【正文】 【 治療原則 】 1．原發(fā)病治療（最重要）。(1) 一般治療，胸水未消退并有發(fā)熱等中毒癥狀，應(yīng)臥床休息；發(fā)熱和胸水消退可起床活動，增加營養(yǎng)；(2) 抗癆治療見肺結(jié)核常規(guī)；(3) 胸腔穿刺抽液，越早越好，以免胸膜粘連；(4) 外科治療，結(jié)核性膿胸，合并支氣管胸膜瘺，顯著胸膜增厚，胸膜瘤嚴(yán)重影響肺復(fù)張功能者。 ( 戴正仁 )第十四節(jié) 自發(fā)性氣胸 【 病史采集 】 1．易患因素：慢性阻塞性肺氣腫、胸膜下小皰、干酪性肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌等肺實質(zhì)病變破入胸膜腔，使用持續(xù)正壓人工機械通氣吸氣壓過高時；也有既往肺部無明顯病變者。 3．癥狀：(1) 胸痛。(5) 虛脫、意識不清或休克。 4．觸覺語顫減弱或消失。 2．胸腔壓力測定。(3) 發(fā)病緩慢者胸痛、咳嗽癥狀不明顯，甚至無自覺癥狀，僅在胸部Ｘ線透視時發(fā)現(xiàn)。(3) 患側(cè)語顫和呼吸音減弱或消失。肺組織被壓向肺門處。 【 鑒別診斷 】 1．急性心肌梗塞。肺萎陷大于20%者，可每日或隔日抽氣一次，每次抽氣以不超過800ml為宜。(3) 水封瓶閉式引流：主要用于開放性氣胸及高壓性氣胸。在水封瓶排氣管中安裝一個壓力調(diào)節(jié)瓶調(diào)節(jié)負(fù)壓。用50%葡萄40ml+ 2%普魯卡因4ml+抗生素（）經(jīng)引流管胸腔內(nèi)注射，并轉(zhuǎn)動體位，每2～3日給藥一次，直至無氣泡逸出。內(nèi)科治療無效時剖胸手術(shù)止血。如病情嚴(yán)重，出現(xiàn)上、下腔靜脈壓迫征像可作胸骨上窩穿刺或皮膚切開排氣。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情相對穩(wěn)定者可出院。 2．清晨頭痛、白天疲倦嗜睡（如開會、看書、乘車時），記憶力減退。 3．扁桃體腫大，鼻腔狹窄阻塞（如鼻息肉）。 2．阻塞性：睡眠中，口、鼻氣流停止，胸腹壁呼吸運動仍然存在。 3．高血壓，心律失常。 【 治 療 】 1．一般措施： （1） 控制體重，減肥。（2） 呼吸刺激劑：安宮黃體酮(Progesterone)20～40mg tid乙酰唑胺(Actazolamide,Diamox) 250mg 2～4次/日。 4．手術(shù)治療：總的療效低于50%。 【 物理檢查 】 1．呼吸頻速、鼻翼煽動、輔助呼吸肌活動加強、呼吸節(jié)律紊亂，口唇、皮膚紫紺。 【 輔助檢查 】 1．動脈血氣分析：PaO2＜ PaCO2正?；颍?kPa，常合并酸堿平衡紊亂。 【 診斷要點 】 1．有缺氧及二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。 5．部分病人可有肝腎功能受損和電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。（3） 腎上腺皮質(zhì)激素。 4．營養(yǎng)支持療法: 每天應(yīng)靜脈供給1500～3000卡熱量。 2．在原發(fā)病的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)，或在幾天內(nèi)逐漸出現(xiàn)進行性呼吸窘迫。 【 輔助檢查 】1. 胸片：早期無異?；虺书g質(zhì)改變，繼之出現(xiàn)雙側(cè)大片均勻浸潤影。 【 診斷要點 】1. 有基礎(chǔ)病。 【 鑒別診斷 】1. 心源性肺水腫。3. 一般治療：（1） 補液：應(yīng)補晶體液，有低蛋白血癥時才需補膠體液，應(yīng)在保證器官有效灌注前提下盡量限制補液量。 4．呼吸支持：（1） 絕大多數(shù)ARDS病人需通過人工氣道作機械通氣，以使PaO2＞60mmHg。（2） 全身癥狀：有否發(fā)熱、出汗、全身乏力、頭暈、心悸、發(fā)紺等。4. 胸部：外形、對稱度、有否單側(cè)或局限性變形、運動度、肋間隙。8. 四肢：杵狀指（趾）、浮腫。2. 器械檢查： （1） 胸片，必要時X線斷層或CT檢查 （一般于咯血停止后進行）； （2） 心電圖，必要時作心動超聲。 （2） 常有心率增快、體溫升高、皮膚潮濕，咯血量大時可出現(xiàn)貧血征、血壓下降乃至休克。 （3） 不能忽視相關(guān)疾病的常規(guī)實驗室檢查，對這些疾病確診與鑒別有幫助。 【 治療原則 】 1．一般治療：（1） 消除緊張恐懼心理，過度緊張者可給適量鎮(zhèn)靜劑（肺功能不全者忌用），嚴(yán)格禁用強麻醉鎮(zhèn)咳劑（如嗎啡、杜冷?。?。 2. 止血治療:（1） 垂體后葉素：用法為10單位加入生理鹽水20～40毫升靜脈緩慢注射，或以10～20單位加10葡萄糖液250亳升靜滴。（3） 抗血纖溶芳酸或6氨基已酸靜脈給藥。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡血止二周穩(wěn)定,且導(dǎo)致出血的基礎(chǔ)疾病得到基本控制者可予出院。4. 進行呼吸生理研究 【 肺容量 】1. 潮氣容積(tidal volume,VT)：平靜呼吸時，每次吸入或呼出的氣量，正常值約500ml。5. 功能殘氣量(functional residual capacity,FRC)：平靜呼氣后肺內(nèi)所含有氣量，由ERV+RV組成，正常值：男性約2300ml，女性約1500ml。 3. 最大通氣量(maximal voluntary ventilation,MVV)：指在單位時間內(nèi)以盡快的速度和盡可能深的幅度進行呼吸所得到的通氣量。% 【 小氣道通氣功能 】1. 閉合容積(closing volume,CV)：系指從肺總量位一次呼氣過程中肺底垂部位小氣道開始閉合時所能繼續(xù)呼出的氣量，閉合總量(closing capacity,CC)是閉合容積與殘氣容積之和。正常值：04～。1. 要求 受試者試驗前6小時停用β－受體興奮劑吸入，如為口服制劑或口服氨茶堿則需要停用12小時，如正在口服長效氨茶堿則應(yīng)停用48小時。3. 比氣量傳導(dǎo)率(specific airway conductance,Gsp)：是氣道傳導(dǎo)率與肺容積的比值，即每單位肺容積的氣道傳導(dǎo)率。2. 最大呼氣流量容積曲線(maximal expiratory flowvolume curve, MEFV)：指從肺總量位一次用力呼缺至殘氣容積過程中，描繪出肺容量及相應(yīng)氣流速度的曲線。5. 一秒用力呼氣容積(Forced expiratory volume in one second, FEV1) ：吸氣至肺總量位后一秒之內(nèi)快速呼出氣量。 【 通氣功能 】1. 每分鐘靜息通氣量(minute ventilation,VE)：是潮氣容積與呼吸頻率的乘積，正常值 ：男性約6700ml，女性約4200ml。3. 深吸氣量(inspiratory capacity,IC) ：平靜呼氣后能吸入的最大氣量，由VT+IRV組成，正常值：男性約2600ml，女性約1600ml。2. 觀察肺功能損害的可復(fù)性，判斷疾病的預(yù)后，進行勞動能力鑒定，康復(fù)治療，胸科手術(shù)前準(zhǔn)備或其他外科領(lǐng)域術(shù)前肺功能的評估。 4．經(jīng)內(nèi)科治療無效反復(fù)咯血或大量咯血不止者，可經(jīng)支氣管動脈造影后作支氣管動脈栓塞術(shù)（BAE）。（2） 酚妥拉明5mg加10%葡萄糖液40毫升靜脈緩注，或10mg加10%葡萄糖液250毫升靜脈滴。（3） 大咯血時暫禁食、停止后進溫涼流質(zhì)，3天后可進普食，并保持大便通暢。失血量大，失血性休克較咯血多見。 3．實驗室檢查： （1） 痰病原學(xué)及痰細(xì)胞學(xué)為必檢項目。 【 診斷要點 】1. 病史：突發(fā)性喉癢、咳嗽、咯血絲痰、血痰或鮮血，部分可伴發(fā)熱、胸悶、氣促、呼吸困難、頭暈、出汗、甚至休克。HBSAG陽性者查血清HBVDNA。6. 肺部：呼吸頻率及節(jié)律、語顫、呼吸音的性質(zhì)及強弱、羅音的性質(zhì)及范圍。2. 頭部：鼻、咽喉、口腔的檢查。（ 陳升汶 ）第十八節(jié) 咯 血 【 病史采集 】1. 病因：咯血常見病因有肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌、肺膿瘍、金葡菌性肺炎、風(fēng)濕性二尖辨狹窄、急性肺水腫等，罕見病因有：血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、鉤端螺旋體病肺大出血型等，故應(yīng)作有關(guān)病因詢問。（3） 循環(huán)支持：保證有足夠的尿排出量，糾正貧血使血紅蛋白保持在10～12g/l，紅細(xì)胞壓積30～35％水平。 【 治療原則 】1. 收進ICU治療，必要時作血流動力學(xué)監(jiān)測。3. 胸片有肺水腫改變。3. 必要時作右心導(dǎo)管檢查測定肺動脈楔入壓，以除外心源性肺水腫。2. 肺水腫體征：肺部捻發(fā)音或濕羅音。 5．對于特別緊急的Ⅱ型呼衰病人，在來不及實施機械通氣時，可先靜滴呼吸興奮劑，同時密切觀察。（2） 糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：呼吸衰竭常伴呼吸性酸中毒，注意低鈉血癥、高鉀血癥、低氯血癥、慎用堿性藥物。 2．解除支氣管痙攣，改善通氣：（1） β—受體激動劑：霧化吸入沙丁胺醇，可用定量吸入（MDI）每次2～3撳，%沙丁胺醇1ml加2ml生理鹽水霧化吸入。 3．胸部Ｘ線檢查：可有肺部相應(yīng)疾病的表現(xiàn)。 3．Ｘ線胸片：胸部原發(fā)病變：如COPD、廣泛肺部疾患、胸腔積液、氣胸等。 3．心動過速、高血壓或低血壓、心律紊亂等，有慢性肺心病伴右心功能不全時，劍突下可聞雜音。（ 陶維華 ） 第十六節(jié) 呼吸衰竭 【 病史采集 】 1．常有急慢性呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物中毒、嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、脂肪栓塞、羊水栓塞、吸入剌激性毒性氣體等病史。 3．機械通氣治療：經(jīng)鼻面罩持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是治療中、重度睡眠呼吸暫停綜合征常用方法。 2．藥物治療：療效不確切。 2．夜間血氧飽和度監(jiān)測。 【 并發(fā)癥 】 1．呼吸衰竭，肺心病。 5．可伴有高血壓、心律失常、肺心病、呼吸衰竭。 【 體 征 】 1．多數(shù)人有肥胖。低通氣是指呼吸氣流下降超過正常氣流的50%以上并伴有4%血氧飽和度下降。 2．好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，氣胸體征基本消失；Ｘ線檢查示肺臟大部復(fù)張，肺萎陷小于20%?？尚衅市靥讲?，外科手術(shù)治療。多次復(fù)發(fā)還可外科手術(shù)。水封瓶要放置在低于患者胸腔的地方，以免瓶內(nèi)的水反流入胸腔。直到引流管不再排氣，肺已完全膨脹時，將引流管夾住，再觀察1日無變化即可拔管?；蛴靡淮肿⑸溽槪谄湮膊吭舷鹌ぶ柑?，指套末端剪一小口，插入胸腔排氣。 3．阻塞性肺氣腫和肺氣腫大皰。(2) 胸腔壓力測定：可鑒別氣胸類型。(5) 左側(cè)氣胸或縱隔氣腫者，聽診有Hamman征。 2．體征：(1) 患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運動減弱。 【 診斷要點 】 1．病史：(1) 氣胸發(fā)生前可有劇烈咳嗽或持重物等用力動作，但多數(shù)無明顯誘因。 6．呼吸音減弱或消失。 2．胸廓飽滿。(3) 咳嗽。(2) 持重物等用力動作。 2．好轉(zhuǎn)，胸水減少，氣促，臨床癥狀減輕者。 3．手術(shù)治療，某些內(nèi)科治療反復(fù)不愈的，外傷性血胸，血氣胸支氣管胸膜瘺等應(yīng)手術(shù)治療。也多見于其他疾病。 3．X線可證實積液陰影及協(xié)助定位，大體估計液體量。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查，血大小便常規(guī)、血沉、肝功能、血糖。 2．專科檢查：(1) 頸部、靜脈氣管偏移，甲狀腺；(2) 胸廓：胸廓呼吸運動、肋間隙、叩診濁音、實音、聽診呼吸音減弱消失。 3．大量積液，癥狀與液體滲出速度及對側(cè)肺代償能力有關(guān)，由于肺呼吸面積受壓減少，常有明顯氣促，心跳加快等癥狀。 4．膽固醇性胸膜炎、乳縻性、腹膜炎性胸膜炎、血胸與血氣胸、漏出性胸積液。 【 出院指標(biāo) 】 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者，可出院。 肝素首劑5000～8000u靜注后，根據(jù)凝血時間進行調(diào)節(jié)劑量，使凝血時間為正常對照的2～，持續(xù)應(yīng)用7～10日， 改為口服抗凝劑華法令治療6周～6月，華法令前二日10mg/d，～5mg/d。 (3) 解痙：～1mg靜注，必要時可每1～4h注射一次。同時可測血液動力學(xué)變化。 5．胸部Ｘ線檢查：可無異常發(fā)現(xiàn)，典型病例出現(xiàn)楔形陰影、尖端指向肺門。 (2) 血壓降低或休克。 2. 器械檢查：(1) 血氣分析；(2) 心電圖；(3) 胸部Ｘ線；(4) 肺掃描；(5) 肺動脈造影；(6) 下肢靜脈造影；(7) 多普勒超聲。 (2) 心臟體征：心界、心音、雜音、心率、心律。 (2) 咯血：量、顏色。 2．好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后癥狀減輕，病變縮小。 【 治療原則 】 1．根據(jù)病情選擇治療方案。 (6) “肺結(jié)核”病人經(jīng)正規(guī)抗癆治療無效，或Ｘ線胸片發(fā)現(xiàn)病灶逐漸增大者 3．對可疑病變需考慮以下檢查： (1) 痰查癌細(xì)胞； (2) 纖維支氣管鏡直視刷檢和活檢； (3) 經(jīng)支氣管肺活檢或經(jīng)皮肺穿刺活檢； (4) 胸水病理檢查； (5) 胸腔鏡肺活檢； (6) 腫大的淺表淋巴結(jié)活檢。 (5) 經(jīng)胸壁穿刺針吸活檢或肺活檢。 2．器械檢查： (1) 胸Ｘ線片（正位＋側(cè)位）：初步確定病變的部分、范圍和性質(zhì)。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：全身系統(tǒng)檢查。 2．癥狀： (1) 局部癥狀：70％的病人有局部癥狀。常用強的松每日30～60mg，用4周后逐漸減量為15～30mg/ 日，或隔日一次，維持約半年為一療程。 第3條為診斷的主要依據(jù)，第7 為重要的參考指標(biāo)。 4．SACE活性升高。有以下幾種活檢方式 (1) 淺表淋巴結(jié)活檢； (2) 經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）：陽性率可達(dá)63～97%； (3) 經(jīng)皮肺穿刺活檢：易引起氣胸及咯血，目前已被TBLB所替代； (4) 開胸肺活檢及縱膈鏡縱隔淋巴結(jié)活檢。 6．肺功能測定：早期可完全正常，待到肺肉芽腫及纖維組織廣泛增生后可引起限制性通氣功能障礙。 Ⅱb期：肺部彌漫性病變，不伴肺門淋巴結(jié)腫大。