【正文】 呼吸系統(tǒng)疾病診斷及治療原則作者：日期：第六章 呼吸系統(tǒng)疾病第一節(jié) 急性上呼吸道感染 【 病史采集 】 1．誘因：受涼、勞累。 2．癥狀： （1） 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、疲乏等。 （2） 局部癥狀：鼻卡他癥狀－－噴嚏、流涕（初為漿液性，后為混濁膿性）和鼻塞，咽、喉卡他癥狀——咽干、咽癢、灼熱感和聲音嘶啞，干咳或胸骨后疼痛等。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、皮疹以及全身系統(tǒng)檢查。 2．專科檢查： （1） 鼻、咽腔粘膜。 （2） 扁桃體。 （3） 喉部。 （4） 頜下淋巴結(jié)。 【 輔助檢查 】 1．血象：白細(xì)胞計數(shù)及分類。 2．病毒分離和病毒抗體檢測。 3．細(xì)菌培養(yǎng)。 【 診斷要點 】 1．病史：起病多較急，但是預(yù)后良好，一般于5～7日痊愈； 2．癥狀和體征：僅表現(xiàn)上呼吸道卡他癥狀和鼻、咽腔充血水腫及分泌物；扁桃體腫大充血，表面可見黃色點狀膿性分泌物；喉部水腫以及頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛等體征。 3．實驗室檢查：周圍血在病毒感染時白細(xì)胞計數(shù)正?；蚱停馨图?xì)胞比值升高；細(xì)菌感染時白細(xì)胞計數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比值升高，并有核左移。病毒分離及病毒抗體檢測、細(xì)菌培養(yǎng)陽性可作出病因診斷。 【 鑒別診斷 】 1．流行性感冒。 2．過敏性鼻炎。 3．早期具有上呼吸道感染相似癥狀的急性傳染病如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、腦炎、傷寒、斑疹傷寒等。 4．奮森咽峽炎。 【 治療原則 】 1．一般治療：多飲水，攝入富含維生素飲食，適當(dāng)休息。 2．抗感染治療：～，tid口服，bid口服，三氮唑核苷10～15mg/kg/d分2次，肌注或用10％葡萄糖溶液稀釋成1mg/ml，緩慢滴注，以及板蘭根沖劑、抗病毒口服液、雙黃連針劑等清熱解毒劑抗病毒，但治療效果不肯定。細(xì)菌感染可用青霉素，麥迪霉素或磺胺類藥物。 3．對癥治療：頭痛、發(fā)熱可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。 咽痛可用六神丸，喉癥消炎丸，溶菌酶片等。( 袁本通 ）第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病 【 病史采集 】 1．癥狀: 咳嗽、咳痰、氣短、喘息。 2．個人及職業(yè)史：長期吸煙，吸入粉塵，煙霧或有害氣體。 3．急性發(fā)作：氣促加劇，痰量增加，痰膿性程度增加。注意其嚴(yán)重程度，發(fā)作頻度。 【 物理檢查 】 1．肺部過度充氣：桶狀胸，心濁音量縮小，呼吸音降低。 2．氣流受阻：呼吸頻率增快，輔助呼吸肌運(yùn)動，肋緣矛盾運(yùn)動，縮唇呼吸，呼氣相延長。 3．呼吸衰竭：紫紺，震顫，體表靜脈充盈。 4．右心衰竭：心尖抬舉活動，頸靜脈怒張，外周水腫。 5．細(xì)濕羅音：在慢性阻塞性肺疾患病人經(jīng)常聽到，并不一定意味著感染。 【 輔助檢查 】 1．肺功能：確定有無阻塞性通氣功能障礙以及其可逆程度。 2．胸片：肺紋理增加，紊亂等非持異性改變外，主要為肺氣腫改變。肺野透明度增加，橫膈位置低平胸腔前后徑增大。并發(fā)肺動脈高壓和肺心病者，除右心增大Ｘ征象外，還可有肺動脈園錐膨隆，肺門血管影擴(kuò)大，右下肺動脈增寬等改變。 3．動脈血氣分析：可有低氧血癥和二氧化碳儲留。 4．痰檢查：嚴(yán)重急性發(fā)作時需作痰病原學(xué)檢查。 5．血常規(guī)檢查：部分病人可有繼發(fā)性紅細(xì)胞增多。 【 診斷要點 】 1．慢性咳嗽，咳痰至少每年3個月，連續(xù)2年以上。 2．肺功能檢查顯示有阻塞性通氣功能障礙。 3．胸部Ｘ線：肺紋理增多或/和肺氣腫改變，并排除可引起慢性咳嗽的其他病變。 【 鑒別診斷 】 1．與其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肺癌，矽肺或其他塵肺相鑒別。 2．有喘息者應(yīng)與支氣管哮喘鑒別。但有些COPD患者可合并哮喘或支氣管哮喘合并慢性支氣管炎。 【 治療原則 】 1．停止吸煙，避免或防止粉塵、煙霧或有害氣體吸入。 2．支氣管擴(kuò)張劑：注意教會病人正確使用吸入支氣管舒劑，療效欠佳的重要原因之一是吸入技術(shù)不正確。 （1） β受體激動劑：沙丁胺醇或間羥舒喘寧定量吸入劑100～200ug，～5mg吸入，每天3～4次。主要副作用是大劑量時可引起肌肉顫震或低血鉀。 （2） 茶堿類藥：緩釋型茶鹼，～，每12小時1次。應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測，理想范圍為10～20ug/l。要注意老年人持續(xù)發(fā)熱，心力衰竭和肝功能障礙者，同時應(yīng)用西米替丁，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙氟哌酸等）和口服避孕藥者，都可使茶堿血濃度增加。 3．糖皮質(zhì)激素：有客觀證據(jù)顯示對糖皮質(zhì)激素有反應(yīng)的COPD病人，可使用定量吸入制劑。急性發(fā)作時可用注射或口服制劑。對皮質(zhì)激素有反應(yīng)的定義是：指穩(wěn)定期COPD病人，用強(qiáng)的松30mg/天，連用3周后，F(xiàn)EV1改善超過10%以上。 抗生素：穩(wěn)定期無應(yīng)用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的膿性程度增加，氣促，應(yīng)考慮抗生素治療。 4．其他治療： （1） 長期氧療：指征：穩(wěn)定期連續(xù)二次動脈血氧分壓低于55mmHg，已戒煙。 （2） 機(jī)械通氣。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 慢性阻塞性肺疾病為肺部不可逆器質(zhì)性病變。療效標(biāo)準(zhǔn)為： 1．肺功能已達(dá)最大限度的改善。 2．肺功能下降的速度減緩。 3．改善活動能力，生活質(zhì)量提高。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 1．穩(wěn)定期病人毋需住院。 2．對于急性發(fā)作病人，引起急性發(fā)作的病因（如感染）得到控制。心、肺功能穩(wěn)定，動脈血氣分析示PaO2,PaCO2恢復(fù)至病人穩(wěn)定期的基礎(chǔ)水平。無血酸堿度，電解質(zhì)失衡。（ 陳升汶 ）第三節(jié) 支氣管哮喘 【 病史采集 】 1．發(fā)作性喘息，呼吸困難，胸悶，或咳嗽。多與接觸變應(yīng)原，冷空氣，物理或化學(xué)刺激，病毒性上呼吸道感染，運(yùn)動有關(guān)。 2．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 【 物理檢查 】 1．雙肺哮鳴音。 2．肋間肌內(nèi)凹。 3．心動過速。 4．奇脈。 5．紫紺或意識模糊。 【 輔助檢查 】 1．支氣管擴(kuò)張試驗：吸入B2激動劑后一秒用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEVI絕對值增加大于200ML為陽性。 2．最大呼氣量（PEF）：日內(nèi)變異或晝夜變異≥20%為陽性。 3．支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗。 以上三種試驗方法見肺功能檢查節(jié)。 4．抗原皮試。 5．動脈血氣分析：急性發(fā)作時PaO2升高，PaCO2降低，PaCO2“正?！被蛏咛崾静∏閲?yán)重。 6．胸部Ｘ線檢查：肺過度充氣，透明度增高，注意有無氣胸或肺炎。 【 并發(fā)癥 】 氣胸、縱膈氣腫、胸廊畸形、反復(fù)支氣管感染，呼吸驟停和猝死。 【 診斷要點 】 根據(jù)典型的癥狀可診斷，癥狀不典型者需作有關(guān)檢查。 【 鑒別診斷 】 鑒別診斷包括：急、慢性支氣管炎，不可逆性氣道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。 【 治療原則 】 1．治療目標(biāo)： (1) 以最少的治療達(dá)到控制癥狀的目的。 (2) 教會病人自已監(jiān)測病情及正確用藥。 (3) 最大限度控制病情，減少缺勤缺學(xué)。 2．藥物治療： (1) 皮質(zhì)激素：吸入皮質(zhì)激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量霧化吸入器（MDI）或干粉劑吸入。劑量為：丁地去炎松200～600ug/天。如病人需口服皮質(zhì)激素，吸入制劑需繼續(xù)使用。吸藥后漱口以減少對口咽的副作用。 口服皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松每天30mg用5天，如果改善緩慢需延長療程。療程短于１4天不必逐步減量。 (2) 茶堿：常用氨茶堿或緩釋型茶堿口服，用于輕－中度發(fā)作，劑量為每公斤體重6～10mg，使血茶堿濃度保持在5～15ug/ml水平。很多藥物如環(huán)丙沙星、紅霉素、甲氰咪哌、抗抑郁藥、地爾硫草（Ditiazem）、維拉帕米、氟康唑等可使茶堿血藥濃度升高。妊娠、肝臟疾患、充血性心力衰竭也可影響茶堿的代謝。 (3) B2－受體激動劑：短效B2－激動劑，如沙丁胺醇（salbutamol），叔丁喘寧（Terbutalin），需要時通過MDI或以干粉吸入，每次劑量200～400ug，5～10分鐘見效，療效持續(xù)4～6小時。主要副作用為心悸，骨骼肌震顫。頻繁用B2激動劑提示哮喘加重，此時切忌過分或盲目地增加B2激動劑次數(shù)，要考慮合用糖皮質(zhì)激素。 (4) 嚴(yán)重發(fā)作的治療：嚴(yán)重發(fā)作時需住院治療，根據(jù)臨床資料特別是動脈血氣分析來評估病情的嚴(yán)重程度。治療原則為供氧。支氣管舒張等，B2激動劑可霧化吸入。劑量為沙丁胺醇1ml加生理鹽水2ml?？诜蜢o脈注射激素，靜注氨苯鹼，從未用過苯堿者首次劑量為每公斤體重4～6mg，～。如血氣分析示二氧化碳分壓進(jìn)行性升高，考慮機(jī)械通氣。（ 陳升汶 ） 第四節(jié) 肺 炎 【 病史采集 】 1．突然或在幾天內(nèi)起病。 2．咳嗽：伴咳痰，可有鐵銹色痰或膿痰。 3．發(fā)熱：多為持續(xù)高熱。 4．胸痛。 5．呼吸困難。 6．較少見的癥狀有咯血、嘔吐、腹瀉，肌肉疼痛。 嚴(yán)重病例可有意識改變。 【 物理檢查 】 1．體溫升高 2．唇泡疹。 3．患部叩診實音，語顫增強(qiáng)，細(xì)濕羅音，支氣管呼吸音。 4．呼吸頻率加快。 5．意識改變，紫紺，低血壓，見于嚴(yán)重病例。 【 輔助檢查 】 1．確立診斷：胸部Ｘ片。 2．確定病因：(1) 血培養(yǎng)；(2) 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)；(3) 胸水革蘭氏染色和培養(yǎng)；(4) 血清學(xué)：急性期和恢復(fù)期血清，測定抗病毒、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌等抗體。(5) 支氣管鏡：獲取下呼吸道分泌物作病原學(xué)檢查，免疫功能缺陷的病人常需作此項檢查，一般病人則很少需要。 3．確定嚴(yán)重程度：下列情況提示危險性升高：(1) 動脈血氣分析：氧分壓降低，二氧化碳分壓升高，PH降低。(2) 血象：白細(xì)胞計數(shù)＜4或＞20109/L。(3) 血液生化：血尿素升高，血鈉降低。(4) 血白蛋白降低。 【 診斷要點 】 1．根據(jù)典型的癥狀，體征和X線檢查，可建立肺炎的臨床診斷。 2．肺炎的病因診斷主要靠病原學(xué)檢查，下列資料可提供有關(guān)病因的線索：(1) 75%的社區(qū)獲得性肺炎為肺炎鏈球菌肺炎。(2) 50%以上的院內(nèi)獲得性肺炎由革蘭氏陰性腸桿菌所致。(3) 吸入性肺炎要注意厭氧菌感染。(4) 免疫功能缺陷病人可有多種機(jī)會感染，見第6節(jié)。(5) 支原體肺炎多見15～30歲的青少年。(6) 軍團(tuán)菌肺炎多見于中、老年人，病人常有高熱、意識改變、肌肉疼痛、腹痛、嘔吐和腹瀉、低鈉、低蛋白和血尿（50%病例）。 【 鑒別診斷 】 1．肺水腫 2．慢性支氣管炎急性發(fā)作 3．肺栓塞 4．肺癌。 【 治療原則 】 1．一般治療：(1) 口腔或靜脈補(bǔ)液，以糾正脫水。(2) 有低氧血癥者應(yīng)予吸氧。(3) 密切觀察呼吸，循環(huán)狀況，嚴(yán)重病例收進(jìn)ICU。有呼衰病例經(jīng)治療無改善者應(yīng)行機(jī)械通氣。 2．抗生素使用：(1) 開始時抗生素的選用為經(jīng)驗性，以后根據(jù)臨床表現(xiàn)及病原學(xué)檢查調(diào)整。(2) 輕癥者可口服抗生素，嚴(yán)重或有嘔吐者需靜脈給藥。(3) 療程需至退燒，白細(xì)胞正常后三天。多數(shù)為一周左右，嚴(yán)重病例需長達(dá)三周。(4) 抗生素的經(jīng)驗選用：1) 院外獲得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素（如羥氨芐基青霉素），或紅霉素。嚴(yán)重病例需選用第2或第3代頭孢霉素，必要時同時使用紅霉素。2) 院內(nèi)感染肺炎：第2或第3代頭孢霉素加氨基甙類抗生素。 3） 吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．體溫正常。 2．白細(xì)胞恢復(fù)正常。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 已達(dá)療效標(biāo)準(zhǔn)。（ 陳升汶 ）第五節(jié) 肺部真菌感染 【 病史采集 】 1．易患因素：患有基礎(chǔ)疾病，免疫功能受損，較長時間應(yīng)用廣譜抗生素、皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物。 2．癥狀：(1) 咳嗽、咳痰、胸痛。(2) 全身癥狀：發(fā)熱、消瘦、乏力。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、有無杵狀指，全身系統(tǒng)檢查。 2．胸部檢查：胸廓、胸部叩診、觸診、呼吸音、肺部羅音的性質(zhì)、部位、范圍。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查：血、小便常規(guī)、肝腎功能、痰涂片及痰培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、真菌抗原皮試。 2．器械檢查：(1) 胸部X線；(2) 纖維支氣管檢查；(3) 肺組織活檢。 【 診斷要點 】 1．有導(dǎo)致免疫功能缺陷的基礎(chǔ)病。 2．癥狀：發(fā)熱、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。 3．體征：發(fā)熱、消瘦、貧血征象，肺部叩診濁音，呼吸音降低，肺部干、濕性羅音，有時有哮鳴音。 4．實驗室檢查：痰中可查到真菌的菌絲或孢子,培養(yǎng)鑒定菌種,血中嗜酸細(xì)胞增多,見于肺曲菌病。 5．胸部X線：缺乏特異性?？沙嗜~、段性片狀陰影，或呈塊狀陰影，或呈支氣管炎、支氣管肺炎改變，亦可呈彌漫性小結(jié)節(jié)狀陰影改變。