【正文】 1．停止吸煙，避免或防止粉塵、煙霧或有害氣體吸入。 2．肺功能下降的速度減緩。 3．支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。療程短于１4天不必逐步減量。 4．胸痛。 2．肺炎的病因診斷主要靠病原學(xué)檢查，下列資料可提供有關(guān)病因的線(xiàn)索：(1) 75%的社區(qū)獲得性肺炎為肺炎鏈球菌肺炎。嚴(yán)重病例需選用第2或第3代頭孢霉素，必要時(shí)同時(shí)使用紅霉素。 4．實(shí)驗(yàn)室檢查：痰中可查到真菌的菌絲或孢子,培養(yǎng)鑒定菌種,血中嗜酸細(xì)胞增多,見(jiàn)于肺曲菌病。 3．氟胞嘧啶：口服或靜滴，每日4～8g，分次給藥。 (2) 急起型：2～3日內(nèi)出現(xiàn)高熱、咳嗽、氣促、紫紺，數(shù)日內(nèi)頻危。(2) 咳嗽，咳出大量膿臭痰。當(dāng)炎性病灶基本吸收，膿腔明顯縮小，體溫恢復(fù)正常時(shí)改為青霉素每日160～240萬(wàn)u，分2～3次肌注。 5．其他需鑒別疾病的病史詢(xún)問(wèn)。(2) 多數(shù)發(fā)病較緩慢，多無(wú)癥狀，少數(shù)有結(jié)核中毒癥狀。(2) 一般起病較緩慢，有輕重不一的結(jié)核中毒癥狀、呼吸道癥狀和體征。包裹性積液為胸壁側(cè)“D”字影。 繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日一次晨頓服，共四個(gè)月。 而1978年全國(guó)Ｘ線(xiàn)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)僅供參考。經(jīng)胸腔鏡肺組織活檢手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，合并癥輕的優(yōu)點(diǎn)。 4．防治并發(fā)癥（肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等）。但SACE 增高也可發(fā)生在其它種類(lèi)的肉芽腫性疾病。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．胸部影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)對(duì)稱(chēng)腫大，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀片狀陰影。其中以咯血最重要，其它包括：刺激性咳嗽、胸悶、氣促、發(fā)熱、消瘦等。 【 鑒別診斷 】 1．肺內(nèi)球形病灶與浸潤(rùn)影 (1) 良性腫瘤； (2) 惡性淋巴瘤等其它惡性腫瘤； (3) 肺轉(zhuǎn)移瘤； (4) 肺炎性假瘤； (5) 慢性肺膿腫； (6) 肺結(jié)核。 (3) 頸靜脈、下肢浮腫。 【 鑒別診斷 】 1．急性心肌梗塞； 2．肺炎； 3．主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤； 4．原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。 癥狀：除原發(fā)病癥狀外，還有胸痛、咳嗽氣促等癥狀。 4．B超可確定積液量，了解是否分隔，穿刺定位，特別是包裹性積液指導(dǎo)穿刺。(3) 大笑或劇烈咳嗽。(2) 發(fā)病急驟，突然胸痛、氣短和刺激性咳嗽。 【 治療原則 】 1．排氣治療：及時(shí)排氣，使肺及早復(fù)張。 3．血?dú)庑氐闹委煟撼闅馀乓海蜃鞯臀焕唛g切開(kāi)水封瓶閉式引流。 2．軟腭弓低，咽腔狹小。（1） 有鼻塞者可用麻黃素、滴鼻凈等滴鼻。 4．心電圖：可有心律失常、心肌缺血表現(xiàn)。（ 文舜康 ）第十七節(jié) 成人呼吸窘迫綜合征 【 病史采集 】 1．原發(fā)病如廣泛創(chuàng)傷，感染、中毒，吸入刺激性氣體或胃內(nèi)容物。2. 積極治療原發(fā)病，如抗感染、抗休克等。7. 腹部：有無(wú)腹膜刺激征、腹水、肝脾腫大。2. 鼻咽或口腔出血。3. 判定藥物治療的效果。 【 人體體積描記法 】1. 氣道阻力(airway resistance, Raw)：是在呼吸過(guò)程中，空氣流經(jīng)呼吸道時(shí)和氣道內(nèi)壁之間發(fā)生摩擦造成的。通氣功能的臨床評(píng)價(jià)表1 通氣障礙分型評(píng)定 阻塞型限制型混合型通氣測(cè)定FVC正?；颉鼺EV 1%↓↓正常或↑↓MMF↓↓正?；颉齅MV↓↓↓或正常↓肺容量測(cè)定VC正?；颉鼺RC↑↑↓↓不等FLC正?；颉坏萊V/TLC↑正?；颉坏菷EV 1↓↓↓↓其他氣速指數(shù)＜＞～氣道阻力↑↑正?！鼩怏w分布↓正常（氮清洗率）表2 限制型通氣障礙分級(jí) TLC實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值(%) 輕度＜80 中度＜60 重度＜40表3 阻塞型通氣障礙分級(jí) FEV1實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值(%)(%)* 輕度＜7570～60 中度＜6060～40 重度＜40*FEV1/FVC% 正常值＞75%表4 阻塞型通氣障礙導(dǎo)致的肺氣腫考核標(biāo)準(zhǔn)*分級(jí)RV/TLC(%)肺泡氮濃度平均值(%)無(wú)肺氣腫＜35輕度肺氣腫36～45中度肺氣腫46～55重度肺氣腫＞56*適用于31～61歲者,17～30歲者RV/TLC%正常值27177。 5．若肺部病變局限而肺功能許可，最后可考慮外科手術(shù)治療。 （2） 胸片及X線(xiàn)斷層、CT、纖維支氣管鏡及BAG對(duì)部分病因診斷幫助甚大。3. 頸部：頸靜脈、頸動(dòng)脈、氣管位置。4. 動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜a02＜60mmHg，PaO2＜35mmHg（早期），氧合指數(shù)：PaO2/ FIO2＜300（FIO2：吸入氣體氧濃度）。（3） 心衰的治療：以利尿、擴(kuò)血管藥物為主，強(qiáng)心劑宜用較小劑量（為常規(guī)量的50%～60%）和短效制劑（如西地蘭、地高辛等）。如原有呼吸系統(tǒng)疾病可有相應(yīng)之肺部體征。 3．多導(dǎo)睡眠圖檢查(Polysomnography,PSG)測(cè)定睡眠中的EEG、ECG、眼動(dòng)圖、肌電圖、口鼻氣流、胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)、脈搏、血氧飽和度，可以確定診斷、分型，判定病情輕重和治療效果。 【 癥 狀 】 1．睡眠中打鼾和呼吸暫停最常見(jiàn)，可持續(xù)多年，與之共同生活的人可以證實(shí)。 2．復(fù)發(fā)性氣胸的治療：除水封瓶引流或負(fù)壓排氣外，可在肺臟快要全部復(fù)張時(shí)進(jìn)行胸膜粘連。(3) 胸腔鏡檢查：可窺視胸膜有無(wú)破口，粘連及胸膜上肺大皰。 【 輔助檢查 】 1．胸部X線(xiàn)檢查。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者。 2．器械檢查：(1) 胸片；(2) B超；(3) 胸部CT；(4) 胸水常規(guī)檢查、找病原體、腫瘤細(xì)胞；(5) 痰細(xì)菌學(xué)檢查；(6) PPD試驗(yàn)以及其他特異性試驗(yàn)檢查；(7) 胸膜活檢；(8) 胸水特殊酶系統(tǒng)檢查；(9) 心電圖檢查。 （ 陳升汶 ） 第十三節(jié) 胸腔積液 【 病史采集 】 病因： 1．感染性胸腔積液：結(jié)核、結(jié)核性膿胸、非特異性膿胸、胸膜放線(xiàn)菌病、白色念球菌病、阿米巴病、肺吸蟲(chóng)病。亦可見(jiàn)肺不張，病變側(cè)橫膈升高，病變部可表現(xiàn)肺紋理減少，可見(jiàn)肺動(dòng)脈增粗，患側(cè)胸腔積液。 (3) 全身癥狀：冷汗、惡心、嘔吐、暈厥。 (6) 胸腔鏡檢查。 3．氯喹或硫唑嘌呤也可選用，或與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合使用， 以減少兩者劑量及副作用。并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，可出現(xiàn)混合性通氣功能障礙。 (2) 血漿蛋白電泳球蛋白增高。 2．病因未明的間質(zhì)性肺病：目前尚無(wú)理想的治療方法。 4．肺功能檢查：早期肺功能可正常，隨病變進(jìn)展可出現(xiàn)彌散功能減退，并出現(xiàn)用力肺活量（FVC）、肺總量（TLC）下降，出現(xiàn)限制性通氣功能障礙。其方案為：選用過(guò)去使用過(guò)，但估計(jì)（或經(jīng)藥敏試驗(yàn)）尚屬敏感的藥物，以及未曾用過(guò)的藥物組成3～5種藥物聯(lián)合治療，但其中必須有三種藥物是絕對(duì)敏感的。中毒癥狀重或心肺功能不全者臥床休息。(2) 多數(shù)起病較急，多有不同程度結(jié)核中毒癥狀、刺激性干咳、胸痛、氣短。(5) 多數(shù)血沉增快、急性病人PPD可呈陰性。(2) 診斷困難者可作纖維支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢。女性還要詢(xún)問(wèn)月經(jīng)史。 2．空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 癥狀消失，Ｘ線(xiàn)檢查肺部正常，或病變穩(wěn)定者可出院。 (3) 經(jīng)皮肺穿刺。也可用氣霧吸入。 2．器械檢查：(1) 胸部X線(xiàn)；(2) 纖維支氣管檢查；(3) 肺組織活檢。(2) 輕癥者可口服抗生素，嚴(yán)重或有嘔吐者需靜脈給藥。(2) 血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4或＞20109/L。如血?dú)夥治鍪径趸挤謮哼M(jìn)行性升高，考慮機(jī)械通氣。劑量為：丁地去炎松200～600ug/天。 4．奇脈。 4．其他治療： （1） 長(zhǎng)期氧療：指征：穩(wěn)定期連續(xù)二次動(dòng)脈血氧分壓低于55mmHg，已戒煙。 3．胸部Ｘ線(xiàn)：肺紋理增多或/和肺氣腫改變，并排除可引起慢性咳嗽的其他病變。 3．急性發(fā)作：氣促加劇，痰量增加，痰膿性程度增加。 2．病毒分離和病毒抗體檢測(cè)。 （3） 喉部。 咽痛可用六神丸，喉癥消炎丸，溶菌酶片等。 5．血常規(guī)檢查：部分病人可有繼發(fā)性紅細(xì)胞增多。對(duì)皮質(zhì)激素有反應(yīng)的定義是：指穩(wěn)定期COPD病人，用強(qiáng)的松30mg/天，連用3周后，F(xiàn)EV1改善超過(guò)10%以上。 【 物理檢查 】 1．雙肺哮鳴音。 (2) 教會(huì)病人自已監(jiān)測(cè)病情及正確用藥。支氣管舒張等，B2激動(dòng)劑可霧化吸入。 2．確定病因：(1) 血培養(yǎng)；(2) 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)；(3) 胸水革蘭氏染色和培養(yǎng)；(4) 血清學(xué)：急性期和恢復(fù)期血清，測(cè)定抗病毒、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌等抗體。(3) 密切觀察呼吸，循環(huán)狀況，嚴(yán)重病例收進(jìn)ICU。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、有無(wú)杵狀指，全身系統(tǒng)檢查。 1．兩性霉素B: 靜脈點(diǎn)滴給藥。 【 輔助檢查 】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治?、痰涂片或分泌物培養(yǎng)，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)。 4．氯林可霉素：，～，每日4次。 3．疑難病例或懷疑有阻塞因素者可作CT或纖維支氣管鏡檢查。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。必要時(shí)做痰分枝桿菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏。(3) 急性及亞急性大多有明顯菌血癥狀和呼吸道癥狀，慢性多無(wú)癥狀。多數(shù)痰菌陽(yáng)性。 6．胸膜間皮瘤。 2）初治失敗。隨病變進(jìn)展可出現(xiàn)磨玻璃狀陰影，網(wǎng)狀陰影，晚期呈蜂窩狀肺。 8．肺活檢：由于影像學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的發(fā)展，綜合分析病史，體查及實(shí)驗(yàn)室資料可使一些間質(zhì)性肺病建立診斷而不需肺活檢，但對(duì)于診斷不明者仍需肺活檢確診。 (3) 心臟體征： 心界、心尖搏動(dòng)、心音、雜音、心包摩擦音、心率、心律。 (2) 肺CT：能較準(zhǔn)確的估計(jì)結(jié)節(jié)病的類(lèi)型、肺間質(zhì)病變的程度和淋巴結(jié)腫大情況。 【 治療原則 】 1．多數(shù)病人可自行緩解，故病情穩(wěn)定、無(wú)癥狀的病人不需治療。 (3) 胸部CT：對(duì)發(fā)現(xiàn)低密度及隱蔽部位的腫瘤有較大價(jià)值。（ 邱 晨 ）第十二節(jié) 肺 栓 塞 【 病史采集 】 1．易患因素：高齡、心臟病、肥胖、癌腫、妊娠、口服避孕藥及長(zhǎng)期臥床、嚴(yán)重創(chuàng)傷、術(shù)后靜脈曲張、長(zhǎng)時(shí)間乘車(chē)或飛機(jī)旅行。 3．實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕度增高，血沉增速，血中纖維蛋白降解產(chǎn)物，可溶性纖維蛋白復(fù)合物升高。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈標(biāo)準(zhǔn)：癥狀和體征消失，Ｘ線(xiàn)檢查病變消失，肺灌注顯像正常。(4) 肝臟觸診。(1) 一般治療，胸水未消退并有發(fā)熱等中毒癥狀，應(yīng)臥床休息；發(fā)熱和胸水消退可起床活動(dòng)，增加營(yíng)養(yǎng)；(2) 抗癆治療見(jiàn)肺結(jié)核常規(guī)；(3) 胸腔穿刺抽液，越早越好，以免胸膜粘連；(4) 外科治療，結(jié)核性膿胸，合并支氣管胸膜瘺，顯著胸膜增厚，胸膜瘤嚴(yán)重影響肺復(fù)張功能者。 4．觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失。肺組織被壓向肺門(mén)處。在水封瓶排氣管中安裝一個(gè)壓力調(diào)節(jié)瓶調(diào)節(jié)負(fù)壓。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。 3．高血壓，心律失常。 【 物理檢查 】 1．呼吸頻速、鼻翼煽動(dòng)、輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)、呼吸節(jié)律紊亂，口唇、皮膚紫紺。（3） 腎上腺皮質(zhì)激素。 【 診斷要點(diǎn) 】1. 有基礎(chǔ)病。（2） 全身癥狀：有否發(fā)熱、出汗、全身乏力、頭暈、心悸、發(fā)紺等。 （2） 常有心率增快、體溫升高、皮膚潮濕，咯血量大時(shí)可出現(xiàn)貧血征、血壓下降乃至休克。（3） 抗血纖溶芳酸或6氨基已酸靜脈給藥。 3. 最大通氣量(maximal voluntary ventilation,MVV)：指在單位時(shí)間內(nèi)以盡快的速度和盡可能深的幅度進(jìn)行呼吸所得到的通氣量。3. 比氣量傳導(dǎo)率(specific airway conductance,Gsp)：是氣道傳導(dǎo)率與肺容積的比值，即每單位肺容積的氣道傳導(dǎo)率。3. 深吸氣量(inspiratory capacity,IC) ：平靜呼氣后能吸入的最大氣量，由VT+IRV組成，正常值：男性約2600ml，女性約1600ml。（3） 大咯血時(shí)暫禁食、停止后進(jìn)溫涼流質(zhì)，3天后可進(jìn)普食，并保持大便通暢。HBSAG陽(yáng)性者查血清HBVDNA。（3） 循環(huán)支持：保證有足夠的尿排出量，糾正貧血使血紅蛋白保持在10～12g/l，紅細(xì)胞壓積30～35％水平。2. 肺水腫體征：肺部捻發(fā)音或濕羅音。 3．胸部Ｘ線(xiàn)檢查：可有肺部相應(yīng)疾病的表現(xiàn)。 3．機(jī)械通氣治療：經(jīng)鼻面罩持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是治療中、重度睡眠呼吸暫停綜合征常用方法。 5．可伴有高血壓、心律失常、肺心病、呼吸衰竭。可行剖胸探查，外科手術(shù)治療?；蛴靡淮肿⑸溽?，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小口，插入胸腔排氣。 2．體征：(1) 患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。(3) 咳嗽。也多見(jiàn)于其他疾病。 3．大量積液，