【正文】 3) 胸部Ｘ線；(4) 肺掃描；(5) 肺動(dòng)脈造影；(6) 下肢靜脈造影；(7) 多普勒超聲。 5．胸部Ｘ線檢查：可無異常發(fā)現(xiàn)，典型病例出現(xiàn)楔形陰影、尖端指向肺門。 (3) 解痙：～1mg靜注，必要時(shí)可每1～4h注射一次。 【 出院指標(biāo) 】 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者，可出院。 3．大量積液，癥狀與液體滲出速度及對(duì)側(cè)肺代償能力有關(guān)，由于肺呼吸面積受壓減少，常有明顯氣促，心跳加快等癥狀。 【 輔助檢查 】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查，血大小便常規(guī)、血沉、肝功能、血糖。也多見于其他疾病。 2．好轉(zhuǎn)，胸水減少，氣促，臨床癥狀減輕者。(3) 咳嗽。 6．呼吸音減弱或消失。 2．體征：(1) 患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。(2) 胸腔壓力測(cè)定：可鑒別氣胸類型。或用一粗注射針，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小口，插入胸腔排氣。水封瓶要放置在低于患者胸腔的地方，以免瓶?jī)?nèi)的水反流入胸腔?？尚衅市靥讲?，外科手術(shù)治療。低通氣是指呼吸氣流下降超過正常氣流的50%以上并伴有4%血氧飽和度下降。 5．可伴有高血壓、心律失常、肺心病、呼吸衰竭。 2．夜間血氧飽和度監(jiān)測(cè)。 3．機(jī)械通氣治療：經(jīng)鼻面罩持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是治療中、重度睡眠呼吸暫停綜合征常用方法。 3．心動(dòng)過速、高血壓或低血壓、心律紊亂等，有慢性肺心病伴右心功能不全時(shí)，劍突下可聞雜音。 3．胸部Ｘ線檢查：可有肺部相應(yīng)疾病的表現(xiàn)。（2） 糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：呼吸衰竭常伴呼吸性酸中毒，注意低鈉血癥、高鉀血癥、低氯血癥、慎用堿性藥物。2. 肺水腫體征：肺部捻發(fā)音或濕羅音。3. 胸片有肺水腫改變。（3） 循環(huán)支持：保證有足夠的尿排出量，糾正貧血使血紅蛋白保持在10～12g/l，紅細(xì)胞壓積30～35％水平。2. 頭部：鼻、咽喉、口腔的檢查。HBSAG陽性者查血清HBVDNA。 3．實(shí)驗(yàn)室檢查： （1） 痰病原學(xué)及痰細(xì)胞學(xué)為必檢項(xiàng)目。（3） 大咯血時(shí)暫禁食、停止后進(jìn)溫涼流質(zhì)，3天后可進(jìn)普食，并保持大便通暢。 4．經(jīng)內(nèi)科治療無效反復(fù)咯血或大量咯血不止者，可經(jīng)支氣管動(dòng)脈造影后作支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）。3. 深吸氣量(inspiratory capacity,IC) ：平靜呼氣后能吸入的最大氣量，由VT+IRV組成，正常值：男性約2600ml，女性約1600ml。5. 一秒用力呼氣容積(Forced expiratory volume in one second, FEV1) ：吸氣至肺總量位后一秒之內(nèi)快速呼出氣量。3. 比氣量傳導(dǎo)率(specific airway conductance,Gsp)：是氣道傳導(dǎo)率與肺容積的比值，即每單位肺容積的氣道傳導(dǎo)率。正常值：04～。 3. 最大通氣量(maximal voluntary ventilation,MVV)：指在單位時(shí)間內(nèi)以盡快的速度和盡可能深的幅度進(jìn)行呼吸所得到的通氣量。4. 進(jìn)行呼吸生理研究 【 肺容量 】1. 潮氣容積(tidal volume,VT)：平靜呼吸時(shí)，每次吸入或呼出的氣量，正常值約500ml。（3） 抗血纖溶芳酸或6氨基已酸靜脈給藥。 【 治療原則 】 1．一般治療：（1） 消除緊張恐懼心理，過度緊張者可給適量鎮(zhèn)靜劑（肺功能不全者忌用），嚴(yán)格禁用強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)咳劑（如嗎啡、杜冷?。?。 （2） 常有心率增快、體溫升高、皮膚潮濕，咯血量大時(shí)可出現(xiàn)貧血征、血壓下降乃至休克。8. 四肢：杵狀指（趾）、浮腫。（2） 全身癥狀：有否發(fā)熱、出汗、全身乏力、頭暈、心悸、發(fā)紺等。3. 一般治療：（1） 補(bǔ)液：應(yīng)補(bǔ)晶體液，有低蛋白血癥時(shí)才需補(bǔ)膠體液，應(yīng)在保證器官有效灌注前提下盡量限制補(bǔ)液量。 【 診斷要點(diǎn) 】1. 有基礎(chǔ)病。 2．在原發(fā)病的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)，或在幾天內(nèi)逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸窘迫。（3） 腎上腺皮質(zhì)激素。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．有缺氧及二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。 【 物理檢查 】 1．呼吸頻速、鼻翼煽動(dòng)、輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)、呼吸節(jié)律紊亂，口唇、皮膚紫紺。（2） 呼吸刺激劑：安宮黃體酮(Progesterone)20～40mg tid乙酰唑胺(Actazolamide,Diamox) 250mg 2～4次/日。 3．高血壓，心律失常。 3．扁桃體腫大，鼻腔狹窄阻塞（如鼻息肉）。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。內(nèi)科治療無效時(shí)剖胸手術(shù)止血。在水封瓶排氣管中安裝一個(gè)壓力調(diào)節(jié)瓶調(diào)節(jié)負(fù)壓。肺萎陷大于20%者，可每日或隔日抽氣一次，每次抽氣以不超過800ml為宜。肺組織被壓向肺門處。(3) 發(fā)病緩慢者胸痛、咳嗽癥狀不明顯，甚至無自覺癥狀，僅在胸部Ｘ線透視時(shí)發(fā)現(xiàn)。 4．觸覺語顫減弱或消失。 3．癥狀：(1) 胸痛。(1) 一般治療，胸水未消退并有發(fā)熱等中毒癥狀，應(yīng)臥床休息；發(fā)熱和胸水消退可起床活動(dòng)，增加營(yíng)養(yǎng)；(2) 抗癆治療見肺結(jié)核常規(guī)；(3) 胸腔穿刺抽液，越早越好，以免胸膜粘連；(4) 外科治療，結(jié)核性膿胸，合并支氣管胸膜瘺，顯著胸膜增厚，胸膜瘤嚴(yán)重影響肺復(fù)張功能者。 5．胸腔穿刺抽出液體。(4) 肝臟觸診。 1．少量積液常無癥狀。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈標(biāo)準(zhǔn)：癥狀和體征消失，Ｘ線檢查病變消失，肺灌注顯像正常。 【 治療原則 】 1．一般治療： (1) 對(duì)癥、支持治療：劇烈胸痛、皮下注射哌替啶50～100mg或罌栗堿30～60mg。 3．實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕度增高，血沉增速，血中纖維蛋白降解產(chǎn)物，可溶性纖維蛋白復(fù)合物升高。 【 輔助檢查 】 1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、尿常規(guī)、 血沉、纖維蛋白降解產(chǎn)物。（ 邱 晨 ）第十二節(jié) 肺 栓 塞 【 病史采集 】 1．易患因素：高齡、心臟病、肥胖、癌腫、妊娠、口服避孕藥及長(zhǎng)期臥床、嚴(yán)重創(chuàng)傷、術(shù)后靜脈曲張、長(zhǎng)時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行。 2．肺門陰影: (1) 結(jié)節(jié)?。? (2) 淋巴瘤； (3) 矽肺。 (3) 胸部CT：對(duì)發(fā)現(xiàn)低密度及隱蔽部位的腫瘤有較大價(jià)值。 (2) 局部侵犯癥狀：胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲嘶、上腔靜脈阻塞綜合征，Horner綜合征。 【 治療原則 】 1．多數(shù)病人可自行緩解，故病情穩(wěn)定、無癥狀的病人不需治療。 2．組織活檢證實(shí)或符合結(jié)節(jié)病。 (2) 肺CT：能較準(zhǔn)確的估計(jì)結(jié)節(jié)病的類型、肺間質(zhì)病變的程度和淋巴結(jié)腫大情況。 2．結(jié)核菌素試驗(yàn)：結(jié)節(jié)病時(shí)細(xì)胞免疫低下，表現(xiàn)為100u 結(jié)核菌素試驗(yàn)無反應(yīng)或極弱反應(yīng)。 (3) 心臟體征： 心界、心尖搏動(dòng)、心音、雜音、心包摩擦音、心率、心律。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 本組疾病因具體疾病不同而異。 8．肺活檢：由于影像學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的發(fā)展，綜合分析病史，體查及實(shí)驗(yàn)室資料可使一些間質(zhì)性肺病建立診斷而不需肺活檢，但對(duì)于診斷不明者仍需肺活檢確診。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．既往服藥史及粉塵、有害氣體接觸職業(yè)史。隨病變進(jìn)展可出現(xiàn)磨玻璃狀陰影，網(wǎng)狀陰影，晚期呈蜂窩狀肺。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 肺結(jié)核并發(fā)癥得以控制，病情相對(duì)穩(wěn)定即可出院。 2）初治失敗。其公式可寫為：２H3R3Z3S3（或E3）/4H3R3 說明： 1） 全療程共6個(gè)月的短程間歇化療期。 6．胸膜間皮瘤。葉間積液側(cè)位片呈梭形影。多數(shù)痰菌陽性。干酪性肺炎病情較嚴(yán)重，癥狀和體征更為明顯。(3) 急性及亞急性大多有明顯菌血癥狀和呼吸道癥狀，慢性多無癥狀。部分病人體查伴隨有頸淋巴結(jié)腫大。必要時(shí)做痰分枝桿菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：精神、神志、營(yíng)養(yǎng)、體位、體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色及全身系統(tǒng)檢查。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。～，病情好轉(zhuǎn)后改為每日2～3次，；或甲硝唑每日3次。 3．疑難病例或懷疑有阻塞因素者可作CT或纖維支氣管鏡檢查。(3) 咯血：約1/3病人有咯血。 4．氯林可霉素：，～，每日4次。 3．實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞正常，少數(shù)可增高，嗜酸細(xì)胞增多，血?dú)夥治鲇袊?yán)重低氧血癥，二氧化碳分壓正?；蜉p度增高。 【 輔助檢查 】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治觥⑻低科蚍置谖锱囵B(yǎng)，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：癥狀消失，X線檢查肺部病變完全吸收，痰培養(yǎng)3次以上陰性。 1．兩性霉素B: 靜脈點(diǎn)滴給藥。 5．胸部X線：缺乏特異性。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、有無杵狀指，全身系統(tǒng)檢查。2) 院內(nèi)感染肺炎：第2或第3代頭孢霉素加氨基甙類抗生素。(3) 密切觀察呼吸，循環(huán)狀況，嚴(yán)重病例收進(jìn)ICU。(2) 50%以上的院內(nèi)獲得性肺炎由革蘭氏陰性腸桿菌所致。 2．確定病因：(1) 血培養(yǎng)；(2) 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)；(3) 胸水革蘭氏染色和培養(yǎng)；(4) 血清學(xué)：急性期和恢復(fù)期血清，測(cè)定抗病毒、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌等抗體。 5．呼吸困難。支氣管舒張等，B2激動(dòng)劑可霧化吸入。 (2) 茶堿：常用氨茶堿或緩釋型茶堿口服，用于輕－中度發(fā)作，劑量為每公斤體重6～10mg，使血茶堿濃度保持在5～15ug/ml水平。 (2) 教會(huì)病人自已監(jiān)測(cè)病情及正確用藥。 以上三種試驗(yàn)方法見肺功能檢查節(jié)。 【 物理檢查 】 1．雙肺哮鳴音。 3．改善活動(dòng)能力，生活質(zhì)量提高。對(duì)皮質(zhì)激素有反應(yīng)的定義是：指穩(wěn)定期COPD病人，用強(qiáng)的松30mg/天，連用3周后，F(xiàn)EV1改善超過10%以上。 2．支氣管擴(kuò)張劑：注意教會(huì)病人正確使用吸入支氣管舒劑，療效欠佳的重要原因之一是吸入技術(shù)不正確。 5．血常規(guī)檢查：部分病人可有繼發(fā)性紅細(xì)胞增多。 4．右心衰竭：心尖抬舉活動(dòng)，頸靜脈怒張，外周水腫。 咽痛可用六神丸，喉癥消炎丸，溶菌酶片等。 【 鑒別診斷 】 1．流行性感冒。 （3） 喉部。 2．癥狀： （1） 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、疲乏等。 2．病毒分離和病毒抗體檢測(cè)。 4．奮森咽峽炎。 3．急性發(fā)作：氣促加劇，痰量增加，痰膿性程度增加。 2．胸片：肺紋理增加，紊亂等非持異性改變外，主要為肺氣腫改變。 3．胸部Ｘ線：肺紋理增多或/和肺氣腫改變，并排除可引起慢性咳嗽的其他病變。 （2） 茶堿類藥：緩釋型茶鹼，～，每12小時(shí)1次。 4．其他治療： （1） 長(zhǎng)期氧療：指征：穩(wěn)定期連續(xù)二次動(dòng)脈血氧分壓低于55mmHg，已戒煙。心、肺功能穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2,PaCO2恢復(fù)至病人穩(wěn)定期的基礎(chǔ)水平。 4．奇脈。 6．胸部Ｘ線檢查：肺過度充氣，透明度增高，注意有無氣胸或肺炎。劑量為：丁地去炎松200～600ug/天。 (3) B2－受體激動(dòng)劑：短效B2－激動(dòng)劑，如沙丁胺醇（salbutamol），叔丁喘寧（Terbutalin），需要時(shí)通過MDI或以干粉吸入，每次劑量200～400ug，5～10分鐘見效，療效持續(xù)4～6小時(shí)。如血?dú)夥治鍪径趸挤謮哼M(jìn)行性升高，考慮機(jī)械通氣。 【 物理檢查 】 1．體溫升高 2．唇泡疹。(2) 血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4或＞20109/L。(5) 支原體肺炎多見15～30歲的青少年。(2) 輕癥者可口服抗生素，嚴(yán)重或有嘔吐者需靜脈給藥。 2．白細(xì)胞恢復(fù)正常。 2．器械檢查：(1) 胸部X線；(2) 纖維支氣管檢查；(3) 肺組織活檢。局限性肺曲菌病可表現(xiàn)為曲菌球，呈園形或橢園形陰影，其上方冠以半月形透亮區(qū)，可隨體位而變動(dòng)。也可用氣霧吸入。 （ 陳升汶 ） 第六節(jié) 艾滋病并發(fā)肺部感染 艾滋病患者，容易繼發(fā)肺部感染，以卡氏肺孢子蟲、真菌、巨細(xì)胞病毒、結(jié)核桿菌、非結(jié)核分枝桿菌感染常見。 (3) 經(jīng)皮肺穿刺。 5．纖維支氣管鏡毛刷、或活組織檢查，經(jīng)皮肺組織穿刺，開胸肺活組織檢查。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 癥狀消失，Ｘ線檢查肺部正常，或病變穩(wěn)定者可出院。 2．?？茩z查：(1) 肺部：叩診濁音或?qū)嵰舻姆秶?，呼吸音減低與否，肺部濕性羅音的范圍，胸膜摩擦音。 2．空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染。 （2） 病灶局部使用抗生素：在全身應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺、鼻導(dǎo)管或纖維支氣管鏡滴入青霉素80萬ｕ加生理鹽水稀釋至10ml的溶液。女性還要詢問月經(jīng)史。(3) 心臟：心界、心尖搏動(dòng)、心率和心律、心音和心雜音。(2) 診斷困難者可作纖維支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢。(5) 連續(xù)多次查痰或培養(yǎng)可獲陽性。(5) 多數(shù)血沉增快、急性病人PPD可呈陰性。(5) 除干酪性肺炎及復(fù)治耐藥病人外，大部分初治病人抗結(jié)核治療后效果好。(2) 多數(shù)起病較急，多有不同程度結(jié)核中毒癥狀、刺激性干咳、胸痛、氣短。 【 鑒別診斷 】 1．肺炎（病毒性、衣原體、支原體、細(xì)菌性和真菌性肺炎）。中毒癥狀重或心肺功能不全者臥床休息。 3） 體重≤40公斤的病人吡嗪酰胺應(yīng)改為1500毫克/次