǒng)，能監(jiān)督醫(yī)院各組成部分。質(zhì)量管理與改進(jìn)方案，本年度工作安排無方案、計(jì)劃不得分；方案涵蓋不全面扣1分。22．醫(yī)院質(zhì)量管理制度及其落實(shí)情況。質(zhì)量管理相關(guān)文件、醫(yī)院辦公會記錄及督查記錄無制度不得分；；。12．定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力。（8分）1．對全員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，樹立質(zhì)量和安全意識，提高質(zhì)量意識和參與能力情況。全員醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃、制度和培訓(xùn)實(shí)施記錄詢問5名職工對培訓(xùn)內(nèi)容與本人職責(zé)的知曉程度。2．嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。實(shí)施的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)等資料詢問3名醫(yī)務(wù)人員了解對中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)的知曉情況，1人不達(dá)標(biāo)扣1分。33．對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)與達(dá)標(biāo)考核情況。培訓(xùn)制度、院內(nèi)考核資料與記錄；現(xiàn)場考核無醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)制度不得分；有制度未實(shí)施考核扣1分。3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、中醫(yī)病例討論制度、會診制度（包括外出會診）、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。（8分）1．醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度及執(zhí)行情況。抽查非手術(shù)病歷10份；手術(shù)病歷10份核心制度齊全、內(nèi)容完善，每缺一項(xiàng)扣1分；發(fā)現(xiàn)一份病歷未執(zhí)行扣1分。62．醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度與執(zhí)行情況。相關(guān)制度與工作記錄無責(zé)任追究制度不得分；有制度未執(zhí)行扣1分；。2加強(qiáng)對中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平的檢查、分析、評價(jià)，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮。（4分）中醫(yī)辨證論治、理法方藥應(yīng)用情況。抽查病歷20份綜合評價(jià)，一份病歷有缺陷扣1分。4加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)。（7分）1．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理（如危重病人、圍手術(shù)期、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作管理等）。質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度（或流程）、應(yīng)急方案與工作記錄質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度（或流程）與應(yīng)急方案≥5個(gè)，并有具體的管理措施，每缺1個(gè)扣1分；。32．加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重要崗位（如ICU、CCU、急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室等）及重點(diǎn)人員（轉(zhuǎn)科生、進(jìn)修生等）的管理。重點(diǎn)部門和重要崗位的管理制度、應(yīng)急方案與工作記錄無重點(diǎn)部門、崗位人員的管理措施不得分；未進(jìn)行監(jiān)控扣1分；。23．有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患的措施和執(zhí)行情況的資料無相關(guān)措施不得分；發(fā)現(xiàn)一例醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和隱患未采取措施不得分。14．醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)。相關(guān)材料（醫(yī)療糾紛、投訴登記本）發(fā)現(xiàn)隱瞞和漏報(bào)不得分。1（三）醫(yī)療技術(shù)管理（20分）評價(jià)指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評分細(xì)則分值得分1．醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的操作規(guī)程。（4分）1．開展的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)）有法律法規(guī)依據(jù)。評審前三年中已開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)的目錄及批準(zhǔn)文件開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)缺少法律法規(guī)依據(jù)和完整的審批資料不得分。12．開展的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)）在診療科目范圍內(nèi)。核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療科目開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)不在診療科目范圍內(nèi)不得分。13．專門的審查組織管理部門（醫(yī)學(xué)倫理委員會、質(zhì)量安全管理委員會）履行職責(zé)與發(fā)揮作用情況。專門的審查管理部門，工作文件與會議記錄、審批檔案資料有專門的審查組織管理部門、有會議記錄及檔案資料。14．科室對新技術(shù)新業(yè)務(wù)有明確的操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施。本年度已開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)的目錄，診療操作規(guī)程與病歷資料無操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施不得分。12．醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度。（3分）建立健全并貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價(jià)制度、檔案管理制度。提供相關(guān)管理制度，包括審批程序與新技術(shù)檔案資料無新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度不得分；發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)已應(yīng)用的新技術(shù)未經(jīng)過審批不得分；；未進(jìn)行監(jiān)督、評價(jià)扣1分。33．建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施降低風(fēng)險(xiǎn)。（4分）1．建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。查閱相關(guān)資料無醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案不得分。12．建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。相關(guān)資料及實(shí)施記錄或案例無醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制不得分；。13．對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等進(jìn)行評價(jià)的情況。全程追蹤管理制度，評價(jià)的記錄文件，案例說明沒有管理制度不得分；未進(jìn)行有效安全、質(zhì)量、療效、。14．及時(shí)發(fā)現(xiàn)和降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的措施。相關(guān)制度及案例說明無措施不得分。14．科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。（4分）1．成立醫(yī)學(xué)倫理委員會對科研項(xiàng)目臨床觀察進(jìn)行審批的制度和執(zhí)行情況。臨床科研實(shí)驗(yàn)審批制度或文件醫(yī)學(xué)倫理委員沒有制度、未開展工作不得分；科研項(xiàng)目臨床觀察未經(jīng)過審批不得分。22．在科研工作中的落實(shí)情況。抽查5份科研病歷資料沒有知情同意書不得分；有缺陷扣1分。25．繼承發(fā)揚(yáng)中醫(yī)傳統(tǒng)診療技術(shù)，在保證安全、有效的前提下，積極探索臨床診療新技術(shù)。（3分）1．制定繼承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的方案或規(guī)劃。提供制定的方案、實(shí)施材料，近三年來開展的中醫(yī)藥新技術(shù)目錄及審批檔案資料沒有方案或規(guī)劃不得分。12．對繼承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法采取的鼓勵措施。沒有繼承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法鼓勵措施不得分。13．臨床中醫(yī)藥診療新技術(shù)審批程序及實(shí)施情況。沒有審批制度、審批材料不得分；發(fā)現(xiàn)1例已應(yīng)用的新技術(shù)，未經(jīng)過審批不得分。16．不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)淘汰的技術(shù)。（2分）新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案保存完好、內(nèi)容齊全。評審前三年新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案資料發(fā)現(xiàn)使用已淘汰的技術(shù)不得分；清單、技術(shù)檔案資料不全扣1分。2（四）重點(diǎn)?？瀑|(zhì)量管理（30分）評價(jià)指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評分細(xì)則分值得分1．制定并實(shí)施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色的具體措施。確定的重點(diǎn)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢并保持相對穩(wěn)定，主要研究課題與重點(diǎn)病種相結(jié)合。（6分）1．?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃及實(shí)施情況。專科發(fā)展規(guī)劃及實(shí)施情況的資料，案例說明或統(tǒng)計(jì)資料無規(guī)劃及工作計(jì)劃不得分；有規(guī)劃未實(shí)施扣1分；。12．門診及病房設(shè)置情況（有特色門診，床位數(shù)≥30張）。科室資料，中醫(yī)特色門診設(shè)置病種和技術(shù)項(xiàng)目清單開展中醫(yī)特色門診或中醫(yī)特色技術(shù)項(xiàng)目≥5個(gè)，病房床位數(shù)≥30張。23．制定并落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)特色的管理措施?，F(xiàn)場檢查、查閱相關(guān)資料無措施不得分；。14．本科特色病種的中醫(yī)治療情況。近一年來前三位病種的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料前三位病種為本科特色病種，中成藥處方/總處方≥60%，飲片處方/總處方≥30%。15．科研課題與主要病種結(jié)合情況。前3年相關(guān)資料每年至少1個(gè)主要病種的研究課題，不達(dá)標(biāo)不得分。12．制定常見病及重點(diǎn)病種的中醫(yī)藥特色診療方案，并定期對實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，不斷優(yōu)化診療方案。（8分）1．本科常見病、特色病種診療規(guī)范與特色技術(shù)操作規(guī)程，并定期修訂。本科的診療規(guī)范與特色技術(shù)操作規(guī)程有本科的診療規(guī)范與特色技術(shù)操作規(guī)程≥5個(gè)，每缺少一個(gè)扣1分，未定期修訂扣1分。32．醫(yī)生、護(hù)士在臨床工作能熟練運(yùn)用診療規(guī)范與特色技術(shù)的操作規(guī)程?，F(xiàn)場考核、抽查病歷5份病歷中發(fā)現(xiàn)一例不符合診療規(guī)范不得分；現(xiàn)場考核3名醫(yī)生或護(hù)士操作，有一人不合格扣1分。33．臨床醫(yī)生能夠熟悉常用方劑不少于100首?？剖页Ｓ梅絼┠夸?，現(xiàn)場考核考核3名醫(yī)生對常用中藥方劑的掌握情況，1人不合格扣1分。23．提高重點(diǎn)病種的辨證論治水平，具有獨(dú)特的中醫(yī)藥診療方法和醫(yī)院中藥制劑，中醫(yī)治療率達(dá)到有關(guān)要求。（10分）1．特色病種辨證論治準(zhǔn)確，診斷及鑒別診斷正確，理法方藥一致。調(diào)查科室前五位病種，抽查病歷10份，每個(gè)特色病種抽查病歷2份首次病程、病程記錄中無診斷和鑒別診斷內(nèi)容不得分；發(fā)現(xiàn)一例理法方藥不一致不得分；每份辨證不準(zhǔn)確