【正文】 2. 氣道傳導(dǎo)率(airway conductance,Gaw)：是氣道阻力的倒數(shù)，即每單位驅(qū)動(dòng)壓所引起的流量。4. 用力肺活量(forced vital capacity,FVC)：吸氣至肺總量位后以最大的努力，最快的速度作呼氣肺活量。2. 殘氣容積(residual volume,RV)：深呼氣后，肺內(nèi)不能呼出的殘留氣量，正常值：男性約1500ml，女性約1000ml。 3．失血過多者可少量多次輸給新鮮血。（2） 咯血量較多時(shí)囑絕對(duì)臥床，取出血側(cè)向平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。 （3） 部分病人可出現(xiàn)血塊阻塞呼吸道，根據(jù)阻塞的不同部位可引起阻塞性肺不張、窒息等相應(yīng)的體征。 【 輔助檢查 】1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：除原發(fā)病因檢查，血、小便及大便常規(guī)、血沉、出凝血時(shí)間、血型、痰抗酸桿菌、痰細(xì)胞學(xué)檢查、痰普通菌培養(yǎng)、肝功能、兩對(duì)半、血糖。 【 物理檢查 】 除注意原發(fā)病因有關(guān)體查外，應(yīng)注意：1. 全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、皮膚、淺表淋巴結(jié)。（2） 營(yíng)養(yǎng)支持：鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)。2. 呼吸頻率大于35次/分。 【 物理檢查 】1. 氣促。 3．基礎(chǔ)疾病的治療：（1） 控制感染：使用敏感抗生素、靜脈給藥。 2．血?dú)夥治觯篜aO2＜ kPa，Ⅰ型呼吸衰竭PaCO2可正?；蛳陆?，Ⅱ型呼吸衰竭PaCO2＞ kPa。 2．意識(shí)模糊、淡漠、反應(yīng)遲鈍、煩躁不安甚至昏迷、瞳孔縮小、球結(jié)膜充血、視乳頭水腫、樸翼樣震顫等。（3） 普羅替林(Protriptyline)10～20mg qn、氯丙咪嗪(Clomipramine) 10～50mg qd。 【 診 斷 】 1．有上述癥狀。 4．下頜骨后移。（ 袁本通 ）第十五節(jié) 睡眠呼吸暫停綜合征 睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)指每晚7小時(shí)睡眠中，每次發(fā)作呼吸暫停10秒以上，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30次以上或睡眠呼吸紊亂指數(shù)（RDI，即平均每小時(shí)睡眠的呼吸暫停＋低通氣次數(shù)）超過5次以上。 4．慢性氣胸的治療：支氣管胸膜瘺持續(xù)存在，氣胸維持3個(gè)月以上，稱慢性氣胸。壓力調(diào)節(jié)管下端離水面8 ～12cm。 排氣方法有：(1) 簡(jiǎn)易排氣法：在病情危重，無專用設(shè)備的情況下， 可用100 ml注射器，在患側(cè)鎖骨中線第二肋間穿刺排氣。在萎陷肺的邊緣，臟層胸膜呈纖細(xì)的發(fā)線影。(4) 張力性氣胸可引起嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)功能障礙出現(xiàn)紫紺和虛脫，嚴(yán)重者意識(shí)不清和休克。 5．叩診呈鼓音。 (2) 呼吸困難。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：原發(fā)病治愈，胸水完全消退。 【 鑒別診斷 】 胸腔積液以結(jié)核性最多見。(5) 上下肢水腫情況。 2．中量積液活動(dòng)后氣促。 2．好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：癥狀好轉(zhuǎn)，Ｘ線檢查病變明顯好轉(zhuǎn)，肺灌注缺損已縮小。 (2) 吸氧。 4．心電圖：非特異性STT改變，肺性P波，電軸右偏，順時(shí)針轉(zhuǎn)位，右室肥厚，右束支傳導(dǎo)阻滯等，少數(shù)出現(xiàn)SⅠTⅢQⅢ圖形。可溶性纖維蛋白復(fù)合物。 2．癥狀： (1) 胸痛：部位、性質(zhì)、與呼吸的關(guān)系。 3. 胸腔積液： (1) 胸膜間皮瘤； (2) 結(jié)核性滲出性胸膜炎。 (4) 纖維支氣管鏡檢查：可直接觀察支氣管內(nèi)病變，可活檢及刷檢做病理檢查。 (3) 肺外表現(xiàn)：肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病，抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征、Cushing綜合征、神經(jīng)肌肉綜合征、高鈣血癥。 2．凡癥狀明顯的Ⅱ、Ⅲ期病人及胸外結(jié)節(jié)病，腎上腺皮質(zhì)激素為首選藥物。 3．Kveim試驗(yàn)陽性反應(yīng)。5．支氣管肺泡灌洗（BALF）檢查：分析BALF的細(xì)胞成分和Ｔ淋巴細(xì)胞亞群，對(duì)了解結(jié)節(jié)病的活動(dòng)性及治療效果評(píng)價(jià)有重要意義。 3． 結(jié)節(jié)病抗原（Kveim）試驗(yàn)：陽性率65～92％， 因難以獲得滿意的病理材料制備抗原，近年該試驗(yàn)已漸被淘汰。 (4) 有無皮疹、皮下結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)性紅斑、腮腺腫大、肝、脾腫大等。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 病情相對(duì)穩(wěn)定，并發(fā)癥糾正者可出院。 【 鑒別診斷 】 1．血行播散型肺結(jié)核； 2．肺泡細(xì)胞癌。 2．肺部聽診： 呼吸淺速，兩肺底Velcro羅音（音調(diào)高、細(xì)小、 淺表是其特征）。 (2) 肺CT：CT尤其是高分辨薄層掃描（HRCT）能在普通Ｘ線胸片尚未出現(xiàn)異常前即可幫助診斷， 而且對(duì)鑒別不同間質(zhì)疾病具意義。 ( 戴正仁 ) 第九節(jié) 彌漫性肺間質(zhì)疾病 【 病史采集 】 1．既往服藥史及粉塵、有害氣體接觸職業(yè)史。 3）初治末滿療程中止治療后復(fù)診痰陽的病人均用此方案。 2） 如果治療至兩個(gè)月末痰菌仍為陽性，則應(yīng)延長(zhǎng)一個(gè)月的強(qiáng)化期，同時(shí)縮短一個(gè)月的繼續(xù)期。 7．其他：結(jié)節(jié)病、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺隔離癥、肺囊腫、矽肺、肺大泡、支氣管擴(kuò)張等。(4) 血沉增快，胸水多為草黃色，檢查為滲出液、糖量和氯化物減低，偶可查到結(jié)核菌。(5) 選擇敏感抗結(jié)核藥物治療可獲得一定療效。(3) X線胸片示病變常分布在一側(cè)肺或兩側(cè)上肺，根據(jù)病理發(fā)展不同階段可表現(xiàn)為浸潤(rùn)性病變、干酪性壞死、溶解空洞形成、纖維硬結(jié)、鈣化或結(jié)核球等某期為主的各種不同病變影像特征。(4) Ｘ線：急性者示兩肺滿布大小、密度和分布相等的粟粒樣陰影，亞急性病人示兩肺大小不等之結(jié)節(jié)狀影，結(jié)節(jié)有融合趨勢(shì)。(3) Ｘ線檢查大部分病人僅有肺門淋巴結(jié)腫大，偶可見啞鈴狀典型影像。并發(fā)肺部感染者做痰普通菌培養(yǎng)。 2．?？茩z查：(1) 頸部：淺表淋巴結(jié)、氣管位置、頸靜脈、頸部疤痕、頸部抵抗感。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。 【 診斷要點(diǎn) 】 根據(jù)誘因、典型的癥狀以及X線表現(xiàn)，可作出診斷。(4) 胸痛：部位、性質(zhì)、程度及放射部位。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈：癥狀消失，X線檢查肺部正常。痰涂片或分泌物檢查。 2．器械檢查： (1) 胸部Ｘ線。 2．好轉(zhuǎn)：癥狀明顯減輕，X線檢查肺部病變吸收好轉(zhuǎn)，痰涂片未找到菌絲、芽孢。,以后逐漸增加劑量到每日1mg/kg?？沙嗜~、段性片狀陰影，或呈塊狀陰影，或呈支氣管炎、支氣管肺炎改變，亦可呈彌漫性小結(jié)節(jié)狀陰影改變。 2．胸部檢查：胸廓、胸部叩診、觸診、呼吸音、肺部羅音的性質(zhì)、部位、范圍。 3） 吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。有呼衰病例經(jīng)治療無改善者應(yīng)行機(jī)械通氣。(3) 吸入性肺炎要注意厭氧菌感染。(5) 支氣管鏡：獲取下呼吸道分泌物作病原學(xué)檢查，免疫功能缺陷的病人常需作此項(xiàng)檢查，一般病人則很少需要。 6．較少見的癥狀有咯血、嘔吐、腹瀉，肌肉疼痛。劑量為沙丁胺醇1ml加生理鹽水2ml。很多藥物如環(huán)丙沙星、紅霉素、甲氰咪哌、抗抑郁藥、地爾硫草（Ditiazem）、維拉帕米、氟康唑等可使茶堿血藥濃度升高。 (3) 最大限度控制病情，減少缺勤缺學(xué)。 4．抗原皮試。 2．肋間肌內(nèi)凹。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 1．穩(wěn)定期病人毋需住院。 抗生素：穩(wěn)定期無應(yīng)用抗生素指征。 （1） β受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇或間羥舒喘寧定量吸入劑100～200ug，～5mg吸入，每天3～4次。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．慢性咳嗽，咳痰至少每年3個(gè)月，連續(xù)2年以上。 5．細(xì)濕羅音：在慢性阻塞性肺疾患病人經(jīng)常聽到，并不一定意味著感染。( 袁本通 ）第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病 【 病史采集 】 1．癥狀: 咳嗽、咳痰、氣短、喘息。 2．過敏性鼻炎。 （4） 頜下淋巴結(jié)。呼吸系統(tǒng)疾病診斷及治療原則作者：日期：第六章 呼吸系統(tǒng)疾病第一節(jié) 急性上呼吸道感染 【 病史采集 】 1．誘因：受涼、勞累。 【 輔助檢查 】 1．血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。 3．早期具有上呼吸道感染相似癥狀的急性傳染病如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、腦炎、傷寒、斑疹傷寒等。 2．個(gè)人及職業(yè)史：長(zhǎng)期吸煙，吸入粉塵，煙霧或有害氣體。 【 輔助檢查 】 1．肺功能：確定有無阻塞性通氣功能障礙以及其可逆程度。 2．肺功能檢查顯示有阻塞性通氣功能障礙。主要副作用是大劑量時(shí)可引起肌肉顫震或低血鉀。急性加重期如有痰量增加，痰的膿性程度增加，氣促，應(yīng)考慮抗生素治療。 2．對(duì)于急性發(fā)作病人，引起急性發(fā)作的病因（如感染）得到控制。 3．心動(dòng)過速。 5．動(dòng)脈血?dú)夥治觯杭毙园l(fā)作時(shí)PaO2升高，PaCO2降低，PaCO2“正?！被蛏咛崾静∏閲?yán)重。 2．藥物治療： (1) 皮質(zhì)激素：吸入皮質(zhì)激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量霧化吸入器（MDI）或干粉劑吸入。妊娠、肝臟疾患、充血性心力衰竭也可影響茶堿的代謝。口服或靜脈注射激素，靜注氨苯鹼，從未用過苯堿者首次劑量為每公斤體重4～6mg，～。 嚴(yán)重病例可有意識(shí)改變。 3．確定嚴(yán)重程度：下列情況提示危險(xiǎn)性升高：(1) 動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮航档?，二氧化碳分壓升高，PH降低。(4) 免疫功能缺陷病人可有多種機(jī)會(huì)感染，見第6節(jié)。 2．抗生素使用：(1) 開始時(shí)抗生素的選用為經(jīng)驗(yàn)性，以后根據(jù)臨床表現(xiàn)及病原學(xué)檢查調(diào)整。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．體溫正常。 【 輔助檢查 】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便常規(guī)、肝腎功能、痰涂片及痰培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、真菌抗原皮試。 肋骨破壞，見之于放線菌病。先用注射用水溶解后，加5%葡萄糖液稀釋，避光滴注，總量1～3g。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，病情穩(wěn)定者可出院。 (2) 纖維支氣管鏡：支氣管肺泡灌洗或經(jīng)纖支鏡肺活檢陽性率可達(dá)90%。 4．胸部Ｘ線：肺門周圍彌散性間質(zhì)性浸潤(rùn)， 早期呈粟粒狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀，后期融合成肺泡型實(shí)變。 2. 好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，X線檢查肺部病變穩(wěn)定或部分吸收。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色及 全身系統(tǒng)檢查。 【 鑒別診斷 】 1．細(xì)菌性肺炎。療程應(yīng)至臨床癥狀及膿腔消失、炎性病變完全消失后，一般為 6～12周。 （ 袁本通 ）第八節(jié) 肺 結(jié) 核 【 病史采集 】 1．詢問有無潮熱、盜汗、疲乏、體重減輕、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣短等癥狀。(2) 胸部：外形、對(duì)稱度、有否單側(cè)或局限胸廓變形；呼吸運(yùn)動(dòng)度、節(jié)律和頻率；觸診語顫；肺界叩診和異常叩診音、病理性肺泡及支氣管呼吸音；肺部羅音的種類、部位、范圍及其與體位和咳嗽的關(guān)系。 2．器械檢查：(1) 胸部X線檢查：治療前及治療中每3個(gè)月拍1次胸片，必要時(shí)作體層攝影或CT。(4) 多數(shù)病人PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性。慢性病人多在兩肺有大小不等、新舊不等、密度不均的結(jié)節(jié)影。(4) 大部分病人可有血沉增快。 5．結(jié)核性胸膜炎：(1) 青少年多見。(5) 胸膜活檢適用于病因不明病人的診斷與鑒別。 【 治療原則 】 1．一般治療：高熱量、高蛋白、多種維生素營(yíng)養(yǎng)支持。如果病人治療至第五個(gè)月末仍為陽性，而第六個(gè)月末痰菌始轉(zhuǎn)陰性，應(yīng)延長(zhǎng)兩個(gè)月的繼續(xù)期，到第八個(gè)月仍為陰性則停止治療，如復(fù)陽則改為“復(fù)治涂陽化療方案”。即：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 （4） 難治性肺結(jié)核：凡經(jīng)第一次復(fù)治后痰菌復(fù)陽的病人，均對(duì)HR兩種或兩種以上的藥物耐藥，則屬難治性肺結(jié)核。 2．有無其它膠原血管性疾病的表現(xiàn)。 3．支氣管肺泡灌洗（BAL）：特發(fā)性肺纖維化回收液細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增加。 3．Ｘ線胸片：早期病變呈磨沙玻璃狀，典型改變?yōu)榫€條狀，細(xì)結(jié)節(jié)樣或結(jié)節(jié)網(wǎng)狀陰影，病變多在肺底部，晚期可呈現(xiàn)小的蜂窩狀陰影。 【 治療原則 】 1．病因已明的間質(zhì)性肺病：去除病因或脫離接觸。（ 邱 晨 ）第十節(jié) 結(jié) 節(jié) 病 【 病史采集 】 癥狀： 1．呼吸系統(tǒng)癥狀：早期常無明顯癥狀，有時(shí)有少量痰液，偶有咯血。 【 輔助檢查 】 1．血液檢查： (1) 血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)減少或正常， 嗜酸性粒細(xì)胞可增多。 4．X線檢查： (1) X線胸片：結(jié)節(jié)病伴有胸片異常者約占90％以上，因此X線胸部檢查是發(fā)現(xiàn)本病的主要途徑。 6．肺功能測(cè)定：早期可完全正常，待到肺肉芽腫及纖維組織廣泛增生后可引起限制性通氣功能障礙。 4．SACE活性升高。常用強(qiáng)的松每日30～60mg，用4周后逐漸減量為15～30mg/ 日，或隔日一次，維持約半年為一療程。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：全身系統(tǒng)檢查。 (5) 經(jīng)胸壁穿刺針吸活檢或肺活檢。 【 治療原則 】 1．根據(jù)病情選擇治療方案。 (2) 咯血：量、顏色。 2. 器械檢查：(1) 血?dú)夥治觯?2) 心電圖；(