醫(yī)院抗生素微泵給藥與臨床思維doc(編輯修改稿)
2025-08-13 22:20 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ，增加經(jīng)典抗G+菌藥萬古霉素，立即見效，由此明確了的病原學(xué)方向，撤離了比厄培南，繼續(xù)萬古霉素治療，痊愈出院。2，3，思維之二：經(jīng)驗治療無效，要考慮本方案是否已發(fā)揮到極致抗菌水平，增加劑量，延時給藥是國際推崇方法。病例2，2014年7月，32歲產(chǎn)婦，產(chǎn)后40天急性闌尾炎發(fā)作，術(shù)后感染高熱?；颊邔η嗝顾仡?、頭孢菌素類抗生素過敏，臨床醫(yī)生采用：依替米星治療5天，無效。改用美羅培南（，q8 h，靜脈滴注，30min）+奧硝唑針(,bid，靜脈滴注30min)，治療5天，無效。調(diào)整美羅培南每次給藥時間微泵3h，余不變。2 天后，感染控制，血常規(guī)和體溫均轉(zhuǎn)正常。闌尾炎術(shù)后感染，經(jīng)驗治療，主要是抗G菌。本例美羅培南在治療方向，用法用量均符合常規(guī)，初始治療失敗，改用微泵3h給藥獲成功，表明原抗菌方案抗菌強度未達到細菌耐藥有效水平之上。本例與希臘專家Falagas教授報告病例相似：一例15歲女孩闌尾切除術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性肺炎克雷伯菌膿毒癥，給美羅培南間斷靜脈輸注（首劑1 g，之后2 g/8 h），并聯(lián)合靜脈使用慶大霉素及粘菌素，膿毒癥癥狀仍持續(xù)，隨后改持續(xù)輸注美羅培南6 g/d后治愈附表【3】。病例3，男，69 歲，胃穿孔術(shù)后并發(fā)嚴重腹部感染，伴類風濕性關(guān)節(jié)炎、高血壓病、糖尿病、低蛋白血癥等，應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深），q8 h，靜脈滴注，30min，治療10余天無效。臨床藥學(xué)會診，q8 h，延時3 h，靜脈滴注，22 h后控制感染，體溫正常，最后痊愈出院。本例相當于連續(xù)升級2 個抗菌強度等級：（1）抗生素升級，美羅培南替換頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉；（2）抗菌藥用法升級，改靜脈滴注30min為延時3 h靜滴，提高T＞MIC值。2，4，思維之三：病原學(xué)明確，選藥準確，方案正確，但無效，要確認是否延時給藥執(zhí)行到位，發(fā)揮其相應(yīng)的極致抗菌水平。病例4，女，50歲，原發(fā)性腦內(nèi)出血，急診術(shù)后高熱，體溫40℃，腦脊液培養(yǎng)回報：大腸埃希菌，超廣譜酶（ESBL）（+）。藥敏報告: 美洛培南敏感。臨床應(yīng)用美洛培南+萬古霉素，聯(lián)合治療，仍難以控制感染，表現(xiàn)腦脊液指標下降，但高熱不退。臨床藥師會診建議：（1）停用萬古霉素；（2）增加哌拉西林他唑巴坦鈉，加強抗G菌強度；（3）改美洛培南靜脈滴注“30min”為 “微泵3 h”。次日回訪，仍不見效，繼續(xù)發(fā)熱。核查，發(fā)現(xiàn)美洛培南“微泵給藥”并未落實，再次強調(diào)落實“微泵給藥”，即見效，次日體溫正常。本例如要否定細菌學(xué)報告，否定美羅培南的抗G菌治療方向，必須使美羅培南應(yīng)用方案達極致抗菌強度，延時給藥，即為有效辦法。2，5，思維之四，病原學(xué)不明，感染難控制，必須采用極致抗菌強度“廣復(fù)蓋”，抗G菌藥延時給藥為方法之一。病例5，男，35歲，腰神經(jīng)鞘瘤術(shù)后，并發(fā)顱內(nèi)感染，q8h，靜脈滴注，30min ，聯(lián)合萬古霉素，q8h，靜脈滴注，30min。治療效果不佳，腦脊液常規(guī)指標下降，但發(fā)熱、頭痛體征未緩解。臨床藥師會診建議：（1）萬古霉素（穩(wěn)可信）改為：，q12h，靜脈滴注，維時1 h以上。聯(lián)合夫西地酸，q8h，靜脈滴注，30min，加強抗G+菌強度；（2），q8h，微泵3 h，靜脈滴注；（3）叮囑護士長，一定要按時、微泵給藥。最后治療痊愈出院。3，哪些藥可以微泵給藥？3，1，抗菌藥物的臨床藥劑學(xué)穩(wěn)定性，能否達延時給藥要求，目前該領(lǐng)域少有專題研究，是臨床藥學(xué)面臨巨大任務(wù)?！巴茝Vβ內(nèi)酰胺類抗菌藥物持續(xù)靜脈滴注面臨最大的問題可能是藥物暴露于環(huán)境理化穩(wěn)定性”[1]。劉又寧也指出：“增加持續(xù)輸注時間能明顯延長T＞MIC的時間，但如果藥物在溶液中不穩(wěn)定，則不適合持續(xù)輸注”附表【4】查閱文獻，共獲取16篇中國醫(yī)學(xué)論壇報專題報告國內(nèi)外專家應(yīng)對重癥感染，多重耐藥菌感染的研究進展(附表)，國際上對美羅培南獲較肯定延時給藥的意見。針對多重耐藥鮑曼不動桿菌感染，專家共同推薦美羅培南增加劑量、聯(lián)合用藥+延時給藥（3 h，6h，24h），方法包括：舒巴坦、粘菌素、碳青霉烯、替加環(huán)素或以上藥物聯(lián)合治療。文獻【附表8】重點探討重癥感染治療劑量，論述美羅培南和亞胺培南的抗菌特性比較。文章最后一語：“如希望減少碳青霉烯耐藥，與其限制碳青霉烯的使用量，不如減少整體抗生素的暴露量更有意義?！蔽覀兝斫猓杭粗委熤芷谝岸唐娇臁?。它反映出當前抗感染領(lǐng)域不同學(xué)術(shù)觀點的搏弈美國專家紹爾（Andrew Shorr）【附表12】認為美羅培南穩(wěn)定性優(yōu)于亞胺培南，可延時6h給藥。文獻【1】實驗組：美洛培南500mg q6h（延時滴注時間3h），對照組：美洛培南1g q8h（滴注時間1h）治療，實驗組具有更好的藥動學(xué)和藥效學(xué)優(yōu)點，且更經(jīng)濟。3，3，碳青霉烯類抗生素配伍穩(wěn)定性研究概況3，3，1，美羅培南臨床藥劑學(xué)穩(wěn)定性研究.國內(nèi)有5 文獻【2】【3】【4】【5】【6】顯示其“4 h內(nèi)穩(wěn)定，溶媒選生理鹽水好”。文獻附表【2】認為其“室溫下維持穩(wěn)定的時間有限，可分4次輸注，
環(huán)評公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1