【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 　態(tài)度不認(rèn)真，溝通技巧欠佳各扣2分操作熟練，規(guī)范，過(guò)程完整 5流程顛倒一次扣1分，操作不規(guī)范發(fā)生一次扣2分(五)理論問(wèn)答　　 8未指導(dǎo)扣2分，注意事項(xiàng)少一條扣1分呼吸測(cè)量規(guī)范（一）操作規(guī)程操作流程操作方法準(zhǔn)備評(píng)估（核對(duì)患者床號(hào)、姓名、戴腕帶者查對(duì)腕帶信息）操作流程（核對(duì)患者床號(hào)、姓名、戴腕帶者查對(duì)腕帶信息）●洗手、戴口罩。（著裝整潔，舉止端莊）●用物：秒表、筆、記錄本、棉絮少許、手消毒劑●了解患者的身體狀況及一般情況。？？、病情、治療情況，心理狀態(tài)及合作程度。●評(píng)估患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度、呼吸困難程度，有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，胸痛、有無(wú)使用影響呼吸的藥物。？？、目的及注意事項(xiàng)?！裼袩o(wú)胸部手術(shù)史、外傷史、胸部畸形。？？●一般與測(cè)量脈搏同時(shí)進(jìn)行，診脈后檢查者手指仍放在原處，保持診脈姿勢(shì)，以分散患者注意力?！裼^察患者胸部或腹部起伏，一起一伏為一次呼吸，計(jì)數(shù)30秒，所測(cè)數(shù)字乘以2，并記錄。●當(dāng)患者呼吸微弱不宜觀察時(shí)，可用少許棉絲置于患者鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)數(shù)一分鐘。 ●洗手，記錄。一、目的、節(jié)律、深度及有無(wú)呼吸困難。？？二、指導(dǎo)患者 平靜呼吸，避免精神緊張。三、注意事項(xiàng)，測(cè)量時(shí)勿告訴患者。？？，如有劇烈活動(dòng)，應(yīng)休息20分鐘再測(cè)量。、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等，需休息20分鐘后再測(cè)量。？？，呼吸不規(guī)則的病人及嬰兒應(yīng)測(cè)量1分鐘。？？（二）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目 標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng) 分(一)準(zhǔn)備　　、戴口罩2一項(xiàng)不符合要求扣1分：秒表、筆、記錄本5少一件扣2分(二)評(píng)估　　5未觀察患者情況扣3分、節(jié)律、幅度、呼吸困難程度，有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，胸痛、有無(wú)使用影響呼吸的藥物10評(píng)估內(nèi)容全面，缺一項(xiàng)扣1分、外傷史、胸部畸形10不詢問(wèn)病史扣2分(三)操作流程　　，診脈后檢查者手指仍放在原處，保持診脈姿勢(shì)，以分散患者注意力5測(cè)量方法不對(duì)扣5分未核對(duì)患者和未評(píng)估測(cè)脈部位皮膚各扣2分，一起一伏為一次呼吸，計(jì)數(shù)30秒，所測(cè)數(shù)字乘以2，并記錄20觀察部位不對(duì)扣5分，時(shí)間不夠扣3分，未記錄扣3分。，可用少許棉絲置于患者鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)數(shù)一分鐘25一處不符合要求扣5分方法錯(cuò)誤、時(shí)間不夠、讀數(shù)不準(zhǔn)確各扣3分。未按六部洗手法洗手或洗手不認(rèn)真、程序錯(cuò)誤扣2分。(四)終末質(zhì)量 5態(tài)度不認(rèn)真，溝通技巧欠佳各扣2分操作熟練，規(guī)范，過(guò)程完整 5流程顛倒一次扣1分，操作不規(guī)范發(fā)生一次扣2分(五)理論問(wèn)答5　 8未指導(dǎo)扣2分，注意事項(xiàng)少一條扣1分血壓測(cè)量規(guī)范（一）操作規(guī)程操作流程操作方法準(zhǔn)備評(píng)估操作流程●洗手、戴口罩。（著裝整潔，舉止端莊）●用物：血壓計(jì)（合適的袖帶）、聽(tīng)診器、筆、記錄本。手消毒劑、檢查血壓計(jì)?！窳私饣颊叩纳眢w情況。評(píng)估患者的病情、治療情況、基礎(chǔ)血壓、合作程度●告知患者（向患者解釋）測(cè)血壓的目的，取得患者的配合●檢查血壓計(jì)。核對(duì)患者床號(hào)、姓名、戴腕帶者查對(duì)腕帶信息。●協(xié)助患者取坐位或（平）臥位，卷袖露臂掌心向上，肘部伸直，保持血壓計(jì)汞柱位于0點(diǎn)，肱動(dòng)脈（被測(cè)肢體）與心臟（在）同一水平?！耱?qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏在患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩23cm。 ●打開(kāi)水銀槽開(kāi)關(guān)，將聽(tīng)診器胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處并一手輕壓固定，另一手關(guān)閉氣門(mén)向袖帶內(nèi)充氣，至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再加壓使壓力升高2030mmHg,放氣使汞柱以4mmHg/秒的速度緩慢下降。注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音的變化?！衤?tīng)診器出現(xiàn)的第一聲搏動(dòng)音，雙眼平視汞柱所指刻度為收縮壓；繼續(xù)放氣到搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳?，汞柱所指刻度為舒張壓。●測(cè)量完畢，松開(kāi)袖帶，排盡袖帶內(nèi)余氣?！駥⒀獕河?jì)盒右傾450使水銀回流入汞槽內(nèi)，關(guān)閉汞槽開(kāi)關(guān)。協(xié)助患者穿衣、取舒適體位、整理床單位。●洗手，將測(cè)得結(jié)果以分?jǐn)?shù)式準(zhǔn)確記錄：收縮壓/舒張壓。一、目的、記錄患者的血壓，判斷有無(wú)異常情況。？？測(cè)量血壓值，觀察血壓的動(dòng)態(tài)變化，為治療和護(hù)理提供依據(jù)。，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。？？二、指導(dǎo)患者 。，指導(dǎo)患者或家屬學(xué)會(huì)正確測(cè)量血壓的方法。三、注意事項(xiàng)。，做到“四定”：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。，應(yīng)當(dāng)脫掉衣服。，應(yīng)休息30分鐘后測(cè)量。，待水銀柱降至“0”點(diǎn)，稍等片刻后再測(cè)量，必要時(shí)做雙側(cè)對(duì)照。（二）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng) 分(一)準(zhǔn)備　　、戴口罩2不符合要求扣1分：血壓計(jì)、聽(tīng)診器、筆、記錄本、手消毒劑、檢查性能8缺一件扣2分，性能不良扣2分(二)評(píng)估　　、測(cè)量部位、2不評(píng)估各扣2分，取得患者的配合5不告知扣5分(三)操作流程　　。核對(duì)患者床號(hào)、姓名、戴腕帶者查對(duì)腕帶信息。5未檢查扣5分、未核對(duì)扣2分，保持血壓計(jì)汞柱位于0點(diǎn)，肱動(dòng)脈與心臟同一水平10臥位不適或不正確扣3分，平整地纏在患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩23cm10袖帶不平整扣2分，松緊不符合要求扣2 分，部位不正確扣5分，將聽(tīng)診器胸件肱動(dòng)脈搏動(dòng)處并固定，向袖帶內(nèi)充氣，至動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再加壓使壓力升高2030mmgH,放氣使汞柱以4mmgH/秒的速度緩慢下降15聽(tīng)診器胸件位置不對(duì)扣5分，一處不符合要求扣3分。注氣、放氣不平穩(wěn)扣3分，汞柱所指刻度為收縮壓；繼續(xù)放氣到搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳В缚潭葹槭鎻垑?5數(shù)值不準(zhǔn)，誤差 177。10mmgH扣5分，排盡袖帶內(nèi)余氣5未排盡余氣扣2分，關(guān)閉水銀槽開(kāi)關(guān)。協(xié)助患者穿衣、取舒適體位、整理床單位。5未將血壓計(jì)水銀歸零扣2分，未關(guān)閉水銀槽開(kāi)關(guān)扣2分。未整理、未取舒適體位各扣2分，將測(cè)得結(jié)果以分?jǐn)?shù)式記錄：收縮壓/舒張壓5未記錄扣2分。未按六部洗手法洗手或洗手不認(rèn)真、程序錯(cuò)誤扣2分，未記錄扣1分。(四)終末質(zhì)量 　態(tài)度不認(rèn)真，溝通技巧欠佳各扣2分操作熟練，規(guī)范，過(guò)程完整 5流程顛倒一次扣1分，操作不規(guī)范發(fā)生一次扣2分(五)理論問(wèn)答　　 8未指導(dǎo)扣2分，注意事項(xiàng)少一條扣1分鼻飼技術(shù)規(guī)范（一）操作規(guī)程操作流程操作方法準(zhǔn)備評(píng)估操作流程●洗手、戴口罩。著裝整潔●用物：治療盤(pán)內(nèi)備治療碗、壓舌板、鑷子、胃管、50100ml注射器或注洗器、紗布、治療巾、液體石蠟、棉簽、膠布、別針、橡膠圈（或夾子）、彎盤(pán)、聽(tīng)診器、溫開(kāi)水、水杯、鼻飼飲食（200ml，溫度3840℃），洗手消毒液、手套、管道標(biāo)簽●詢問(wèn)患者的身體情況，了解患者既往有無(wú)插管史，取得配合。意識(shí)、心理狀態(tài)、合作程度●評(píng)估患者鼻腔狀況，包括鼻腔黏膜有無(wú)腫脹、炎癥、鼻中隔有無(wú)偏曲、息肉等，既往有無(wú)鼻部疾患?！窈藢?duì)患者床號(hào)、姓名、（腕帶信息）向患者解釋（操作目的和需配合事項(xiàng)），協(xié)助患者取半坐臥位或坐位，無(wú)法坐起者取右側(cè)臥位。●洗手，備好兩條膠布，打開(kāi)治療盤(pán)，頜下鋪治療巾，治療碗分別備有溫開(kāi)水及鼻飼液?！襁x擇通暢一側(cè)鼻腔，用濕棉簽清潔鼻腔，確定劍突位置，撕開(kāi)胃管及注射器投入治療盤(pán)，戴手套?！駲z查胃管是否通暢（注入少量空氣），測(cè)量插管長(zhǎng)度（從鼻尖經(jīng)耳垂到劍突），并做好標(biāo)記，成人45cm55cm,嬰幼兒1418cm?！駶?rùn)滑胃管前端，一手持紗布托住胃管，另一手持鑷子夾住胃管前端56cm處，自選定一側(cè)鼻孔先稍上平行再向后下緩緩插入至咽喉部(1416cm時(shí)),囑患者做吞咽動(dòng)作，同時(shí)迅速將胃管插入（同時(shí)順勢(shì)將胃管輕輕插入），必要時(shí)，飲少量溫開(kāi)水?！袢缁颊叱霈F(xiàn)惡心，應(yīng)暫停片刻，囑患者做深呼吸或吞咽動(dòng)作，隨后迅速將胃管插入；如插入不暢，應(yīng)檢查胃管是否盤(pán)在口中；如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。●昏迷患者在插管前，應(yīng)將患者頭后仰，當(dāng)胃管插入15cm(會(huì)厭部)，將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，加大咽部通道弧度，使胃管前端沿后壁滑行至所需長(zhǎng)度?！褡C實(shí)胃管在胃內(nèi)，脫下手套，用膠布固定于一側(cè)鼻翼及頰部，標(biāo)記插入長(zhǎng)度，粘貼胃管標(biāo)識(shí)，注明插管時(shí)間及插管人姓名，洗手?！駵y(cè)量鼻飼液溫度，遵醫(yī)囑灌注鼻飼液；一次灌注不超過(guò)200ml間隔不少于2小時(shí)，注食畢用溫開(kāi)水沖管，將胃管末端抬高反折，用紗布包好，用橡皮圈或夾子夾緊，（用別針）固定于患者枕旁或衣服上?！駞f(xié)助患者取舒適臥位，整理用物及床單，洗手，記錄（插管時(shí)間、鼻飼種類、量及時(shí)間）。（洗凈注射器備用；協(xié)助患者清潔口腔、鼻腔；整理床單位，囑患者維持原臥位2030分鐘）。一、目的對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，從胃管灌入流質(zhì)食物，保證病人攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和藥物。二、指導(dǎo)患者 。三、注意事項(xiàng)、呼吸困難、紫紺等。？？，有無(wú)胃潴留，鼻飼液溫度是否適宜（3840℃）。，鼻飼前后用20ml水沖洗胃管。，應(yīng)當(dāng)間接加溫，以免蛋白凝固。，應(yīng)每日口腔護(hù)理兩次，定期更換胃管。（二）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目 標(biāo)準(zhǔn)分評(píng) 分(一)準(zhǔn)備　　、戴口罩。2一項(xiàng)不符合扣1分著裝不規(guī)范扣3分，未按六部洗手法洗手或洗手不認(rèn)真、程序錯(cuò)誤2分：治療盤(pán)內(nèi)備治療碗、壓舌板、鑷子、合適的胃管、50100ml注射器或注洗器、紗布、治療巾、液體石蠟、棉簽、膠布、別針、橡膠圈（或夾子）、彎盤(pán)、聽(tīng)診器、溫開(kāi)水、水杯、鼻飼飲食（200ml，溫度3840℃），洗手消毒液、手套8，少一件扣1分，放置亂，鼻飼液溫度不合適各扣2分(二)評(píng)估　　，了解患者既往有無(wú)插管史，取得配合3未評(píng)估扣3分，缺一項(xiàng)扣1分，包括鼻腔黏膜有無(wú)腫脹、炎癥、鼻中隔有無(wú)偏曲、息肉等，既往有無(wú)鼻部疾患83無(wú)5未評(píng)估扣5分，缺一項(xiàng)扣1分(三)操作流程　　、姓名、向患者解釋，協(xié)助患者取半坐臥位或坐位，無(wú)法坐起者取右側(cè)臥位3未核對(duì)扣1分，不解釋扣1分，臥位不適扣2分；未核對(duì)醫(yī)囑扣2分，備好兩條膠布，打開(kāi)治療盤(pán)，頜下鋪治療巾，治療碗分別備有溫開(kāi)水及鼻飼液5治療巾鋪的不符合要求或未鋪治療巾扣1分，少做一步扣2分，確定劍突位置，戴手套5未清潔鼻孔扣2分，未確定劍突位置扣2分，戴手套污染扣2分，測(cè)量插管長(zhǎng)度，并做好標(biāo)記，成人45cm55cm,嬰幼兒1418cm4不檢查胃管扣2分，未測(cè)量或不準(zhǔn)確扣2分，一手持紗布托住胃管，另一手持鑷子夾住胃管前端56cm處，自鼻孔緩緩插入至咽喉部(1416cm時(shí)),囑患者做吞咽動(dòng)作，同時(shí)迅速將胃管插入，必要時(shí)，飲少量溫開(kāi)水10少一步扣2分，順序不對(duì)扣5分，（未指導(dǎo)吞咽配合扣2分83扣3分），應(yīng)暫停片刻，囑患者做深呼吸或吞咽動(dòng)作，隨后迅速將胃管插入；如插入不暢，應(yīng)檢查胃管是否盤(pán)在口中；如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插10插管過(guò)程中不注意觀察患者情況扣2分，進(jìn)管不暢時(shí)不檢查口腔扣2分，插管不成功扣5分（嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況未采取措施扣3分），應(yīng)將患者頭后仰，當(dāng)胃管插入15cm(會(huì)厭部)，將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨，加大咽部通道弧度，使胃管前端沿后壁滑行至所需長(zhǎng)度10操作方法不對(duì)各扣5分，脫下手套，用膠布固定于一側(cè)鼻翼及頰部，洗手10未確定胃管是否在胃內(nèi)扣5分，不固定或固定不牢扣2分扣3分，遵醫(yī)囑灌注鼻飼液；一次灌注不超過(guò)200ml間隔不少于2小時(shí)，注食畢用溫開(kāi)水沖管，將胃管末端抬高反折，用紗布包好，用橡皮圈或夾子夾緊，固定于患者患者枕旁或衣服上10鼻飼液溫度、間隔時(shí)間不對(duì)各扣2分，注入時(shí)漏水漏食扣2分，注食畢不沖管扣2分，末端不抬高反折扣2分，固定不妥扣1分注入速度過(guò)快或量不準(zhǔn)各扣2分，未包扎管口、未貼標(biāo)識(shí)各扣2分，整理用物及床單，洗手，記錄2少做一項(xiàng)扣1分。未整理床單位，遺留用物在病房各扣1分，未取舒適體位、垃圾未分類、未記錄或記錄不全、未按六部洗手法洗手或洗手不認(rèn)真、程序錯(cuò)誤各扣2分。共8分(四)終末質(zhì)量 　態(tài)度不認(rèn)真，溝通技巧欠佳各扣2分操作熟練，規(guī)范，過(guò)程完整 5流程顛倒一次扣1分，操作不規(guī)范發(fā)生一次扣2分。顛倒一次扣2分，整體 不流暢扣2分，無(wú)計(jì)劃扣2分(五)理論問(wèn)答　　 8未指導(dǎo)扣2分，注意事項(xiàng)少一條扣1分口腔護(hù)理技術(shù)規(guī)范（一）操作規(guī)程操作流程操作方法準(zhǔn)備 環(huán)境：清潔、寬敞評(píng)估、解釋操作流程●洗手、戴口罩。著裝整潔●用物準(zhǔn)備：治療盤(pán)內(nèi)放治療碗2個(gè)(內(nèi)放漱口液浸泡棉球1820個(gè)、壓舌板、彎血管鉗、鑷子；另一碗盛溫開(kāi)水和吸水管)、彎盤(pán)、液狀石蠟、無(wú)菌棉簽、手電筒、治療巾、必要時(shí)備開(kāi)口器。根據(jù)病情選擇口腔護(hù)理液。紗布、手消毒劑●核對(duì)床號(hào)、姓名，腕帶，評(píng)估患者年齡、病情、合作能力。解釋目的、注意事項(xiàng)?！窨谇磺闆r：口唇、黏膜、牙齦、有