【正文】 后 3期為增殖性視網(wǎng)膜兵變。③ Ⅲ 期：出現(xiàn)微量白蛋白尿， ARE持續(xù)在 20200μg/min（正常人＜ 10μg/min ）。主要侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、肢體外周動(dòng)脈等，引起冠心病、腦血管病變、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化等。 （四）臨床糖尿病 此期血糖升高 ，達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) ，可無或有代謝紊亂癥狀群，或出現(xiàn)糖尿病的并發(fā)癥表現(xiàn)。 T2DM患者胰島素分泌反應(yīng)缺陷：早期分泌相缺失或減弱，第 2峰延遲，患者可表現(xiàn)為餐后低血糖。 除遺傳易感性外，糖尿病的發(fā)生與環(huán)境素有關(guān)，包括人口老齡化、營養(yǎng)因素、腹型肥胖、體力活動(dòng)不足、都市化程度、應(yīng)激等。① ICA：新診 1型糖尿病中 80%陽性， 6月至 3年后逐漸降低；② IAA：新診的患者中 40%50%陽性，但不能區(qū)分注射胰島素后產(chǎn)生的抗體， IAA也不是糖尿病的特異性抗體，它還可出現(xiàn)于胰島素自身免疫綜合癥和自身免疫性甲狀腺疾病的患者中；③GAD65： 新診患者中陽性率 60%96%，敏感性強(qiáng)、 特異性強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長，有助于區(qū)分 1型和 2型糖尿病，并提示應(yīng)早期應(yīng)用胰島素治療。 病因、發(fā)病機(jī)制和自然史 一、 1型糖尿病 其發(fā)生、發(fā)展可分為 6個(gè)階段。 三、其他特殊類型的糖尿病 （一） B細(xì)胞功能遺傳性缺陷 （二）胰島素作用遺傳缺陷 （三）胰腺外分泌病 （四）內(nèi)分泌病 （五）藥物或化學(xué)品所致糖尿病 （六）感染 （七）不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病 ?B細(xì)胞功能遺傳性缺陷主要為單基因缺 陷，如青年人中的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）。 2. 特發(fā)性糖尿病 這一類型的糖尿病具有 1型糖尿病的臨床表現(xiàn)而無明顯的病因?qū)W證據(jù)。 糖 尿 病 概念： 糖尿病是是一組以慢性高血糖為特征的代謝疾病群。 糖皮質(zhì)激素替代治療 根據(jù)身高、體重、性別、年齡、體力勞動(dòng)強(qiáng)度等，確定一合適的基礎(chǔ)量，一般上午 8時(shí)前服總量的 2/3，下午 4時(shí)前服總量的 1/3，在有 發(fā)熱等合并癥時(shí)適當(dāng)加量。 血漿基礎(chǔ) ACTH測定，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者明顯升高，而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者，血漿皮質(zhì)醇及ACTH濃度均降低。常發(fā)生于感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩、過勞、大量出汗、嘔吐、腹瀉、失水或突然中斷治療等應(yīng)急情況下。 其他癥狀：①神經(jīng)、精神系統(tǒng) 乏力、淡漠，疲勞嗜睡，精神失常；② 胃腸道 ： 食欲減退、嗜咸食，胃酸過少，消化不良，有惡心、嘔吐、腹瀉者提示病情加重； ③心血管系統(tǒng) ：血壓降低，心臟縮小，心音低鈍?；颊哐锌蓹z出抗腎上腺的自身抗體，且常伴其他器官特異性自身免疫病，如甲減、橋本氏甲狀腺炎、甲旁減、 1型糖尿病、惡性貧血等，稱為自身免疫性多內(nèi)分泌綜合征（ APS），有 APSⅠ 和 APSⅡ 兩種類型。④酮康唑：可使皮質(zhì)醇產(chǎn)生減少。術(shù)后需較長期使用可的松或氫化可的松替代治療，在腎上腺功能逐漸恢復(fù)時(shí)，激素劑量遞減，一般 6個(gè)月至一年內(nèi)停用替代治療。 Cushing綜合征的實(shí)驗(yàn)鑒別診斷 垂體性Cushing病 腎上腺皮質(zhì)腺瘤 腎上腺皮質(zhì)癌 異位 ACTH綜合征 17羥、 17酮 中度增多 正?；蛟龈? 明顯增高 較腺癌更高 血尿皮質(zhì)醇 輕中度升高 輕中度升高 重度升高 較腺癌更高 大劑量 DX抑制試驗(yàn) 多被抑制少數(shù)不被抑制 不能被抑制 不能被抑制 不能被抑制 少數(shù)可抑制 血 ACTH測定 清晨略高晚上不降 降低 降低 明顯增高 CRH興奮試驗(yàn) 正?；蜻^度反應(yīng) 無反應(yīng) 無反應(yīng) 無反應(yīng)，少數(shù)有反應(yīng) ACTH興奮試驗(yàn) 有反應(yīng)，高于正常 約半數(shù)無反應(yīng) 大多無反應(yīng) 有反應(yīng)，少數(shù)無反應(yīng) 低鉀堿中毒 嚴(yán)重者有 無 常有 常有 蝶鞍影像學(xué) 少部分?jǐn)U大 不擴(kuò)大 不擴(kuò)大 不擴(kuò)大 腎上腺影像 兩側(cè)增大 瘤側(cè)增大 瘤側(cè)增大 兩側(cè)增大 三、鑒別診斷 肥胖癥 酗酒兼有肝損害者 抑郁癥患者 治 療 治療應(yīng)根據(jù)不同的病因作相應(yīng)的選擇?；颊哐?ACTH低或測不出，大劑量地塞米松不能抑制。臨床分為緩慢進(jìn)展型和迅速進(jìn)展型。 七、代謝障礙 大量皮質(zhì)醇促進(jìn)肝糖原異生，并拮抗胰島素的作用，外周組織對葡萄糖的利用減少，引起葡萄糖耐量減低，部分患者出現(xiàn)類固醇性糖尿病。異位ACTH綜合征及較重者皮膚色素沉著加深（因腫瘤產(chǎn)生大量 ACTH、 βLPH、 NPOMC）。⑤周期性或間歇性：機(jī)制不清。 保溫、供氧、保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開、機(jī)械通氣等。 三、心包積液 四、水腫 五、低 T3綜合征 治 療 一、替代治療 一般需終身替代。亞臨床甲減血清 TSH增高、 TT4或 FT4正常。部分病人血PRL水平高可發(fā)生溢乳。 三、心血管系統(tǒng) 心動(dòng)過緩、心排血量下降。 分類： 一、根據(jù)病變部位可分為： 原發(fā)性甲減 甲狀腺腺體病變引起； 繼發(fā)性甲減 垂體疾病致 TSH分泌減少； 三發(fā)性甲減 下丘腦疾病引起的 TRH分 泌減少； 甲狀腺激素抵抗綜合征 甲狀腺激素在外周組織缺陷。 ATD治療同時(shí)合用 LT4不能預(yù)防胎兒甲減的發(fā)生。 四、浸潤性突眼的防治 嚴(yán)重突眼不宜手術(shù)，慎用 131I治療。 （四）手術(shù)治療 適應(yīng)癥： 中重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期復(fù)藥者； 甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者； 胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者； 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 伴甲亢者。 停藥指標(biāo)：甲狀腺腫消失； TSAb轉(zhuǎn)陰； T3抑制試驗(yàn)恢復(fù)正常 。 缺點(diǎn)： 療程長； 復(fù)發(fā)率高，并存在繼發(fā)性失效可能； 少數(shù)可發(fā)生嚴(yán)重肝損害或粒細(xì)胞缺乏癥。 二、 GD的診斷 ①甲亢診斷成立；②甲狀腺腫大呈彌漫性； ③伴浸潤性突眼；④ TRAb和 TSAb 陽性；⑤其他甲狀腺自身抗體陽性；⑥脛骨前黏液性水腫。 六、 TSH受體抗體（ TRAb） 是鑒別甲亢病因、診斷 GD的重要指標(biāo)。 血清 TT3：血清中 T3 與蛋白結(jié)合的量達(dá) %以上，故 TT3亦受 TBG的影響。多發(fā)生于脛前下 1/3部位，皮損大多為對稱性。 四、甲狀腺功能亢進(jìn)性周期性癱瘓 常以雙側(cè)對稱性肌無力起病，雙下 肢最易受累。血 FT FT TT TT4升高，但病情輕重與血 TH濃度無平行關(guān)系。 ?浸潤性突眼與球后軟組織腫脹、增生和眼肌的病變有關(guān)，眼球突出明顯往往大 于 19mm，甚至達(dá) 30mm。并發(fā)甲心時(shí)可出現(xiàn)心律失常、心臟增大、心力衰竭。 ?GD免疫系統(tǒng)功能異常發(fā)生機(jī)制： 學(xué)說 ①免疫耐受系統(tǒng)障礙； ②甲狀腺細(xì)胞表面免疫相關(guān)性蛋白 的異常表達(dá)； ③遺傳因素致特異性 T細(xì)胞功能缺陷。 TRAb可分為三種類型： TSH受體刺激性抗體（ TSAb）， TSH刺激阻斷性抗體（ TSBAb）， 甲狀腺生長免疫球蛋白（ TGI） 。 Graves病 Graves病（ GD），甲狀腺功能亢進(jìn)癥的最常見病因，約占 80%～ 85%。 二、靶腺激素替代 原則：先腎上腺皮質(zhì)激素，后甲狀腺激素，以防腎上腺危象。 各種類型有其相應(yīng)的癥狀，突出表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)精神方面的癥狀，如高熱、循環(huán)衰竭、休克、惡心、嘔吐、頭痛、神志不清、瞻妄、抽搐昏迷等嚴(yán)重垂危狀態(tài)。 垂體功能減退主要表現(xiàn)為各靶腺（性腺、甲狀腺、腎上腺）功能減退。 三、垂體缺血性壞死 圍生期因各種原因引起大出血、休克、血栓形成，使垂體大部分缺血壞死纖維化，稱 Sheehan綜合癥。 二、其他抗利尿藥物 使尿中排鈉增加，體內(nèi)缺鈉，腎近曲小管重吸收增加，到達(dá)遠(yuǎn)曲小管原尿減少，因而尿量減少， 25mg，每日 23次。精神性尿崩癥與正常人相似，腎性尿崩癥注射加壓素后無反應(yīng)。禁水時(shí)間 812小時(shí)，禁水期間每 2小時(shí)排尿一次，測尿量、尿比重或尿滲透壓，每小時(shí)測體重與血壓。 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為多尿、煩渴和多飲， 24小時(shí)尿量可多達(dá) 5~10L，甚至更多。 甲狀腺掃描、腎上腺掃描等。免疫系統(tǒng)在接受神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的同時(shí)，亦有反向調(diào)節(jié)作用，免疫系統(tǒng)可通過細(xì)胞因子對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生影響。下丘腦一方面通過垂體門脈系統(tǒng)進(jìn)入腺垂體，調(diào)節(jié)腺垂體各種促激素的合成與分泌進(jìn)而對靶腺如腎上腺、甲狀腺和性腺進(jìn)行調(diào)控，另一方面分泌的抗利尿激素和催產(chǎn)素經(jīng)過神經(jīng)足突進(jìn)入神經(jīng)垂體貯存并釋放入血。 三、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌功能 內(nèi)分泌、免疫和神經(jīng)系統(tǒng)之間可通過相同的肽類激素和共有的受體相互作用。 內(nèi)分泌疾病診斷原則 完整的內(nèi)分泌疾病的診斷包括功能診斷、病理診斷和病因診斷。 病因和發(fā)病機(jī)制 ?繼發(fā)性尿崩癥 主要為 下丘腦和神經(jīng)垂體腫瘤引起，其次為頭部外傷、手術(shù)，少數(shù)由腦部感染性疾病、血管病變等引起。下列試驗(yàn)有助于診斷和鑒別診斷： 一、禁水試驗(yàn) 原理：正常人禁水一定時(shí)間后，體內(nèi)水分減少，血漿滲透壓升高， ADH大量分泌，因而尿量減少，尿液濃縮，尿比重及尿滲透壓升高。正常人禁水后體內(nèi)已有大量 ADH釋放，注射外源性 ADH后，尿滲透壓不再升高，而尿崩癥患者體內(nèi)缺乏 ADH，注射外源性 ADH后，尿滲透壓進(jìn)一步升高。 三、慢性腎臟疾病 治療 一、激素替代治療 作用僅維持 36小時(shí)， 510U，每日多次皮下注射。腺垂體功能減退可原發(fā)于垂體病變，或繼發(fā)于下丘腦病變，表現(xiàn)為甲狀腺、腎上腺、性腺等功能減退和（或）鞍區(qū)占位性病變。 臨床表現(xiàn) ?約 50%以上腺垂體組織破壞后才有癥狀， 75%破壞時(shí)癥狀明顯，破壞達(dá) 95%可有嚴(yán)重垂體功能減退?？捎械脱前l(fā)作（對胰島素敏感、GH缺乏），皮膚色素減退 , 面色蒼白，乳暈色淡。 三、垂體貯備功能測定 采用興奮試驗(yàn)，如 GnRH、 TRH、 CRH、GHRH等下丘腦激素來探測垂體激素的分泌反應(yīng)。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 ?甲狀腺毒癥指組織暴露于過量甲狀腺激素條件下發(fā)生的一組臨床綜合征。 ?GD有顯著的遺傳傾向，與一定的 HLA類型有關(guān)。認(rèn)為 GD 是 Th2型疾病，即由抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)致??；但來自 Graves眼病眶后組織的 T細(xì)胞卻主要產(chǎn)生白介素 干擾素γ和腫瘤壞死因子 α屬于 Th1型疾病，即由細(xì)胞免役損傷致病。患者常乏力、怕熱多汗、皮膚濕熱、體重下降等。 三、眼征 GD患者中，約有 20%50%伴有眼征，突眼為重要而較特異性的體征。 甲狀腺危象表現(xiàn) 是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征。主要 表現(xiàn)為神志淡漠、乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、明顯消瘦。 GO多見于男性，以雙眼或單眼受累。 實(shí)驗(yàn)室檢查 主要包括三大類： 甲狀腺激素測定 甲狀腺自身抗體測定 甲狀腺的影像學(xué)檢查 一、血清甲狀腺激素測定 血清 FT FT4： FT FT4不受血TBG影響，直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，其敏感性和特異性均明顯高于 TT3和 TT4。 四、甲狀腺吸碘率 正常值：３小時(shí) 5～ 25%， 24小時(shí) 20～ 45%，高峰在 24小時(shí)出現(xiàn)；甲亢者：２小時(shí)＞ 25%， 24小時(shí)＞ 45%，高峰前移。 。 治療 一、一般治療 休息、足夠熱量和營養(yǎng)（高糖、高蛋白、豐富維生素），對精神緊張、失眠者適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 劑量與療程：長程治療（＞ 1年半）