【文章內容簡介】 進行腹部B超除外膽囊炎、膽石癥、腎輸尿管結石、肝腎囊腫和膈下及盆腔囊腫必要時行腹部CT 長期發(fā)熱伴貧血或肝脾、全身淋巴結腫大，多種檢查尚未明確病因者，可考慮行淋巴結活檢和肝穿活檢 如不能排除發(fā)熱為藥物引起或伴隨其他藥物過敏的表現包括皮疹、白細胞減少、溶血性貧血、嗜酸性粒細胞增加或血小板減少，可在停用相關或所有藥物后密切觀察體溫變化 試驗性治療：應盡量做到有針對性，相對來說，用抗生素治療幾乎很少成功，用非甾體類抗炎藥對減少癥狀可能有效，但應小心使用，僅用于結締組織病可能性大，并且盡量肯定排除肉芽腫、感染、癌癥的患者。長期發(fā)熱如不能明確病因而不排外結核時，可行診斷性抗結核治療。 換藥的秘密 換藥對于外科醫(yī)生來說是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一個無菌切口可以因為換藥不當而感染；因酒精的刺激而使皮瓣壞死；更頭疼的是一些皮膚壞死的創(chuàng)面，要經過漫長的換藥才能愈合；而骨外露往往要通過皮瓣才能搞定。換藥確有很多講究，恰到好處的換藥往往能化腐朽為神奇。本人親眼目睹過內固定手術后由于皮膚壞死至鋼板及骨外露的患者，經中醫(yī)祖?zhèn)髅胤綋Q藥，不到一個月，奇跡般的痊愈了。還有一例是指骨開放性骨折，交叉克氏針術后，皮膚由于搓傷而壞死，導致伸肌腱外露，兩周中藥換藥后痊愈。它的意義在于：“石頭上能長草”。從此對換藥愈加重視，對祖國醫(yī)學的博大精深而折服?，F在我們看看各大門派的換藥技巧。 原則是：無菌。清潔。清除失活壞死、組織。保持、促進肉芽生長。防止創(chuàng)面裸露及覆蓋裸露創(chuàng)面。促進傷口愈合。 至于生理鹽水一般用在血供豐富，感染機會小，且感覺敏銳的粘膜。 葡萄糖和胰島素合用有刺激肉芽生長的作用。 而高滲鹽水可能有抑制肉芽生長的作用 首先我講碘伏和酒精的應用的更適應的范圍。碘伏是絡合碘，對油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達的部位無效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能夠脫脂，能夠更好的固定細菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以會應用在頭皮的創(chuàng)口周圍。不過上述這兩種因為有一定的刺激性。所以開放創(chuàng)口不能應用。 生理鹽水的應用主要是為了沖注和濕化，因為這可能是一個面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，希望沖注能夠去處一些雜質和感染物。 胰島素主要應用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。 高滲鹽的目的是創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達到局部脫水作用，和有的講蜂蜜的作用一樣。 還有局部放慶大霉素針等主要是已經感染的創(chuàng)口。 談不上是原則吧。就像以前還有用新潔而滅一樣?？赡軐Φ夥男ЯΣ皇呛苡行判牡木壒省＞o要關頭還是要應用碘酒、酒精的。 外科換藥首先要遵循無菌操作原則。從開始取料時直到換藥結束都應遵守。 什么時候該用酒精，什么時候該用凡士林紗條，這都是有學問的。必須熟悉生理鹽水，酒精，碘伏，黃紗條以及凡士林紗條的作用機制，這樣在處理不同的傷口時就可以適當選擇。 敷料的選擇。有些人喜歡用大量的敷料，以為這樣就可以很好的保持無菌狀態(tài)；也有些人只用少數幾層，認為可以節(jié)約成本。其實敷料多選少選都是不合適的。敷料選擇多少合適呢？這得從傷口的生長說起，在開始幾天傷口的生長主要是肉芽組織的生長，它需要的是比較濕潤的環(huán)境，所以開始幾天敷料可以多用幾層，保持創(chuàng)面的相對濕潤。而到了后期，傷口的生長主要是角質的生長，此時創(chuàng)面需要相對干燥的環(huán)境，所以敷料就應該在起到隔離作用的前提下盡可能薄。為什么有些人后期總是不見創(chuàng)口角質層愈合，我想與上面這個有關系的。 要記?。何覀冞M行外科換藥的目的是：兩個提供。 即： 為創(chuàng)面提供一個相對無菌的環(huán)境，以免再次受到攻擊。 為創(chuàng)面提供一個相對利于生長，愈合的環(huán)境，使其盡早愈合。 換藥的目的主要是：。 3，對于感染嚴重的創(chuàng)面有時單純沖洗要做到清潔創(chuàng)面比較難，可以采用“泡澡”的方法，雖然文獻上報道有使感染擴散的可能，但我覺得多更換幾次“洗澡水”感染擴散的可能幾乎不可能。 研究表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長，這就是我們平時喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因，同時生理鹽水紗布還有通暢引流的作用，但由于潮濕的環(huán)境也是細菌生長的溫床，細菌在68小時就會進入對數增殖期，故對于感染嚴重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好34次/日），很多人喜歡創(chuàng)面同時加用慶大霉素濕敷，頭12次效果是非常好的，長期效果不佳，且易導致耐藥菌產生。 凡士林紗布可以提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長，并可以減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血，但對于感染嚴重的創(chuàng)面要慎用，因其易因為引流不暢，常加重感染。 高滲葡萄糖為一種脫水藥,能增強血漿滲透壓而產生脫水作用,對于感染性創(chuàng)口局部營養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者,下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者,淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細菌細胞脫水,細菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機體局部細胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時能形成保護膜,防止細胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營養(yǎng),促進創(chuàng)面愈合。此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合。 化膿創(chuàng)口的處理。一般如果創(chuàng)口化膿有膿液流出或可觸及波動感，就要及時敞開引流，千萬不要抱著僥幸的心理，期待它會吸收，引流是最好的方法，敞開以后須盡量將創(chuàng)口里的壞死組織徹底清楚，如果一次性無法全部清處，可以在以后的換藥時逐步清除。然后填賽稀釋的PVPI紗條，充分引流，不宜填賽過緊影響血供且不利引流。當然也可以用生理鹽水紗條?；蛘咄夥罂股?，如青霉素，慶大等。 我們 一期閉合創(chuàng)口 用酒精 和 強力消毒碘 開放創(chuàng)口 用生理鹽水 和 強力消毒碘 高滲鹽水 用在 創(chuàng)面 水腫 較重時用 葡萄糖和胰島素 多用在 創(chuàng)面 營養(yǎng) 不良 生長較慢時用 換藥原則 1無菌 2 保護創(chuàng)面 3促進生長 換藥的時候可以適當刮除表面的水腫或欠新鮮的肉芽，再用糜蛋白酶濕敷，這樣可以促進局部組織愈合 感染傷口或者術后脂肪液化傷口，應及時間斷拆線引流，用碘酒、酒精消毒傷口周圍后，用手將傷口內膿汁盡量擠出，并用20ml注射器抽取慶大霉素（輕者）或萬古霉素（重者）去掉針頭直接鈍性扎引流口直接沖洗并回抽沖洗液?？刹环偶啿家鳁l，一般兩三次就可去除感染、封口。 在脂肪豐富的地方易出現脂肪液化,我們的經驗是廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開),培養(yǎng)+藥敏,. 大家都知道這樣的切口要換好長時間,我們?yōu)榱丝s短時間,減輕病人的經濟負擔,我們在初期消毒后在局部的皮下注射慶大霉素,@@@@@向切口中放置葡萄糖粉@@@@@.每天換藥,明顯縮短了時間. 談談下肢脈管炎截肢術后，切口不愈合在換藥方面的一點體會： 一般這樣的患者由于皮膚血運情況很差，雖然疼痛、壞死的肢體被截掉，但截肢后的切口仍是很難愈合，而且常易伴發(fā)感染！ 這樣的切口換藥是很重要的，首先換藥時要密切觀察切口情況，如果化膿，一定要馬上剪開化膿處的縫線，去除壞死組織，敞開切口，通暢引流，一般放一個小引流條就可！ 另外，對化膿的切口換藥時，不要嫌棄惡臭，一定要仔細擦掉切口處的膿苔，且不能因為患者的疼痛而不敢碰切口，膿苔除去后要有輕微的血絲滲出，這樣才有助于切口早日愈合！ 開放性創(chuàng)口換藥時最好不要讓酒精滲入傷口，酒精對傷口的愈合不利（這是我實習時我那博士代教的觀點） 另碘2酒3是經典的骨科消毒方法，剛到骨科時我們領導要求我們新人門診清創(chuàng)時必須嚴格遵守。 對污染性油性傷口，我們這用松節(jié)油洗去油漬 對于陳舊性肉芽創(chuàng)面：此種肉芽組織再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮高（此為中醫(yī)去腐生肌之說，西醫(yī)則將以雙氧水沖洗達到去腐的目的） 如有膿液，應注意觀察有無膿腔或竇道，注意患者體溫變化。 對于綠膿桿菌感染的傷口： 特點是膿液為淡綠色，有一種特殊的甜腥臭味，如果創(chuàng)面結痂，痂下積膿，有壞死組織的，要清除痂皮、膿液和壞死組織。燒傷創(chuàng)面早期綠膿感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇濕敷，%慶大霉素、1%磺胺嘧啶銀、10%甲磺米隆等溶液濕敷。創(chuàng)面如較小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液濕敷。 ：褥瘡防護（50％的）、皮膚及器械消毒（70％的） （3％）：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。 （％）：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。 （％）：創(chuàng)口的洗滌濕敷。 （％）溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。 ：經久不愈的小腿潰瘍。 （2％）：皮膚黏膜的消毒，鄉(xiāng)下還在使用。 ：局部涂敷，用于促進創(chuàng)面的上皮形成。 （％）：燙傷、燒傷感染的