【文章內(nèi)容簡介】 液咳出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。進(jìn)行吸引時(shí)避免用力過猛，應(yīng)適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管。若吸引過程中導(dǎo)管阻塞，應(yīng)立即抽出導(dǎo)管，此時(shí)可帶出導(dǎo)管頂端吸住的血凝塊。為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。窒息復(fù)蘇后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理和觀察，防止再窒息和發(fā)生并發(fā)癥。飲食 以流質(zhì)飲食為主，若大量咯血應(yīng)絕對(duì)禁食。飲用溫?zé)岚滋撬兄箍燃鞍矒峄颊咝那榈淖饔?，教育患者避免飲用刺激性飲料，如濃茶或咖啡等?心理護(hù)理避免刺激：保持病室安靜， 精神緊張、恐懼不安會(huì)加重出血，增加咯血窒息的危險(xiǎn)。因此護(hù)士應(yīng)細(xì)心觀察患者的情緒，及時(shí)對(duì)患者做好解釋和安慰，關(guān)心病人的各種需求，取得患者的信任，使患者保持安靜，能夠主動(dòng)配合治療。八、失血性休克的搶救一、失血的分級(jí)分級(jí)失血量（mL）失血量占血容量比例（%）心率（次/分）血壓呼吸頻率（次/分）尿量(ml/h）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I(lǐng)75015≤100正常142030輕度焦慮Ⅱ75015001530100下降20—302030中度焦慮Ⅲ1500200030—40120下降3040520萎靡Ⅳ2 00040140下降40無尿昏睡二、監(jiān)測 有效的監(jiān)測可以對(duì)低血容量休克病人的病情和治療反應(yīng)做出正確、及時(shí)的評(píng)估和判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療計(jì)劃，改善休克病人的預(yù)后。 一般臨床監(jiān)測 包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測指標(biāo)。然而，這些指標(biāo)在休克早期階段往往難以表現(xiàn)出明顯的變化。皮溫下降、皮膚蒼白、皮下靜脈塌陷的嚴(yán)重程度取決于休克的嚴(yán)重程度。心率加快通常是休克的早期診斷指標(biāo)之一。 血壓的變化需要嚴(yán)密地動(dòng)態(tài)監(jiān)測。休克初期由于代償性血管收縮，血壓可能保持或接近正常。目前一些研究認(rèn)為，維持平均動(dòng)脈壓(MAP)在6080mmHg比較恰當(dāng)。尿量是反映腎灌注較好的指標(biāo)，可以間接反映循環(huán)狀態(tài)。當(dāng)尿量0．5mL／(kg?h)時(shí)，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇。需注意臨床上病人出現(xiàn)休克而無少尿的情況，如高血糖和造影劑等有滲透活性的物質(zhì)造成的滲透性利尿。 體溫監(jiān)測亦十分重要，一些臨床研究認(rèn)為低體溫有害，可引起心肌功能障礙和心律失常，當(dāng)中心體溫34℃時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測（1） MAP監(jiān)測 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IBP)較無創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)高5—20mmHg。持續(xù)低血壓狀態(tài)時(shí)，NIBP測壓難以準(zhǔn)確反映實(shí)際大動(dòng)脈壓力，而IBP測壓較為可靠，可保證連續(xù)觀察血壓和即時(shí)變化。此外，IBP還可提供動(dòng)脈采血通道。（2） CVP和PAWP監(jiān)測 CVP是最常用的、易于獲得的監(jiān)測指標(biāo)，與PAWP意義相近，用于監(jiān)測前負(fù)荷容量狀態(tài)和指導(dǎo)補(bǔ)液，有助于了解機(jī)體對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)性，及時(shí)調(diào)整治療方案。CVP和PAWP監(jiān)測有助于對(duì)已知或懷疑存在心功能不全的休克病人的液體治療，防止輸液過多導(dǎo)致的前負(fù)荷過度。近年來有較多研究表明，受多種因素的影響，CVP和PAWP與心臟前負(fù)荷的相關(guān)性不夠密切。（3） CO和SV監(jiān)測 休克時(shí)，CO與SV可有不同程度降低。連續(xù)監(jiān)測CO與SV，有助于動(dòng)態(tài)判斷容量復(fù)蘇的臨床效果與心功能狀態(tài)。 氧代謝監(jiān)測 休克的治療由以往狹義的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整轉(zhuǎn)向氧代謝狀態(tài)的調(diào)控。給予低血容量休克的病人同時(shí)監(jiān)測和評(píng)估一些全身灌注指標(biāo)(D0VO血乳酸、SvO2或Scv02等)以及局部組織灌注指標(biāo)如胃黏膜內(nèi)pH值(pHi)與PgC02等具有較大的臨床意義。（1） 脈搏氧飽合度(Sp02) SpO2主要反映氧合狀態(tài)，可在一定程度上表現(xiàn)組織灌注狀態(tài)。低血容量休克的病人常存在低血壓、四肢遠(yuǎn)端灌注不足、氧輸送能力下降或者給予血管活性藥物的情況，影響SpO2的精確性。（2） 動(dòng)脈血?dú)夥治? 根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，可鑒別體液酸堿紊亂性質(zhì)，及時(shí)糾正酸堿平衡，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。堿缺失可間接反映血乳酸的水平。當(dāng)休克導(dǎo)致組織供血不足時(shí)堿缺失下降，提示乳酸血癥的存在。堿缺失與血乳酸結(jié)合是判斷休克組織灌注較好的方法。（3） DOSvO2的監(jiān)測 DOSvO2可作為評(píng)估低血容量休克早期復(fù)蘇效果的良好指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測有較大意義。Scv02與Sv02有一定的相關(guān)性，前者已經(jīng)被大量研究證實(shí)是指導(dǎo)嚴(yán)重感染和感染性休克液體復(fù)蘇的良好指標(biāo)。（4） 動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測 動(dòng)脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，動(dòng)脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。（5） phi和PgCO2的監(jiān)測 phi和PgCO2能夠反映腸道組織的血流灌注情況和病理損害，同時(shí)能夠反映出全身組織的氧合狀態(tài)，對(duì)評(píng)估復(fù)蘇效果和評(píng)價(jià)胃腸道黏膜內(nèi)的氧代謝情況有一定的臨床價(jià)值。 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測（1） 血常規(guī)監(jiān)測 動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白(Hb)及紅細(xì)胞壓積(HCT)的數(shù)值變化，可了解血液有無濃縮或稀釋，對(duì)低血容量休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價(jià)值。有研究表明，HCT在4h內(nèi)下降10％提示有活動(dòng)性出血。（2） 電解質(zhì)監(jiān)測與腎功能監(jiān)測 對(duì)了解病情變化和指導(dǎo)治療十分重要。（3）凝血功能監(jiān)測 常規(guī)凝血功能監(jiān)測包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和D二聚體。此外，還包括血栓彈力描記圖(TEG)等。三、 治療病因治療 休克所導(dǎo)致的組織器官損害的程度與容量丟失量和休克持續(xù)時(shí)間直接相關(guān)。如果休克持續(xù)存在，組織缺氧不能緩解，休克的病理生理狀態(tài)將進(jìn)一步加重。所以，盡快糾正引起容量丟失的病因是治療低血容量休克的基本措施。 液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。由于5％葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。（1） 晶體液 液體復(fù)蘇治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。低血容量休克時(shí)若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫。另外，生理鹽水的特點(diǎn)是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒。乳酸林格液的特點(diǎn)在于電解質(zhì)組成接近生理，含有少量的乳酸。一般情況下，其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格液應(yīng)該考慮到其對(duì)血乳酸水平的影響。 （2） 膠體液 ，包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐和血漿。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。 羥乙基淀粉(HES)是人工合成的膠體溶液，最常用的為6％的HES氯化鈉溶液，其滲透壓約為773．4kPa(300mOsm／L)。輸注1L HES能夠使循環(huán)容量增加700—1 000mL。在使用安全性方面應(yīng)關(guān)注對(duì)腎功能的影響、對(duì)凝血的影響以及可能的過敏反應(yīng)，并且具有一定的劑量相關(guān)性。 目前臨床應(yīng)用的人工膠體還包括明膠和右旋糖酐，都可以達(dá)到容量復(fù)蘇的目的。 白蛋白是一種天然的血漿蛋白質(zhì)，在正常人體構(gòu)成了血漿膠體滲透壓的75％80％。作為天然膠體，白蛋白構(gòu)成正常血漿中維持容量與膠體滲透壓的主要成分，因此在容量復(fù)蘇過程中常被選擇用于液體復(fù)蘇。但白蛋白價(jià)格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。（3） 復(fù)蘇治療時(shí)液體的選擇 膠體溶液和晶體溶液的主要區(qū)別在于膠體溶液具有一定的膠體滲透壓，膠體溶液和晶體溶液的體內(nèi)分布也明顯不同。應(yīng)用晶體液和膠體液滴定復(fù)蘇達(dá)到同樣水平的充盈壓時(shí)，它們都可以同等程度地恢復(fù)組織灌注。 （4） 復(fù)蘇液體的輸注 靜脈通路的重要性：低血容量休克時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇刻不容緩，輸液的速度應(yīng)快到足以迅速補(bǔ)充丟失液體，以改善組織灌注。因此，在緊急容量復(fù)蘇時(shí)必須迅速建立有效的靜脈通路。中心靜脈導(dǎo)管以及肺動(dòng)脈導(dǎo)管的放置和使用應(yīng)在不影響容量復(fù)蘇的前提下進(jìn)行。輸血治療 失血性休克時(shí)，喪失的主要是血液，但是，在補(bǔ)充血液、容量的同時(shí)，并非需要全部補(bǔ)充血細(xì)胞成分，也應(yīng)考慮到凝血因子的補(bǔ)充。同時(shí)，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，輸血也可能帶來的一些不良反應(yīng)甚至嚴(yán)重并發(fā)癥。（1） 濃縮紅細(xì)胞 為保證組織的氧供，血紅蛋白降至70g／L時(shí)應(yīng)考慮輸血。對(duì)于有活動(dòng)性出血的病人、老年人以及有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)者。血紅蛋白保持在較高水平更為合理。無活動(dòng)性出血的病人每輸注1單位(200mL全血)的紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約10g／L，血細(xì)胞壓積升高約3％。（2） 血小板 血小板輸注主要適用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計(jì)數(shù)50109／L，或確定血小板功能低下，可考慮輸注。對(duì)大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善止血效果。（3）新鮮冰凍血漿 輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補(bǔ)充凝血因子的不足，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其它凝血因子。大量失血時(shí)輸注紅細(xì)胞的同時(shí)應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿。（4） 冷沉淀 內(nèi)含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纖維蛋白原等，適用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病、肝移植圍術(shù)期以及肝硬化食道靜脈曲張等出血。對(duì)大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人及時(shí)輸注冷沉淀可提高血循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量，縮短凝血時(shí)間、糾正凝血異常。 血管活性藥與正性肌力藥 低血容量休克的病人一般不常規(guī)使用血管活性藥，臨床通常僅對(duì)于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓病人．才考慮應(yīng)用血管活性藥與正性肌力藥。（1） 多巴胺 13μg／(kg?min)時(shí)主要作用于腦、腎、和腸系膜血管，使血管擴(kuò)張，增加尿量；2l0μg (kg?min)時(shí)主要作用于B受體，通過增強(qiáng)心肌收縮能力而增加心輸出量，同時(shí)也增加心肌氧耗；10μg (kg?min)時(shí)以血管α受體興奮為主，收縮血管。（2） 多巴酚丁胺 多巴酚丁胺作為ββ2受體激動(dòng)劑可使心肌收縮力增強(qiáng)，同時(shí)產(chǎn)生血管擴(kuò)張和減少后負(fù)荷。如果低血容量休克病人進(jìn)行充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排血量，應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時(shí)存在低血壓可以考慮聯(lián)合使用血管活性藥。（3） 去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林 僅用于難治性休克，其主要效應(yīng)是增加外周阻力來提高血壓，同時(shí)