【文章內(nèi)容簡介】 均每月1000元的保底線。也就是說，對(duì)壓力較大的急診科、ICU設(shè)置了保底線，對(duì)收入較低的兒科（兒科沒有手術(shù)，用藥量也少，相對(duì)其他科室的創(chuàng)收能力較弱）設(shè)置了保底線。但是，這種由個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)感知設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)存在極大的主觀性。 TL醫(yī)院現(xiàn)行績效管理體系優(yōu)缺點(diǎn)分析TL醫(yī)院現(xiàn)行的績效管理體系，是建立在院科兩級(jí)管理，全成本核算的基礎(chǔ)上的；除政府對(duì)部分硬件設(shè)施的政策性投入外，由科室申購的各類設(shè)備、設(shè)施、業(yè)務(wù)用房維護(hù)費(fèi)、水電成本都要進(jìn)入科室成本。利潤提成（臨床科室40%，醫(yī)療技部門65%）則由院方計(jì)提，院方承擔(dān)醫(yī)院公共設(shè)施的投入、業(yè)務(wù)用房的建設(shè)、人才引進(jìn)以及行政后勤等人員的人力成本?，F(xiàn)行的全成本核算績效體系直接從經(jīng)濟(jì)手段出發(fā)，保證了院方始終能夠盈利，醫(yī)院始終能夠有效的支撐下去。而責(zé)任目標(biāo)書的作用，則在一定程度上限制了部門的盲目逐利行為，將一些社會(huì)指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、政策指標(biāo)納入其中，起到了一定的平衡作用。但是，現(xiàn)行的績效體系在實(shí)際操作中也暴露出了許多問題：一、對(duì)非業(yè)務(wù)部門缺乏有效的績效考核手段，“大鍋飯”現(xiàn)象突出業(yè)務(wù)部門實(shí)行的是全成本核算，而非業(yè)務(wù)部門績效工資=平均績效*職務(wù)系數(shù)，這樣的構(gòu)架使得許多效益不佳的業(yè)務(wù)部門的醫(yī)務(wù)人員想要向非業(yè)務(wù)部門轉(zhuǎn)崗，帶來了一線醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍不穩(wěn)定。同時(shí)，非業(yè)務(wù)部門間由于職能的不同，忙閑不均，而享受同樣的職務(wù)系數(shù)，帶來了極大的不公平，例如：醫(yī)務(wù)部主任和離退休管理科主任拿同樣的績效系數(shù)，這是極其不合理的?，F(xiàn)行的績效體系使得非業(yè)務(wù)部門缺乏活力、消極怠工、充滿負(fù)能量。二、偏重經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)，對(duì)其他指標(biāo)的約束力弱如前文所述，TL醫(yī)院現(xiàn)行績效體系中，僅僅通過責(zé)任目標(biāo)和扣款通知書來對(duì)政策指標(biāo)、社會(huì)指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行考核。這樣的一種手段存在如下幾個(gè)問題：一是，僅僅有事后的反饋控制手段，發(fā)現(xiàn)問題往往較晚，除了懲罰，無所作為；二是，懲罰的力度較輕，存在人情因素，往往使得違法成本趕不上違法所得，責(zé)任目標(biāo)在一些不規(guī)矩的科室面前無能為力。例如：2016年上半年，TL醫(yī)院普外科的藥比高達(dá)60%（懲罰力度，趕不上藥商回扣），這在醫(yī)療界完全是一個(gè)笑話。三、對(duì)核算單元之間的差異性沒有引起足夠的重視TL醫(yī)院責(zé)任目標(biāo)書的制定，可以說是院科兩極之間的一次談判，一次友好協(xié)商，這在對(duì)科室的考核上體現(xiàn)出了差異性，是對(duì)科室差異性的尊重。但是，差異性僅僅停留在對(duì)績效體系影響力度有限的責(zé)任目標(biāo)書上是不夠的，必須在全成本核算的基礎(chǔ)上有所改變，必須在全成本核算的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)控。以兒科為例，兒科的住院病人呈現(xiàn)出日均費(fèi)用相對(duì)較低的特點(diǎn)，醫(yī)院就應(yīng)當(dāng)充分利用這一點(diǎn)，對(duì)兒科的收治患者數(shù)量進(jìn)行考核，給予獎(jiǎng)勵(lì)，以拉低全院的平均住院費(fèi)用，用足醫(yī)保指標(biāo)。四、對(duì)核算單元業(yè)務(wù)水平的激勵(lì)不足在TL醫(yī)院績效體系中，在全成本核算的基礎(chǔ)上，每個(gè)核算單元有一個(gè)固定的收益計(jì)提比例（臨床科室平均60%，醫(yī)技科室平均35%）。這個(gè)比例的確定主要兼顧了業(yè)務(wù)部門的工作積極性以及醫(yī)院的運(yùn)行和發(fā)展資金需求。但是，這個(gè)比例也存在著一定的不科學(xué)性，就是醫(yī)院運(yùn)行存在固定成本和可變成本，當(dāng)業(yè)務(wù)量快速增長時(shí)，醫(yī)院計(jì)提的資金過多，不利于提高科室工作的積極性。綜合考慮以上問題，在新的體系搭建過程中，根據(jù)科室業(yè)務(wù)量遞進(jìn)式的增加科室對(duì)利潤的計(jì)提比例。五、對(duì)新技術(shù)、人才、科室成長的支持不足全成本核算一個(gè)最大的弊端是短視。由于經(jīng)濟(jì)效益因素會(huì)使得科室忙著賺取眼前利益，而忽視了長遠(yuǎn)發(fā)展。比如，員工進(jìn)修問題，短期內(nèi)會(huì)增加科室的工作壓力，攤薄科室績效工資。又如，科室新技術(shù)的開展，在開展前期，往往存在較大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，比如，2012年普外科因?yàn)橐慌_(tái)治療糖尿病的手術(shù)失敗，導(dǎo)致科室背上高額賠償債務(wù)，嚴(yán)重制約了科室的內(nèi)部團(tuán)結(jié)和發(fā)展?；谝陨蠁栴}，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立人才培養(yǎng)專項(xiàng)基金、新技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)基金，來承當(dāng)和轉(zhuǎn)移相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和人才培養(yǎng)成本，以促進(jìn)績效體系的完善。在對(duì)TL醫(yī)院現(xiàn)行績效體系優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，作者對(duì)TL醫(yī)院代表性臨床科室、典型業(yè)務(wù)部門、病案統(tǒng)計(jì)科、醫(yī)?？啤⑷肆Y源部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)部進(jìn)行了調(diào)研走訪。在了解情況的基礎(chǔ)上，分非創(chuàng)收部門、業(yè)務(wù)部門兩個(gè)板塊進(jìn)行設(shè)計(jì)。綜合運(yùn)用多種管理學(xué)方法，改進(jìn)并解決現(xiàn)行績效體系下的問題。 非創(chuàng)收部門的績效管理方案 TL醫(yī)院非創(chuàng)收科室包括：黨群部門、行政部門、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理部門、后勤保障部門。（見下表）科室編碼科室名稱備注10101黨委辦公室包含各專職黨總支書記10109黨委宣傳部10201紀(jì)檢監(jiān)察室 含審計(jì)科10301工會(huì)辦公室包含技協(xié)辦公室10601行政辦公室1060101信息中心1060102病案統(tǒng)計(jì)科10602質(zhì)量管理控制中心40106顧客服務(wù)中心10603人力資源部10604保衛(wèi)科10605離退休管理科10701醫(yī)務(wù)部10702護(hù)理部10703門診部10704醫(yī)院感染管理科10705科教部10706社區(qū)醫(yī)療管理辦公室10707社會(huì)市場(chǎng)部10801財(cái)務(wù)部包含會(huì)計(jì)科、經(jīng)濟(jì)管理辦公室、物價(jià)管理辦公室10802醫(yī)?？?0803資產(chǎn)管理辦公室包含設(shè)備租賃中心、醫(yī)療設(shè)備維修中心10804基本建設(shè)項(xiàng)目管理辦公室10901后勤保障部這些部門崗位職能各異，工作性質(zhì)不同，所需工作技能存在差異，如果通過核定工作量進(jìn)行考核，將存在著很大的自由裁量性，難以做到公平、合理。為了打破“干多干少一個(gè)樣”的現(xiàn)行獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配機(jī)制，做到壓力、職責(zé)、工作質(zhì)量與薪酬掛鉤；鼓勵(lì)有能力的人到職責(zé)相對(duì)較重、工作量相對(duì)較大的崗位就職，充分利用人力資源創(chuàng)造效益。優(yōu)化設(shè)計(jì)的績效管理體系如下： 測(cè)評(píng)崗位壓力指數(shù)基于現(xiàn)代社會(huì)—心理—醫(yī)學(xué)的健康模式。從生理壓力、心理壓力以及崗位對(duì)技能要求帶來的技術(shù)壓力三個(gè)維度進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)。一、 指標(biāo)選取如下：（一）生理壓力工作負(fù)荷——用以衡量部門在現(xiàn)有人員編制條件下，人均工作量的大??；工作時(shí)間的不規(guī)律性——主要評(píng)定出現(xiàn)必須加班情況的機(jī)率和時(shí)間；工作的復(fù)雜性——主要評(píng)定工作的多樣性和難度；工作的細(xì)致程度——主要評(píng)定工作容易出現(xiàn)差錯(cuò)的情況以及出現(xiàn)差錯(cuò)的嚴(yán)重后果。(二)心理指標(biāo)責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)——評(píng)定崗位承擔(dān)的責(zé)任大小和風(fēng)險(xiǎn)水平工作的緊迫性——主要評(píng)定崗位工作的臨時(shí)性、突發(fā)性，以及允許工作完成的時(shí)間間隔。環(huán)境的不舒適度——主要評(píng)定工作環(huán)境的特點(diǎn)，比如：經(jīng)常要到科室工作的資產(chǎn)管理辦公室的環(huán)境舒適度要低一些，經(jīng)常有患者家屬來訪的醫(yī)務(wù)科環(huán)境舒適度也要低一些，電話鈴聲頻繁的院務(wù)部舒適度也要低一些。工作的人際壓力——主要評(píng)定科室在完成好工作的情況下，承擔(dān)的人際關(guān)系上的壓力。具體的說，就是工作是否容易得罪人；工作成績是否容易被人認(rèn)可？從這個(gè)角度分析，工會(huì)工作的人際壓力要低、醫(yī)務(wù)的人際壓力要相對(duì)大一些。(三)崗位技能壓力各科室對(duì)技能的要求不同，不具備相應(yīng)技能的工作人員很難勝任相應(yīng)的工作，所以技能要求對(duì)職能科室而言也是一種壓力。概念技能是指管理者將自己的觀點(diǎn)提出來并且經(jīng)過加工處理將關(guān)系抽象化、概念化的能力。具體的說，就是分析、把握形勢(shì)的能力，以及理解領(lǐng)導(dǎo)意圖的能力。人際技能具體表現(xiàn)為管理者與他人的關(guān)系, 其中包括激勵(lì)、幫助、協(xié)調(diào)、溝通和解決沖突的能力。具體的說,就是在完成工作中，協(xié)調(diào)人與人之間關(guān)系的能力。技術(shù)技能就是對(duì)特定任務(wù)的業(yè)績及其效能的理解,它包括方法,技巧的掌握和擁有與工程,制造或財(cái)務(wù)等有關(guān)的設(shè)備。同時(shí),技術(shù)技能也包括專業(yè)化的知識(shí),分析能力和對(duì)用來解決某一特定科學(xué)領(lǐng)域中的問題的工具和技巧的熟練運(yùn)用。具體的說，完成工作所要掌握的專業(yè)化知識(shí)及技能。二、相對(duì)性與指標(biāo)權(quán)重指標(biāo)的選擇針對(duì)的是各部門工作中經(jīng)常性遇到的問題，各個(gè)指標(biāo)的作用是不一樣的，需設(shè)置權(quán)重。指標(biāo)的評(píng)分，引入“秩”的思維，采用大樣本調(diào)查與排序的方法。根據(jù)調(diào)查對(duì)象對(duì)職能科室工作的了解程度以及與自身利益的相關(guān)性對(duì)影響因子做出規(guī)定，充分保證調(diào)查對(duì)象在評(píng)定中應(yīng)當(dāng)享有的權(quán)益。四、 調(diào)查對(duì)象和方法調(diào)查時(shí)間：2016年4月6日—8日 對(duì)象：院領(lǐng)導(dǎo)8人，所有的一級(jí)科室主任、片區(qū)總護(hù)士長、護(hù)士長、黨總支書記以及被測(cè)評(píng)的二級(jí)科室主任（104人），共113人。方法：（見《TL非創(chuàng)收部門任職壓力測(cè)評(píng)表》）。 ，；考慮到職能科室之間彼此了解，但涉及自身利益，職能科室主任參加測(cè)評(píng)，；為體現(xiàn)“為一線工作服務(wù)的理念”。3. 各自按20分制對(duì)各個(gè)指標(biāo)打分（要求打出差距，因?yàn)殛P(guān)鍵是要獲得排名）。四、TL非創(chuàng)收部門任職壓力測(cè)評(píng)表五、根據(jù)崗位壓力指數(shù)確定部門崗位績效系數(shù) 通過測(cè)評(píng)可以得到24個(gè)非創(chuàng)收部門的崗位壓力指數(shù)和排名，確定平均系數(shù)。第一類：3個(gè)科室（占15%）在管理部門平均績效津貼的基礎(chǔ)上，平均上浮20 %。第二類：6個(gè)科室(占25%)在管理部門平均績效津貼的基礎(chǔ)上，平均上浮10%。第三類：10個(gè)科室（占40%）按照管理部門平均績效津貼水平發(fā)放。第四類：5個(gè)科室（占20%）在管理部門平均績效津貼的基礎(chǔ)上，平均下降20%。 工作滿意度評(píng)價(jià)因?yàn)檫@24個(gè)非創(chuàng)收部門除了應(yīng)對(duì)上級(jí)管理部門的檢查外，主要是對(duì)一線業(yè)務(wù)部門服務(wù)，因此，TL醫(yī)院這24個(gè)非創(chuàng)收部門的服務(wù)滿意度應(yīng)當(dāng)由一線業(yè)務(wù)部門主任、護(hù)士長及院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)根據(jù)部門工作人員的行為，每月按照四個(gè)維度打分（100分制），計(jì)算平均分。以醫(yī)務(wù)部為例，計(jì)分表如下：部門扣分項(xiàng)總分備注服務(wù)態(tài)度工作效率工作效果工作紀(jì)律醫(yī)務(wù)部298注:當(dāng)單項(xiàng)目扣分超過5分時(shí)，請(qǐng)注明扣分原因，待經(jīng)濟(jì)管理辦公室核查，否則扣分無效。 非創(chuàng)收部門績效計(jì)算方法績效工資=崗位風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)*平均獎(jiǎng)*工作滿意度平均分；這樣，做到了崗位難度和工作完成質(zhì)量的分離考核。TL醫(yī)院可以根據(jù)管理的需要適當(dāng)調(diào)整崗位系數(shù)。 業(yè)務(wù)部門績效管理方案從TL醫(yī)院的組織架構(gòu)圖中可以看出，TL醫(yī)院共設(shè)置了30個(gè)臨床科室、7個(gè)醫(yī)技科室、8個(gè)社區(qū)服務(wù)中心（診所）。具體可分為內(nèi)科系科室、外科系科室、醫(yī)技科室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。8個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因?yàn)槭艿捷爡^(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門的管理，除了與醫(yī)院存在人才培養(yǎng)和雙向轉(zhuǎn)診、居民健康體檢的業(yè)務(wù)往來外，實(shí)行“一點(diǎn)一策，自負(fù)盈虧”的管理方式，在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行上具有獨(dú)立性，暫時(shí)不放在這部分研究。30個(gè)臨床科室除了麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診醫(yī)學(xué)科、臨床營養(yǎng)科、體檢科外，科室的特異性不突出，可以采用同樣的方法和不同的指標(biāo)以及側(cè)重方向進(jìn)行管理，因此將分為內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)兩個(gè)大塊統(tǒng)一闡述。7個(gè)醫(yī)技部門除輸血科、中心供應(yīng)室、藥劑科在管理方法上不同，需要單獨(dú)研究外，其余4個(gè)部門可以用同一方法研究。僅需要調(diào)整指標(biāo)和側(cè)重即可。 幾個(gè)重要的思路轉(zhuǎn)變。針對(duì)上文所述的問題，新的業(yè)務(wù)部門績效方案必須做出轉(zhuǎn)變，經(jīng)過實(shí)地調(diào)研和認(rèn)真思考，做出如下轉(zhuǎn)變：一、 堅(jiān)持成本核算的思想，通過成本核算確立基本業(yè)務(wù)量指標(biāo)。在TL醫(yī)院院科兩級(jí)管理中，堅(jiān)持成本核算的目的是為了保證科室盈利，確?？剖也怀蔀獒t(yī)院的負(fù)擔(dān)。收支兩條線的全成本核算固然精確，但是限制了對(duì)科室業(yè)務(wù)指標(biāo)激勵(lì)的力度，不利于科室提升業(yè)務(wù)量，并適應(yīng)政策導(dǎo)向和社會(huì)價(jià)值。轉(zhuǎn)變直接成本核算為間接成本核算管理的基礎(chǔ)是科室業(yè)務(wù)指標(biāo)與科室收支之間存在某種相關(guān)關(guān)系，可以通過對(duì)科室業(yè)務(wù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)與否的控制來確?？剖矣驼＿\(yùn)轉(zhuǎn)。具體關(guān)系如下：科室的業(yè)務(wù)收入=門診診次*次均診療費(fèi)用+出院人數(shù)*次均住院費(fèi)用科室的可變成本主要是藥品、耗材以及人力成本，固定成本會(huì)因?yàn)闃I(yè)務(wù)量的增長而被攤薄。根據(jù)TL醫(yī)院長期以來的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，絕大多數(shù)科室只要滿足如下條件：科室成本（不含獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資）科室業(yè)務(wù)收入*（1藥比）/2科室和醫(yī)院都能夠正常的運(yùn)行。因此，只需要根據(jù)業(yè)務(wù)量進(jìn)行必要的測(cè)算，設(shè)定一個(gè)基準(zhǔn)的業(yè)務(wù)量指標(biāo)，就能保證科室正常運(yùn)營。為鼓勵(lì)科室業(yè)務(wù)量快速增長，醫(yī)院可以對(duì)超額完成的業(yè)務(wù)量進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。二、將責(zé)任目標(biāo)中的效率指標(biāo)、社會(huì)指標(biāo)、政策指標(biāo)，融入績效體系中，綜合看待科室對(duì)醫(yī)院的貢獻(xiàn)。比如病床使用率和病床周轉(zhuǎn)次數(shù)兩個(gè)指標(biāo)，能夠反映科室對(duì)醫(yī)院固定資產(chǎn)資源的使用效率。從績效管理的角度分析，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)科室用較少的資源創(chuàng)造較多的經(jīng)濟(jì)效益，因此，對(duì)于以上兩個(gè)指標(biāo)完成情況較好的科室，醫(yī)院在提成比例上要給予傾斜。另外，醫(yī)保機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)醫(yī)院的雙均定額（人均住院費(fèi)用和日均住院費(fèi)用）進(jìn)行考核。對(duì)雙均定額不達(dá)標(biāo)的情況，醫(yī)保機(jī)構(gòu)往往不予以全額清算住院費(fèi)用。醫(yī)院就應(yīng)當(dāng)對(duì)雙均定額超標(biāo)的科室嚴(yán)厲懲罰，對(duì)雙均定額較低，且出院患者較多的科室給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，因?yàn)樗麄兡軌驇椭t(yī)院拉低全院的指標(biāo)水平?？诒轻t(yī)院招攬患者的一個(gè)最為重要的途徑，患者的滿意度會(huì)決定醫(yī)院的未來。在TL醫(yī)院，患者滿意度由顧客服務(wù)中心持續(xù)進(jìn)行測(cè)評(píng)，在新的績效體系中，一定要將顧客滿意度指標(biāo)對(duì)部門的績效納入其中，以督促科室持續(xù)改進(jìn)服務(wù)。三、對(duì)業(yè)務(wù)指標(biāo)完成較好的科室，分層級(jí)設(shè)定目標(biāo)，對(duì)超額完成部分，累進(jìn)制提高計(jì)提比例。 這里借用了邊際成本遞減的規(guī)律，當(dāng)科室完成業(yè)務(wù)量超過基本指標(biāo)時(shí)，科室具備了保證科室及醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的能力。因此，醫(yī)院對(duì)超額完成的業(yè)務(wù)量應(yīng)當(dāng)分目標(biāo)段給予科室更高的計(jì)提比例。四、對(duì)個(gè)別重要性突出，或歷史完成情況較差的指標(biāo)，應(yīng)將其設(shè)立為關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPI），通過加大對(duì)該指標(biāo)的考核權(quán)重或設(shè)置單項(xiàng)否決權(quán)限，引起科室的重視。例如，某月普外科的藥比指標(biāo)非常高，嚴(yán)重超出了正常管理范圍。下月就可以將普外科的藥比指標(biāo)設(shè)置為KPI（單項(xiàng)否決），一旦該指標(biāo)超過預(yù)警值，全科沒有獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資，并由紀(jì)委追蹤檢查提出進(jìn)一步處置意見。（以呼吸內(nèi)科為例）經(jīng)過對(duì)TL醫(yī)院的前期摸底調(diào)研，呼吸內(nèi)科的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)水平處于內(nèi)科系的中等水平，也是常見病較多的科室，在對(duì)內(nèi)科系統(tǒng)績效管理體系的研究中具有代表性?，F(xiàn)以呼吸內(nèi)科為例來對(duì)TL醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)績效管理體系的建設(shè)進(jìn)行分析。 呼吸內(nèi)科基