呼吸內(nèi)科臨床路徑個doc(編輯修改稿)
2024-08-14 00:28 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 間出院前13天住院第714天（出院日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 評估治療效果□ 確定出院后治療方案□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 完成出院小結(jié)□ 向患者交待出院后注意事項□ 預(yù)約復(fù)診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□ 二～三級護(hù)理（根據(jù)病情）□ 吸氧（必要時）□ 抗菌藥物□ 祛痰劑□ 根據(jù)病情調(diào)整臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)、胸片（必要時）□ 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥□ 門診隨診主要護(hù)理工作□ 觀察患者一般情況□ 觀察療效、各種藥物作用和副作用□ 恢復(fù)期生活和心理護(hù)理□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□ 幫助患者辦理出院手續(xù)□ 出院指導(dǎo)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名慢性阻塞性肺疾病臨床路徑（2009年版）一、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD10：）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《COPD診治指南（2007年修訂版）》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）。，并需改變常規(guī)用藥者。、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性狀發(fā)生改變，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《COPD診治指南（2007年修訂版）》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）。 。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1021天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第13天。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、凝血功能、D二聚體（Ddimer）、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP），感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學(xué)檢查；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖、B超、肺功能（病情允許時）。：胸部CT、超聲心動圖、下肢靜脈超聲。（七）治療原則。：吸氧，休息等。：止咳、化痰、平喘等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 （九）變異及原因分析。，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長住院時間。，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。二、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD10：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1021天時間住院第13天住院期間主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 進(jìn)行病情初步評估，病情嚴(yán)重程度分級□ 上級醫(yī)師查房□ 明確診斷，決定診治方案□ 開化驗單□ 完成病歷書寫□ 上級醫(yī)師查房□ 評估輔助檢查的結(jié)果□ 病情評估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥□ 觀察藥物不良反應(yīng)□ 指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用□ 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ AECOPD護(hù)理常規(guī)□ 一～三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）□ 控制性氧療□ 心電、血氧飽和度監(jiān)測 (必要時)□ 吸痰（必要時）□ 抗菌藥物□ 祛痰劑、支氣管舒張劑□ 糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時）臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、血沉、D二聚體、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、感染性疾病篩查□ 痰病原學(xué)檢查、胸片、心電圖、B超、肺功能□ 胸部CT、超聲心動圖、下肢靜脈超聲（必要時）□ 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡□ 預(yù)防深靜脈血栓（必要時）長期醫(yī)囑：□ AECOPD護(hù)理常規(guī)□ 一～三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）□ 控制性氧療□ 心電、血氧飽和度監(jiān)測 (必要時)□ 吸痰（必要時）□ 抗菌藥物□ 祛痰劑、支氣管舒張劑□ 糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時）□ 根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時醫(yī)囑：□ 對癥治療□ 復(fù)查血常規(guī)、血氣分析（必要時）□ 異常指標(biāo)復(fù)查主要護(hù)理工作□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□ 入院護(hù)理評估，護(hù)理計劃□ 觀察患者情況□ 指導(dǎo)氧療、吸入治療□ 靜脈取血，用藥指導(dǎo)□ 進(jìn)行戒煙建議和健康宣教□ 協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查□ 觀察患者一般情況及病情變化□ 觀察療效及藥物反應(yīng)□ 指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法，指導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排痰方法□ 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間出院前13天住院第1021天（出院日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 評估治療效果□ 確定出院日期及出院后治療方案□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 完成出院小結(jié)□ 向患者交待出院后注意事項□ 預(yù)約復(fù)診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 基本同前□ 根據(jù)病情調(diào)整臨時醫(yī)囑：□ 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥□ 門診隨診主要護(hù)理工作□ 觀察患者一般情況□ 觀察療效、各種藥物作用和副作用□ 指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練（根據(jù)需要）□ 恢復(fù)期心理與生活護(hù)理□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□ 出院注意事項（戒煙、避免煙塵吸入、堅持康復(fù)鍛煉、注意保暖、加強營養(yǎng)）□ 幫助患者辦理出院手續(xù)□ 出院指導(dǎo)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名支氣管擴(kuò)張癥臨床路徑（2009年版）一、支氣管擴(kuò)張癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為支氣管擴(kuò)張癥（ICD10：J47）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）：反復(fù)咳嗽、咳膿痰、咯血。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），積極排出痰液。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為714天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：J47支氣管擴(kuò)張癥疾病編碼。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后第13天。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學(xué)檢查；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。：血氣分析、肺功能、胸部CT、超聲心動圖。 （七）治療方案與藥物選擇。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。首選覆蓋革蘭陰性桿菌的廣譜抗菌藥物，有銅綠假單孢菌感染史或危險因素者，需選擇可覆蓋銅綠假單孢菌的抗菌藥物，必要時可同時聯(lián)合用氨基糖苷類抗菌藥物治療。：體位引流、支氣管舒張劑、必要時可用支氣管鏡吸痰。：休息，并根據(jù)病情選用止血藥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。（九）變異及原因分析。，需復(fù)查病原學(xué)檢查并調(diào)整抗菌藥物，導(dǎo)致住院時間延長。，需要
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