【正文】 脈搏、呼吸、血壓、神志、面色、下肢靜脈，全身系統(tǒng)檢查。 (2) 咯血：量、顏色。（ 邱 晨 ）第十二節(jié) 肺 栓 塞 【 病史采集 】 1．易患因素：高齡、心臟病、肥胖、癌腫、妊娠、口服避孕藥及長期臥床、嚴(yán)重創(chuàng)傷、術(shù)后靜脈曲張、長時間乘車或飛機(jī)旅行。 2．好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后癥狀減輕，病變縮小。 3．治療的聯(lián)合方式是：小細(xì)胞肺癌多選用化療加放療加手術(shù)；非小細(xì)胞肺癌首先選手術(shù)，然后是放療和化療。 【 治療原則 】 1．根據(jù)病情選擇治療方案。 2．肺門陰影: (1) 結(jié)節(jié)病； (2) 淋巴瘤； (3) 矽肺。 (6) “肺結(jié)核”病人經(jīng)正規(guī)抗癆治療無效，或Ｘ線胸片發(fā)現(xiàn)病灶逐漸增大者 3．對可疑病變需考慮以下檢查： (1) 痰查癌細(xì)胞； (2) 纖維支氣管鏡直視刷檢和活檢； (3) 經(jīng)支氣管肺活檢或經(jīng)皮肺穿刺活檢； (4) 胸水病理檢查； (5) 胸腔鏡肺活檢； (6) 腫大的淺表淋巴結(jié)活檢。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．多數(shù)病人在40歲以上，有長期吸煙史。 (5) 經(jīng)胸壁穿刺針吸活檢或肺活檢。 (3) 胸部CT：對發(fā)現(xiàn)低密度及隱蔽部位的腫瘤有較大價值。 2．器械檢查： (1) 胸Ｘ線片（正位＋側(cè)位）：初步確定病變的部分、范圍和性質(zhì)。 (1) 有無鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)腫大，杵狀指（趾）； (2) 胸部體征：呼吸頻率、胸廓運(yùn)動，觸覺語顫、局部羅音； (3) Horner氏征、Cushing氏征、男性乳房肥大、增生性骨關(guān)節(jié)病、骨、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：全身系統(tǒng)檢查。 (2) 局部侵犯癥狀：胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲嘶、上腔靜脈阻塞綜合征，Horner綜合征。 2．癥狀： (1) 局部癥狀：70％的病人有局部癥狀。 4．禁用維生素D，以免引起高血鈣、高尿鈣癥狀。常用強(qiáng)的松每日30～60mg，用4周后逐漸減量為15～30mg/ 日，或隔日一次，維持約半年為一療程。 【 治療原則 】 1．多數(shù)病人可自行緩解，故病情穩(wěn)定、無癥狀的病人不需治療。 第3條為診斷的主要依據(jù)，第7 為重要的參考指標(biāo)。 6．高血鈣、高尿鈣癥，堿性磷酸酶增高，BALF中T淋巴細(xì)胞及亞群的檢查結(jié)果可作為結(jié)節(jié)病活動性的參考。 4．SACE活性升高。 2．組織活檢證實(shí)或符合結(jié)節(jié)病。有以下幾種活檢方式 (1) 淺表淋巴結(jié)活檢； (2) 經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）：陽性率可達(dá)63～97%； (3) 經(jīng)皮肺穿刺活檢：易引起氣胸及咯血，目前已被TBLB所替代； (4) 開胸肺活檢及縱膈鏡縱隔淋巴結(jié)活檢。 7．67鎵（67Ga）肺掃描檢查：是反映肺部結(jié)節(jié)病活動性較為靈敏的指標(biāo)，但尚不足以作為診斷結(jié)節(jié)病的手段。 6．肺功能測定：早期可完全正常，待到肺肉芽腫及纖維組織廣泛增生后可引起限制性通氣功能障礙。 (2) 肺CT：能較準(zhǔn)確的估計(jì)結(jié)節(jié)病的類型、肺間質(zhì)病變的程度和淋巴結(jié)腫大情況。 Ⅱb期：肺部彌漫性病變，不伴肺門淋巴結(jié)腫大。 Ⅰ期：兩肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)對稱性腫大。 4．X線檢查： (1) X線胸片：結(jié)節(jié)病伴有胸片異常者約占90％以上，因此X線胸部檢查是發(fā)現(xiàn)本病的主要途徑。 2．結(jié)核菌素試驗(yàn)：結(jié)節(jié)病時細(xì)胞免疫低下，表現(xiàn)為100u 結(jié)核菌素試驗(yàn)無反應(yīng)或極弱反應(yīng)。 (5) 血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（SACE）活性測定： 在急性期增高，可作為活動性、激素用量、用藥時間、停藥的參考指標(biāo)。 (3) 血鈣、尿鈣增高。 【 輔助檢查 】 1．血液檢查： (1) 血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)減少或正常， 嗜酸性粒細(xì)胞可增多。 (3) 心臟體征： 心界、心尖搏動、心音、雜音、心包摩擦音、心率、心律。 2．專科檢查： (1) 有否氣管移位，淺表淋巴結(jié)有無腫大。 3．胸外癥狀： 胸外表現(xiàn)復(fù)雜多樣，幾乎累及全身各個系統(tǒng)。（ 邱 晨 ）第十節(jié) 結(jié) 節(jié) 病 【 病史采集 】 癥狀： 1．呼吸系統(tǒng)癥狀：早期常無明顯癥狀，有時有少量痰液，偶有咯血。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 本組疾病因具體疾病不同而異。 對不能耐受激素治療或激素治療無效者，可使用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺等。 3．腎上腺皮質(zhì)激素是常用藥物，對防止病變進(jìn)一步發(fā)展以及纖維化形成有一定作用，但療效因而異。 【 治療原則 】 1．病因已明的間質(zhì)性肺?。喝コ∫蚧蛎撾x接觸。 8．肺活檢：由于影像學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的發(fā)展，綜合分析病史，體查及實(shí)驗(yàn)室資料可使一些間質(zhì)性肺病建立診斷而不需肺活檢，但對于診斷不明者仍需肺活檢確診。 6．支氣管肺泡灌洗：效應(yīng)細(xì)胞總數(shù)可達(dá)正常的2～3倍。 5．肺功能:(1) 彌散功能減退是肺功能最早期的改變。 3．Ｘ線胸片：早期病變呈磨沙玻璃狀，典型改變?yōu)榫€條狀，細(xì)結(jié)節(jié)樣或結(jié)節(jié)網(wǎng)狀陰影，病變多在肺底部，晚期可呈現(xiàn)小的蜂窩狀陰影。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．既往服藥史及粉塵、有害氣體接觸職業(yè)史。 (1) 經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）； (2) 肺穿刺活檢； (3) 開胸肺活檢： 因取材滿意，結(jié)果可靠，故國外對此較為推崇， 但國內(nèi)此項(xiàng)工作開展極少。 5．67鎵同位素肺掃描：可全面評價肺泡病變的范圍、程度和療效，但特異性差。 3．支氣管肺泡灌洗（BAL）：特發(fā)性肺纖維化回收液細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增加。隨病變進(jìn)展可出現(xiàn)磨玻璃狀陰影，網(wǎng)狀陰影，晚期呈蜂窩狀肺。 【 輔助檢查 】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便、大便常規(guī)、血沉、肝腎功能、 風(fēng)濕病方面的免疫檢查。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、體位，全身系統(tǒng)檢查。 2．有無其它膠原血管性疾病的表現(xiàn)。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 肺結(jié)核并發(fā)癥得以控制，病情相對穩(wěn)定即可出院。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 我國根據(jù)WHO的要求所制訂的指標(biāo)是考核療效的最主要的標(biāo)準(zhǔn)，即痰陽病人，完成療程痰菌陰轉(zhuǎn)；痰陰病人，完成療程痰菌仍陰性即為治愈。耐多藥反復(fù)治療無效又為手術(shù)適應(yīng)者，可做胸外手術(shù)治療。即：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 （4） 難治性肺結(jié)核：凡經(jīng)第一次復(fù)治后痰菌復(fù)陽的病人，均對HR兩種或兩種以上的藥物耐藥，則屬難治性肺結(jié)核。 2）初治失敗。 （2） 初治痰陰方案：用于初治痰涂（或培養(yǎng)）陰性的活動性肺結(jié)核（但除外有空洞及粟粒型涂陰的病人）。0～14歲兒童不能給予乙胺丁醇。如果病人治療至第五個月末仍為陽性，而第六個月末痰菌始轉(zhuǎn)陰性，應(yīng)延長兩個月的繼續(xù)期，到第八個月仍為陰性則停止治療，如復(fù)陽則改為“復(fù)治涂陽化療方案”。其公式可寫為：２H3R3Z3S3（或E3）/4H3R3 說明： 1） 全療程共6個月的短程間歇化療期。以下為我國衛(wèi)生部按WHO所推薦而制定的全程間歇化療方案作為標(biāo)準(zhǔn)化療方案： (1) 初治痰陽方案（包括有空洞或粟粒型痰陰的肺結(jié)核病人）均使用本方案，即： 強(qiáng)化期：異煙肼（H）600毫克、利福平（R）600毫克、吡嗪酰胺（Z）2000毫克、鏈霉素（S）750毫克或乙胺丁醇（E）1200毫克，隔日一次晨頓服，共兩個月。結(jié)核并發(fā)癥按有關(guān)常規(guī)篇處理。 【 治療原則 】 1．一般治療：高熱量、高蛋白、多種維生素營養(yǎng)支持。 6．胸膜間皮瘤。 4．肺寄生蟲病。 2．肺膿腫。(5) 胸膜活檢適用于病因不明病人的診斷與鑒別。葉間積液側(cè)位片呈梭形影。中量積液可見均勻密度增高的外高內(nèi)低的弧形影，縱膈向健側(cè)移位。滲出性胸膜炎時患側(cè)胸呼吸運(yùn)動受限、肋間隔飽滿、語顫減弱、呼吸音減弱或消失，局部叩診濁音。 5．結(jié)核性胸膜炎：(1) 青少年多見。多數(shù)痰菌陽性。(3) X線胸片特點(diǎn)為：單發(fā)或多發(fā)纖維空洞、肺內(nèi)較多纖維性病變和胸膜肥厚、氣管或縱膈向患側(cè)移位、肺門上提及垂柳狀影，心膈角、肋膈角變鈍及橫膈粘連。 4．慢性纖維空洞型肺結(jié)核：(1) 有長期肺結(jié)核史及不規(guī)則治療經(jīng)過。(4) 大部分病人可有血沉增快。干酪性肺炎病情較嚴(yán)重，癥狀和體征更為明顯。 3．浸潤型肺結(jié)核：(1) 多見于成人。(6) 眼底檢查可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性脈絡(luò)膜炎。慢性病人多在兩肺有大小不等、新舊不等、密度不均的結(jié)節(jié)影。(3) 急性及亞急性大多有明顯菌血癥狀和呼吸道癥狀，慢性多無癥狀。 2．血型播散型肺結(jié)核:(1) 兒童多發(fā)，女性多于男性。(6) 必要時做纖維支氣管鏡或淋巴結(jié)活檢可獲陽性病理或病原學(xué)結(jié)果。(4) 多數(shù)病人PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性。部分病人體查伴隨有頸淋巴結(jié)腫大。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．原發(fā)型肺結(jié)核:(1) 多見于兒童和青少年。(3) 心電圖、肺功能儀、血?dú)夥治龅攘私庑?、肺功能損害程度。 2．器械檢查：(1) 胸部X線檢查：治療前及治療中每3個月拍1次胸片，必要時作體層攝影或CT。必要時做痰分枝桿菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏。 【 輔助檢查 】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便和大便常規(guī)、血沉、血糖、肝功能（治療中每月查1次，HBsAG陽性，特別是血清HBV－DNA陽性者最初兩個月每周1次，以后每兩周一次）、乙肝兩對半、HBsAG陽性者查血清HBV－DNA。(4) 肝臟觸診。(2) 胸部：外形、對稱度、有否單側(cè)或局限胸廓變形；呼吸運(yùn)動度、節(jié)律和頻率；觸診語顫；肺界叩診和異常叩診音、病理性肺泡及支氣管呼吸音；肺部羅音的種類、部位、范圍及其與體位和咳嗽的關(guān)系。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：精神、神志、營養(yǎng)、體位、體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色及全身系統(tǒng)檢查。 4．接觸史、家庭結(jié)核病史及卡介苗接種史。 2．詢問病程長短及過去有關(guān)檢查、抗結(jié)核治療經(jīng)過和結(jié)果（包括治療開始及終止日期、抗結(jié)核藥使用的種類、用法、日量、總量及不良反應(yīng)等）。 （ 袁本通 ）第八節(jié) 肺 結(jié) 核 【 病史采集 】 1．詢問有無潮熱、盜汗、疲乏、體重減輕、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣短等癥狀。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：臨床癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咯血消失，X線胸片示空洞閉合，炎性病灶陰影消失，各項(xiàng)并發(fā)癥均已治愈。 2．體位引流：有利于排痰，促進(jìn)愈合，但對膿痰甚多、體質(zhì)虛弱者應(yīng)慎重。療程應(yīng)至臨床癥狀及膿腔消失、炎性病變完全消失后，一般為 6～12周?！?，病情好轉(zhuǎn)后改為每日2～3次，；或甲硝唑每日3次。 【 治療原則 】 1．抗生素治療： （1） 全身應(yīng)用抗生素：急性肺膿腫的感染細(xì)菌包括絕大多數(shù)厭氧菌都對青霉素敏感，應(yīng)首選青霉素480～1,000萬u/天靜脈滴注。 3．支氣管肺癌。 【 鑒別診斷 】 1．細(xì)菌性肺炎。 3．疑難病例或懷疑有阻塞因素者可作CT或纖維支氣管鏡檢查。(2) 痰細(xì)菌學(xué)檢查：痰涂片和培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)和細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。(2) 杵狀指（趾）。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色及 全身系統(tǒng)檢查。(3) 咯血：約1/3病人有咯血。 2．癥狀：(1) 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、乏力、消瘦、貧血等。（ 陳升汶 ）第七節(jié) 肺 膿 腫 【 病史采集 】 1．易感因素：(1) 上呼吸道、口腔感染灶：齒齦炎、齒槽溢膿、齲齒等；上呼吸道、口腔手術(shù)；嘔吐物及異物吸入。 2. 好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，X線檢查肺部病變穩(wěn)定或部分吸收。 4．氯林可霉素：，～，每日4次。 2．噴他脒（Pentamidine）：4mg/，肌注或靜滴，療程2周。 【 鑒別診斷 】 1．肺結(jié)核； 2．肺炎； 3．支氣管炎； 4．胸膜炎。 4．胸部Ｘ線：肺門周圍彌散性間質(zhì)性浸潤， 早期呈粟粒狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀，后期融合成肺泡型實(shí)變。 3．實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞正常，少數(shù)可增高，嗜酸細(xì)胞增多，血?dú)夥治鲇袊?yán)重低氧血癥，二氧化碳分壓正?；蜉p度增高。 2．癥狀： (1) 緩起型：數(shù)周內(nèi)癥狀逐漸出現(xiàn)，最初干咳，可伴發(fā)熱，漸出現(xiàn)呼吸增快，繼而呼吸困難和紫紺。 (4) 開胸肺活檢。 (2) 纖維支氣管鏡：支氣管肺泡灌洗或經(jīng)纖支鏡肺活檢陽性率可達(dá)90%。 【 輔助檢查 】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治?、痰涂片或分泌物培養(yǎng)，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面色、口腔、視網(wǎng)膜、肛周。肺孢子蟲肺炎 【 病史采集 】 1．獲得性或先天性免疫缺陷。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，病情穩(wěn)定者可出院。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：癥狀消失，X線檢查肺部病變完全吸收，痰培養(yǎng)3次以上陰性。(3) 氟康唑：口服100～200mg/d或靜脈滴注，200～400mg/d。 2．咪唑類：(1)