【文章內(nèi)容簡介】 （3） 復(fù)治痰陽性方案： 對象為： 1）初治后復(fù)發(fā)。 2）初治失敗。 3）初治末滿療程中止治療后復(fù)診痰陽的病人均用此方案。即：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 （4） 難治性肺結(jié)核：凡經(jīng)第一次復(fù)治后痰菌復(fù)陽的病人，均對HR兩種或兩種以上的藥物耐藥，則屬難治性肺結(jié)核。其方案為：選用過去使用過，但估計(jì)（或經(jīng)藥敏試驗(yàn)）尚屬敏感的藥物，以及未曾用過的藥物組成3～5種藥物聯(lián)合治療，但其中必須有三種藥物是絕對敏感的。耐多藥反復(fù)治療無效又為手術(shù)適應(yīng)者，可做胸外手術(shù)治療。 以上病人除有肺結(jié)核并發(fā)癥及滲出性胸膜炎需短期住院治療外，均應(yīng)歸口到轄區(qū)結(jié)核病防治所進(jìn)行門診全程督導(dǎo)化療，非督導(dǎo)機(jī)構(gòu)不得截?cái)r病人。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 我國根據(jù)WHO的要求所制訂的指標(biāo)是考核療效的最主要的標(biāo)準(zhǔn)，即痰陽病人，完成療程痰菌陰轉(zhuǎn)；痰陰病人，完成療程痰菌仍陰性即為治愈。 而1978年全國Ｘ線療效判斷標(biāo)準(zhǔn)僅供參考。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 肺結(jié)核并發(fā)癥得以控制，病情相對穩(wěn)定即可出院。 ( 戴正仁 ) 第九節(jié) 彌漫性肺間質(zhì)疾病 【 病史采集 】 1．既往服藥史及粉塵、有害氣體接觸職業(yè)史。 2．有無其它膠原血管性疾病的表現(xiàn)。 3．癥狀： (1) 進(jìn)行性加重的氣急； (2) 干咳、胸痛； (3) 晚期常有呼吸衰竭表現(xiàn)。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、體位，全身系統(tǒng)檢查。 2．專科檢查： (1) 胸廓呼吸運(yùn)動度減弱； (2) 兩肺可聞細(xì)濕羅音或捻發(fā)音； (3) 可出現(xiàn)杵狀指（趾）及唇紺。 【 輔助檢查 】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便、大便常規(guī)、血沉、肝腎功能、 風(fēng)濕病方面的免疫檢查。 2．胸部影像學(xué)檢查： (1) 胸X線片：早期可無異常。隨病變進(jìn)展可出現(xiàn)磨玻璃狀陰影，網(wǎng)狀陰影，晚期呈蜂窩狀肺。 (2) 肺CT：CT尤其是高分辨薄層掃描（HRCT）能在普通Ｘ線胸片尚未出現(xiàn)異常前即可幫助診斷， 而且對鑒別不同間質(zhì)疾病具意義。 3．支氣管肺泡灌洗（BAL）：特發(fā)性肺纖維化回收液細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增加。 4．肺功能檢查：早期肺功能可正常，隨病變進(jìn)展可出現(xiàn)彌散功能減退，并出現(xiàn)用力肺活量（FVC）、肺總量（TLC）下降，出現(xiàn)限制性通氣功能障礙。 5．67鎵同位素肺掃描：可全面評價(jià)肺泡病變的范圍、程度和療效，但特異性差。 6．肺活檢：是彌漫性間質(zhì)性肺病較為可靠的診斷依據(jù)。 (1) 經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）； (2) 肺穿刺活檢； (3) 開胸肺活檢： 因取材滿意，結(jié)果可靠，故國外對此較為推崇， 但國內(nèi)此項(xiàng)工作開展極少。經(jīng)胸腔鏡肺組織活檢手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，合并癥輕的優(yōu)點(diǎn)。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．既往服藥史及粉塵、有害氣體接觸職業(yè)史。 2．肺部聽診： 呼吸淺速，兩肺底Velcro羅音（音調(diào)高、細(xì)小、 淺表是其特征）。 3．Ｘ線胸片：早期病變呈磨沙玻璃狀，典型改變?yōu)榫€條狀，細(xì)結(jié)節(jié)樣或結(jié)節(jié)網(wǎng)狀陰影，病變多在肺底部，晚期可呈現(xiàn)小的蜂窩狀陰影。 4．CT表現(xiàn)：小葉間隔增厚、不規(guī)則線狀陰影、結(jié)節(jié)狀囊狀影等。 5．肺功能:(1) 彌散功能減退是肺功能最早期的改變。(2) 限制性通氣功能障礙。 6．支氣管肺泡灌洗：效應(yīng)細(xì)胞總數(shù)可達(dá)正常的2～3倍。 7．放射性核素掃描：用67鎵核素技術(shù)檢查，67鎵聚集于慢性炎性組織，可全面評價(jià)肺泡病變的范圍和程度，敏感性可達(dá)90％。 8．肺活檢：由于影像學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的發(fā)展，綜合分析病史，體查及實(shí)驗(yàn)室資料可使一些間質(zhì)性肺病建立診斷而不需肺活檢，但對于診斷不明者仍需肺活檢確診。 【 鑒別診斷 】 1．血行播散型肺結(jié)核； 2．肺泡細(xì)胞癌。 【 治療原則 】 1．病因已明的間質(zhì)性肺?。喝コ∫蚧蛎撾x接觸。 2．病因未明的間質(zhì)性肺?。耗壳吧袩o理想的治療方法。 3．腎上腺皮質(zhì)激素是常用藥物，對防止病變進(jìn)一步發(fā)展以及纖維化形成有一定作用，但療效因而異。一般用強(qiáng)的松30～60mg/日， 維持4～8周，然后每隔1～2周減少5mg，如有效，15mg/日維持6～12 個月，再進(jìn)一步減量、停用。 對不能耐受激素治療或激素治療無效者，可使用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺等。 4．防治并發(fā)癥（肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等）。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 本組疾病因具體疾病不同而異。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 病情相對穩(wěn)定，并發(fā)癥糾正者可出院。（ 邱 晨 ）第十節(jié) 結(jié) 節(jié) 病 【 病史采集 】 癥狀： 1．呼吸系統(tǒng)癥狀：早期常無明顯癥狀，有時(shí)有少量痰液，偶有咯血。 2．全身癥狀： 低熱、盜汗、食欲不振、體重減輕。 3．胸外癥狀： 胸外表現(xiàn)復(fù)雜多樣，幾乎累及全身各個系統(tǒng)。 【 物理檢查 】 1．全身檢查： 體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、 淺表淋巴結(jié)。 2．專科檢查： (1) 有否氣管移位，淺表淋巴結(jié)有無腫大。 (2) 肺部體征： 呼吸頻率、胸廓運(yùn)動、觸覺語顫、羅音。 (3) 心臟體征： 心界、心尖搏動、心音、雜音、心包摩擦音、心率、心律。 (4) 有無皮疹、皮下結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)性紅斑、腮腺腫大、肝、脾腫大等。 【 輔助檢查 】 1．血液檢查： (1) 血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)減少或正常， 嗜酸性粒細(xì)胞可增多。 (2) 血漿蛋白電泳球蛋白增高。 (3) 血鈣、尿鈣增高。 (4) 血清堿性磷酸酶增高。 (5) 血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（SACE）活性測定： 在急性期增高，可作為活動性、激素用量、用藥時(shí)間、停藥的參考指標(biāo)。但SACE 增高也可發(fā)生在其它種類的肉芽腫性疾病。 2．結(jié)核菌素試驗(yàn)：結(jié)節(jié)病時(shí)細(xì)胞免疫低下，表現(xiàn)為100u 結(jié)核菌素試驗(yàn)無反應(yīng)或極弱反應(yīng)。 3． 結(jié)節(jié)病抗原（Kveim）試驗(yàn)：陽性率65～92％， 因難以獲得滿意的病理材料制備抗原，近年該試驗(yàn)已漸被淘汰。 4．X線檢查： (1) X線胸片：結(jié)節(jié)病伴有胸片異常者約占90％以上，因此X線胸部檢查是發(fā)現(xiàn)本病的主要途徑。 0期：肺部X線檢查陰性。 Ⅰ期：兩肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)對稱性腫大。 Ⅱa期：肺門淋巴結(jié)腫大，伴肺實(shí)質(zhì)浸潤。 Ⅱb期：肺部彌漫性病變，不伴肺門淋巴結(jié)腫大。 Ⅲ期：僅見肺部浸潤或纖維化，而無肺門淋巴結(jié)腫大。 (2) 肺CT：能較準(zhǔn)確的估計(jì)結(jié)節(jié)病的類型、肺間質(zhì)病變的程度和淋巴結(jié)腫大情況。5．支氣管肺泡灌洗（BALF）檢查：分析BALF的細(xì)胞成分和Ｔ淋巴細(xì)胞亞群，對了解結(jié)節(jié)病的活動性及治療效果評價(jià)有重要意義。 6．肺功能測定：早期可完全正常，待到肺肉芽腫及纖維組織廣泛增生后可引起限制性通氣功能障礙。并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，可出現(xiàn)混合性通氣功能障礙。 7．67鎵（67Ga）肺掃描檢查：是反映肺部結(jié)節(jié)病活動性較為靈敏的指標(biāo)，但尚不足以作為診斷結(jié)節(jié)病的手段。 8．活組織檢查：是確診結(jié)節(jié)病的重要手段。有以下幾種活檢方式 (1) 淺表淋巴結(jié)活檢； (2) 經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）：陽性率可達(dá)63～97%； (3) 經(jīng)皮肺穿刺活檢：易引起氣胸及咯血，目前已被TBLB所替代； (4) 開胸肺活檢及縱膈鏡縱隔淋巴結(jié)活檢。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．胸部影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)對稱腫大，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀片狀陰影。 2．組織活檢證實(shí)或符合結(jié)節(jié)病。 3．Kveim試驗(yàn)陽性反應(yīng)。 4．SACE活性升高。 5．OT或PPD試驗(yàn)陰性或弱陽性。 6．高血鈣、高尿鈣癥，堿性磷酸酶增高，BALF中T淋巴細(xì)胞及亞群的檢查結(jié)果可作為結(jié)節(jié)病活動性的參考。 7．除外結(jié)核病或其它肉芽腫性疾病。 第3條為診斷的主要依據(jù)，第7 為重要的參考指標(biāo)。 【 鑒別診斷 】 1．肺癌； 2．肺門淋巴結(jié)結(jié)核； 3．淋巴瘤； 4．肺門轉(zhuǎn)移性腫瘤； 5．其他肉芽腫病。 【 治療原則 】 1．多數(shù)病人可自行緩解，故病情穩(wěn)定、無癥狀的病人不需治療。 2．凡癥狀明顯的Ⅱ、Ⅲ期病人及胸外結(jié)節(jié)病，腎上腺皮質(zhì)激素為首選藥物。常用強(qiáng)的松每日30～60mg，用4周后逐漸減量為15～30mg/ 日，或隔日一次，維持約半年為一療程。 3．氯喹或硫唑嘌呤也可選用，或與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合使用， 以減少兩者劑量及副作用。 4．禁用維生素D，以免引起高血鈣、高尿鈣癥狀。 （ 邱 晨 ） 第十一節(jié) 原發(fā)性支氣管肺癌 【 病史采集 】 1．長期吸煙或某些特殊職業(yè)，如接觸放射性物質(zhì)、石棉等。 2．癥狀： (1) 局部癥狀：70％的病人有局部癥狀。其中以咯血最重要，其它包括：刺激性咳嗽、胸悶、氣促、發(fā)熱、消瘦等。 (2) 局部侵犯癥狀：胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲嘶、上腔靜脈阻塞綜合征，Horner綜合征。 (3) 肺外表現(xiàn)：肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病，抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征、Cushing綜合征、神經(jīng)肌肉綜合征、高鈣血癥。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：全身系統(tǒng)檢查。 2．?？茩z查：早期可無陽性體征。 (1) 有無鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)腫大，杵狀指（趾）； (2) 胸部體征：呼吸頻率、胸廓運(yùn)動，觸覺語顫、局部羅音； (3) Horner氏征、Cushing氏征、男性乳房肥大、增生性骨關(guān)節(jié)病、骨、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征。 【 輔助檢查 】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查：痰脫落細(xì)胞檢查、癌胚抗原、胸水檢查。 2．器械檢查： (1) 胸Ｘ線片（正位＋側(cè)位）：初步確定病變的部分、范圍和性質(zhì)。 (2) 斷層攝片：必要時(shí)選用，能層次地顯示病變及腫大淋巴結(jié)的輪廓、大小，可顯示氣管、支氣管阻塞的征象。 (3) 胸部CT：對發(fā)現(xiàn)低密度及隱蔽部位的腫瘤有較大價(jià)值。 (4) 纖維支氣管鏡檢查：可直接觀察支氣管內(nèi)病變，可活檢及刷檢做病理檢查。 (5) 經(jīng)胸壁穿刺針吸活檢或肺活檢。 (6) 胸腔鏡檢查。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．多數(shù)病人在40歲以上，有長期吸煙史。 2．有以下情況之一應(yīng)警惕本病可能： (1) 刺激性咳嗽2～3周治療無效，或原有慢性呼吸系疾病咳嗽性質(zhì)及頻度發(fā)生改變者； (2) 持續(xù)或反復(fù)短期內(nèi)痰中帶血，無其它原因可解釋者； (3) 反復(fù)在同一部位發(fā)生肺炎者； (4) 持續(xù)存在的局限性哮鳴音； (5) 胸片顯示肺不張或孤立球形病灶、胸腔積液。 (6) “肺結(jié)核”病人經(jīng)正規(guī)抗癆治療無效，或Ｘ線胸片發(fā)現(xiàn)病灶逐漸增大者 3．對可疑病變需考慮以下檢查： (1) 痰查癌細(xì)胞； (2) 纖維支氣管鏡直視刷檢和活檢； (3) 經(jīng)支氣管肺活檢或經(jīng)皮肺穿刺活檢； (4) 胸水病理檢查； (5) 胸腔鏡肺活檢； (6) 腫大的淺表淋巴結(jié)活檢。 【 鑒別診斷 】 1．肺內(nèi)球形病灶與浸潤影 (1) 良性腫瘤； (2) 惡性淋巴瘤等其它惡性腫瘤； (3) 肺轉(zhuǎn)移瘤； (4) 肺炎性假瘤； (5) 慢性肺膿腫； (6) 肺結(jié)核。 2．肺門陰影: (1) 結(jié)節(jié)??； (2) 淋巴瘤； (3) 矽肺。 3. 胸腔積液： (1) 胸膜間皮瘤； (2) 結(jié)核性滲出性胸膜炎。 【 治療原則 】 1．根據(jù)病情選擇治療方案。 2．以手術(shù)治療為主，放射、化療、免疫為輔的綜合治療的原則。 3．治療的聯(lián)合方式是：小細(xì)胞肺癌多選用化療加放療加手術(shù)；非小細(xì)胞肺癌首先選手術(shù)，然后是放療和化療。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：早期病例經(jīng)手術(shù)根除，腫塊消失無癥狀，情況良好，觀察5年以上無復(fù)發(fā)。 2．好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后癥狀減輕，病變縮小。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。（ 邱 晨 ）第十二節(jié) 肺 栓 塞 【 病史采集 】 1．易患因素：高齡、心臟病、肥胖、癌腫、妊娠、口服避孕藥及長期臥床、嚴(yán)重創(chuàng)傷、術(shù)后靜脈曲張、長時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行。 2．癥狀： (1) 胸痛：部位、性質(zhì)、與呼吸的關(guān)系。 (2) 咯血：量、顏色。 (3) 全身癥狀：冷汗、惡心、嘔吐、暈厥。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面色、下肢靜脈，全身系統(tǒng)檢查。 2．?？茩z查： (1) 肺部體征：呼吸音，肺部干、濕性羅音的部位、范圍，胸膜摩擦音。 (2) 心臟體征：心界、心音、雜音、心率、心律。 (3) 頸靜脈、下肢浮腫。 【 輔助檢查 】 1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、出凝血時(shí)間