【正文】 躁、睡眠規(guī)律改變，精神狀態(tài)改變。 【 物理檢查 】 1．呼吸頻速、鼻翼煽動(dòng)、輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)、呼吸節(jié)律紊亂，口唇、皮膚紫紺。 2．意識(shí)模糊、淡漠、反應(yīng)遲鈍、煩躁不安甚至昏迷、瞳孔縮小、球結(jié)膜充血、視乳頭水腫、樸翼樣震顫等。 3．心動(dòng)過(guò)速、高血壓或低血壓、心律紊亂等，有慢性肺心病伴右心功能不全時(shí)，劍突下可聞雜音。如原有呼吸系統(tǒng)疾病可有相應(yīng)之肺部體征。 【 輔助檢查 】 1．動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2＜ PaCO2正?；颍?kPa，常合并酸堿平衡紊亂。 2．血液中紅細(xì)胞及血紅蛋白偏高，肝腎功能有程度不等的損害及電解質(zhì)紊亂。 3．Ｘ線胸片：胸部原發(fā)病變：如COPD、廣泛肺部疾患、胸腔積液、氣胸等。 4．心電圖：可有心律失常、心肌缺血表現(xiàn)。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．有缺氧及二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。 2．血?dú)夥治觯篜aO2＜ kPa，Ⅰ型呼吸衰竭PaCO2可正常或下降，Ⅱ型呼吸衰竭PaCO2＞ kPa。 3．胸部Ｘ線檢查：可有肺部相應(yīng)疾病的表現(xiàn)。 4．有原發(fā)病表現(xiàn)。 5．部分病人可有肝腎功能受損和電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。 【 治療要點(diǎn) 】 1．合理氧療：Ⅰ型呼衰者可給予較高濃度氧，Ⅱ型呼衰者予持續(xù)低流量吸氧，可選用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。 2．解除支氣管痙攣，改善通氣：（1） β—受體激動(dòng)劑：霧化吸入沙丁胺醇，可用定量吸入（MDI）每次2～3撳，%沙丁胺醇1ml加2ml生理鹽水霧化吸入。（2） 茶堿類藥：靜脈或口服用藥、根據(jù)血茶堿濃度調(diào)整劑量。（3） 腎上腺皮質(zhì)激素。 3．基礎(chǔ)疾病的治療：（1） 控制感染：使用敏感抗生素、靜脈給藥。（2） 糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：呼吸衰竭常伴呼吸性酸中毒，注意低鈉血癥、高鉀血癥、低氯血癥、慎用堿性藥物。（3） 心衰的治療：以利尿、擴(kuò)血管藥物為主，強(qiáng)心劑宜用較小劑量（為常規(guī)量的50%～60%）和短效制劑（如西地蘭、地高辛等）。 4．營(yíng)養(yǎng)支持療法: 每天應(yīng)靜脈供給1500～3000卡熱量。如病人不能進(jìn)食，應(yīng)鼻飼流質(zhì)或給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。 5．對(duì)于特別緊急的Ⅱ型呼衰病人，在來(lái)不及實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，可先靜滴呼吸興奮劑，同時(shí)密切觀察。（ 文舜康 ）第十七節(jié) 成人呼吸窘迫綜合征 【 病史采集 】 1．原發(fā)病如廣泛創(chuàng)傷，感染、中毒，吸入刺激性氣體或胃內(nèi)容物。 2．在原發(fā)病的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)，或在幾天內(nèi)逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸窘迫。 【 物理檢查 】1. 氣促。2. 肺水腫體征：肺部捻發(fā)音或濕羅音。3. 基礎(chǔ)病的體征。 【 輔助檢查 】1. 胸片：早期無(wú)異?；虺书g質(zhì)改變，繼之出現(xiàn)雙側(cè)大片均勻浸潤(rùn)影。2. 動(dòng)脈血?dú)夥治觯簢?yán)重低氧血癥，PaO2＜60mgHg，經(jīng)提高吸入氧濃度也難以改善。3. 必要時(shí)作右心導(dǎo)管檢查測(cè)定肺動(dòng)脈楔入壓，以除外心源性肺水腫。4. 其他針對(duì)原發(fā)病的檢查。 【 診斷要點(diǎn) 】1. 有基礎(chǔ)病。2. 呼吸頻率大于35次/分。3. 胸片有肺水腫改變。4. 動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜a02＜60mmHg，PaO2＜35mmHg（早期），氧合指數(shù)：PaO2/ FIO2＜300（FIO2：吸入氣體氧濃度）。 【 鑒別診斷 】1. 心源性肺水腫。2. 支氣管肺炎。 【 治療原則 】1. 收進(jìn)ICU治療，必要時(shí)作血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。2. 積極治療原發(fā)病，如抗感染、抗休克等。3. 一般治療：（1） 補(bǔ)液：應(yīng)補(bǔ)晶體液，有低蛋白血癥時(shí)才需補(bǔ)膠體液，應(yīng)在保證器官有效灌注前提下盡量限制補(bǔ)液量。（2） 營(yíng)養(yǎng)支持：鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)。（3） 循環(huán)支持：保證有足夠的尿排出量，糾正貧血使血紅蛋白保持在10～12g/l，紅細(xì)胞壓積30～35％水平。（4） 胃腸道細(xì)胞保護(hù)：硫糖鋁胃管注入。 4．呼吸支持：（1） 絕大多數(shù)ARDS病人需通過(guò)人工氣道作機(jī)械通氣，以使PaO2＞60mmHg。（2） 根據(jù)病情選用呼氣末正正壓（PEEP），壓力控制通氣，反比通氣等技術(shù)，以達(dá)到防止肺泡萎陷不張，同時(shí)又不使氣道壓過(guò)度升高，造成氣壓傷的危險(xiǎn)。（ 陳升汶 ）第十八節(jié) 咯 血 【 病史采集 】1. 病因：咯血常見(jiàn)病因有肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺膿瘍、金葡菌性肺炎、風(fēng)濕性二尖辨狹窄、急性肺水腫等，罕見(jiàn)病因有：血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、鉤端螺旋體病肺大出血型等，故應(yīng)作有關(guān)病因詢問(wèn)。2. 癥狀：詢問(wèn)除各原發(fā)病因特有癥狀外，要細(xì)致詢問(wèn)：（1） 呼吸道癥狀：咳嗽性質(zhì)、痰量、顏色及氣味，咯血量多少和顏色，痰血之間的關(guān)系，是否伴有胸悶、呼吸困難等。（2） 全身癥狀：有否發(fā)熱、出汗、全身乏力、頭暈、心悸、發(fā)紺等。 【 物理檢查 】 除注意原發(fā)病因有關(guān)體查外，應(yīng)注意：1. 全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、皮膚、淺表淋巴結(jié)。2. 頭部：鼻、咽喉、口腔的檢查。3. 頸部：頸靜脈、頸動(dòng)脈、氣管位置。4. 胸部：外形、對(duì)稱度、有否單側(cè)或局限性變形、運(yùn)動(dòng)度、肋間隙。5. 心臟：心尖搏動(dòng)位置及范圍、心界、心率、心律、心音、心雜音。6. 肺部：呼吸頻率及節(jié)律、語(yǔ)顫、呼吸音的性質(zhì)及強(qiáng)弱、羅音的性質(zhì)及范圍。7. 腹部：有無(wú)腹膜刺激征、腹水、肝脾腫大。8. 四肢：杵狀指（趾）、浮腫。 【 輔助檢查 】1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：除原發(fā)病因檢查，血、小便及大便常規(guī)、血沉、出凝血時(shí)間、血型、痰抗酸桿菌、痰細(xì)胞學(xué)檢查、痰普通菌培養(yǎng)、肝功能、兩對(duì)半、血糖。HBSAG陽(yáng)性者查血清HBVDNA。必要時(shí)查血?dú)狻?. 器械檢查： （1） 胸片，必要時(shí)X線斷層或CT檢查 （一般于咯血停止后進(jìn)行）； （2） 心電圖，必要時(shí)作心動(dòng)超聲。 （3） 纖維支氣管鏡：掌握適應(yīng)證，以了解出血部位、局部止血及獲取標(biāo)本； （4） 選擇性支氣管動(dòng)脈造影（BAG）及栓塞：適用于突發(fā)性大咯血持續(xù)300亳升/24小時(shí)以上者及原因不明的隱源性咯血的診斷及治療。 【 診斷要點(diǎn) 】1. 病史：突發(fā)性喉癢、咳嗽、咯血絲痰、血痰或鮮血，部分可伴發(fā)熱、胸悶、氣促、呼吸困難、頭暈、出汗、甚至休克。2. 體征： （1） 如果是單側(cè)局部較多濕羅音或伴呼吸音減低，這對(duì)判斷出血部位有幫助。 （2） 常有心率增快、體溫升高、皮膚潮濕，咯血量大時(shí)可出現(xiàn)貧血征、血壓下降乃至休克。 （3） 部分病人可出現(xiàn)血塊阻塞呼吸道，根據(jù)阻塞的不同部位可引起阻塞性肺不張、窒息等相應(yīng)的體征。 3．實(shí)驗(yàn)室檢查： （1） 痰病原學(xué)及痰細(xì)胞學(xué)為必檢項(xiàng)目。 （2） 胸片及X線斷層、CT、纖維支氣管鏡及BAG對(duì)部分病因診斷幫助甚大。 （3） 不能忽視相關(guān)疾病的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)這些疾病確診與鑒別有幫助。 【 鑒別診斷 】1. 嘔血：多伴有上腹不適、惡心、嘔吐、嘔吐暗竭呈咖啡色或暗紅色血液及血塊，混有食物殘?jiān)?，PH值呈酸性。失血量大，失血性休克較咯血多見(jiàn)。2. 鼻咽或口腔出血。 【 治療原則 】 1．一般治療：（1） 消除緊張恐懼心理，過(guò)度緊張者可給適量鎮(zhèn)靜劑（肺功能不全者忌用），嚴(yán)格禁用強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)咳劑（如嗎啡、杜冷丁）。（2） 咯血量較多時(shí)囑絕對(duì)臥床，取出血側(cè)向平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。（3） 大咯血時(shí)暫禁食、停止后進(jìn)溫涼流質(zhì)，3天后可進(jìn)普食，并保持大便通暢。（4） 咯血窒息關(guān)鍵是盡快清除呼吸道內(nèi)的血塊或積血，可采用體位引流法或氣管切開(kāi)氣管插管加吸引法，并給予吸氧。 2. 止血治療:（1） 垂體后葉素：用法為10單位加入生理鹽水20～40毫升靜脈緩慢注射，或以10～20單位加10葡萄糖液250亳升靜滴。高血壓、冠心病、孕婦及老年人禁用。（2） 酚妥拉明5mg加10%葡萄糖液40毫升靜脈緩注，或10mg加10%葡萄糖液250毫升靜脈滴。較適于高血壓、慢性阻塞性肺病及老年人。（3） 抗血纖溶芳酸或6氨基已酸靜脈給藥。 3．失血過(guò)多者可少量多次輸給新鮮血。 4．經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效反復(fù)咯血或大量咯血不止者，可經(jīng)支氣管動(dòng)脈造影后作支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）。 5．若肺部病變局限而肺功能許可，最后可考慮外科手術(shù)治療。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡血止二周穩(wěn)定,且導(dǎo)致出血的基礎(chǔ)疾病得到基本控制者可予出院。（ 戴正仁 ）第十九節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病診療技術(shù)肺功能檢查 【 肺功能檢查的應(yīng)用范圍 】1. 了解肺功能的基本狀態(tài)，明確肺功能障礙的程度及類型，確定呼吸疾病的主要受損部位。2. 觀察肺功能損害的可復(fù)性，判斷疾病的預(yù)后，進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，康復(fù)治療，胸科手術(shù)前準(zhǔn)備或其他外科領(lǐng)域術(shù)前肺功能的評(píng)估。3. 判定藥物治療的效果。4. 進(jìn)行呼吸生理研究 【 肺容量 】1. 潮氣容積(tidal volume,VT)：平靜呼吸時(shí)，每次吸入或呼出的氣量，正常值約500ml。2. 殘氣容積(residual volume,RV)：深呼氣后，肺內(nèi)不能呼出的殘留氣量，正常值：男性約1500ml，女性約1000ml。3. 深吸氣量(inspiratory capacity,IC) ：平靜呼氣后能吸入的最大氣量，由VT+IRV組成，正常值：男性約2600ml，女性約1600ml。4. 肺活量(Vital capacity,VC) ：最大吸氣后能呼出的最大氣量，由IC+ERV組成，正常值： 男性約3500ml，女性約2500ml。5. 功能殘氣量(functional residual capacity,FRC)：平靜呼氣后肺內(nèi)所含有氣量，由ERV+RV組成，正常值：男性約2300ml，女性約1500ml。6. 肺總量(total lung capacity,TLC)：深吸氣后肺內(nèi)所含有的總氣量，由VC+RV組成，正常值： 男性約5000ml，女性約3500ml。 【 通氣功能 】1. 每分鐘靜息通氣量(minute ventilation,VE)：是潮氣容積與呼吸頻率的乘積，正常值 ：男性約6700ml，女性約4200ml。2. 肺泡通氣量(alveolar ventilation,VA)：指通氣量中進(jìn)入肺泡部分的氣量才能進(jìn)行氣體交換，也稱為有效通氣量。 3. 最大通氣量(maximal voluntary ventilation,MVV)：指在單位時(shí)間內(nèi)以盡快的速度和盡可能深的幅度進(jìn)行呼吸所得到的通氣量。4. 用力肺活量(forced vital capacity,FVC)：吸氣至肺總量位后以最大的努力，最快的速度作呼氣肺活量。5. 一秒用力呼氣容積(Forced expiratory volume in one second, FEV1) ：吸氣至肺總量位后一秒之內(nèi)快速呼出氣量。通氣功能的臨床評(píng)價(jià)表1 通氣障礙分型評(píng)定 阻塞型限制型混合型通氣測(cè)定FVC正?；颉鼺EV 1%↓↓正常或↑↓MMF↓↓正?；颉齅MV↓↓↓或正?！稳萘繙y(cè)定VC正?；颉鼺RC↑↑↓↓不等FLC正?；颉坏萊V/TLC↑正?；颉坏菷EV 1↓↓↓↓其他氣速指數(shù)＜＞～氣道阻力↑↑正常↑氣體分布↓正常（氮清洗率）表2 限制型通氣障礙分級(jí) TLC實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值(%) 輕度＜80 中度＜60 重度＜40表3 阻塞型通氣障礙分級(jí) FEV1實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值(%)(%)* 輕度＜7570～60 中度＜6060～40 重度＜40*FEV1/FVC% 正常值＞75%表4 阻塞型通氣障礙導(dǎo)致的肺氣腫考核標(biāo)準(zhǔn)*分級(jí)RV/TLC(%)肺泡氮濃度平均值(%)無(wú)肺氣腫＜35輕度肺氣腫36～45中度肺氣腫46～55重度肺氣腫＞56*適用于31～61歲者,17～30歲者RV/TLC%正常值27177。% 【 小氣道通氣功能 】1. 閉合容積(closing volume,CV)：系指從肺總量位一次呼氣過(guò)程中肺底垂部位小氣道開(kāi)始閉合時(shí)所能繼續(xù)呼出的氣量，閉合總量(closing capacity,CC)是閉合容積與殘氣容積之和。為肺底垂部位小氣道開(kāi)始閉合時(shí)的總肺容量。2. 最大呼氣流量容積曲線(maximal expiratory flowvolume curve, MEFV)：指從肺總量位一次用力呼缺至殘氣容積過(guò)程中，描繪出肺容量及相應(yīng)氣流速度的曲線。 【 人體體積描記法 】1. 氣道阻力(airway resistance, Raw)：是在呼吸過(guò)程中，空氣流經(jīng)呼吸道時(shí)和氣道內(nèi)壁之間發(fā)生摩擦造成的。正常值：04～。2. 氣道傳導(dǎo)率(airway conductance,Gaw)：是氣道阻力的倒數(shù)，即每單位驅(qū)動(dòng)壓所引起的流量。3. 比氣量傳導(dǎo)率(specific airway conductance,Gsp)：是氣道傳導(dǎo)率與肺容積的比值，即每單位肺容積的氣道傳導(dǎo)率。 【 支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn) 】 使用一定劑量的擴(kuò)張支氣管藥物使狹窄的支氣管擴(kuò)張，以測(cè)定其擴(kuò)張程度的肺功能試驗(yàn)。1. 要求 受試者試驗(yàn)前6小時(shí)停用β－受體興奮劑吸入，如為口服制劑或口服氨茶堿則需要停用12小時(shí)，如正在口服長(zhǎng)效氨茶堿則應(yīng)停用48小時(shí)。試驗(yàn)前休息20分鐘，然后做肺功能檢