【文章內(nèi)容簡介】 不密切的醫(yī)療器物。如便盆、血壓計、聽診器、床頭柜、墻面、地板等。(2)消毒措施一般只需采用低效消毒劑或清潔劑擦洗、浸泡即可，只有明顯致病微生物污染的醫(yī)療器物才需高水平消毒，傳染病人及需嚴(yán)格保護(hù)性隔離的病人使用的器材均須經(jīng)過滅菌處理。三、醫(yī)院消毒效果監(jiān)測的人員須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握消毒知識，具備熟練的檢驗技能，選擇合適的采樣時間(消毒后、使用前)，遵循嚴(yán)格的無菌操作，以保證監(jiān)測質(zhì)量。四、監(jiān)測方法(1)工藝監(jiān)測法(程序檢測)。即按滅菌工藝參數(shù)進(jìn)行檢查，判斷滅菌有否按規(guī)定條件進(jìn)行。①檢查設(shè)備完好情況：儀表(溫度、壓力)、自控設(shè)備有無故障，管道、夾層有無漏氣。②蒸氣質(zhì)量：不飽和蒸氣、超熱蒸氣影響滅菌質(zhì)量。③檢查物品包裝規(guī)格、每鍋裝載容量。④詳細(xì)記錄每鍋的鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品、操作者姓名或編號。(2)化學(xué)監(jiān)測法①化學(xué)指示膠帶：將化學(xué)指示膠帶粘貼于每一待滅菌物品包外，觀察其顏色的改變，以指示是否經(jīng)過滅菌處理。②化學(xué)指示管(卡)：將既能指示溫度，又能指示溫度持續(xù)時間的化學(xué)指示管(卡)放入每一待滅菌的物品中央(下排氣壓力蒸氣滅菌鍋用121℃化學(xué)指示卡、管，預(yù)真空壓力蒸氣滅菌鍋用132℃指示卡、管)。經(jīng)滅菌后，據(jù)其顏色及性狀的改變判斷是否達(dá)到滅菌條件。極少數(shù)基層醫(yī)院仍在使用已淘汰的硫磺、苯甲酸作為指示劑)。實(shí)踐驗證，將上述指示劑與生物指示劑監(jiān)測作對照，發(fā)現(xiàn)硫磺、苯甲酸漏查率達(dá)20%～25%。③監(jiān)測所用化學(xué)指示劑須經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)，并在有效期內(nèi)使用，化學(xué)指示膠帶不能替代化學(xué)指示管(卡)用于包內(nèi)作滅菌監(jiān)測。(3)生物監(jiān)測法。該方法是最可靠的滅菌效果監(jiān)測手段，但等待檢驗結(jié)果時間較長，需24～48小時。最新研制的快速生物指示劑，1～3小時可出檢驗結(jié)果，大大提高了滅菌生物監(jiān)測速度。①指示菌株：指示菌株為嗜熱脂肪芽胞桿菌(ATCC7953株或SSIK31)，菌片或帶培養(yǎng)基的生物培養(yǎng)指示劑，105～106cfu／片，放置在熱力較難達(dá)到的點(diǎn)，大型滅菌器至少5片，溫度121℃177。℃，D值(殺滅90％的細(xì)菌所需時間)～，殺滅時間(KT值)≤19分鐘，存活時間(ST值)。滅菌后菌片直接常規(guī)培養(yǎng)有無細(xì)菌生長，或放入溴甲酚葡萄糖蛋白胨水培養(yǎng)基中56177。2℃培養(yǎng)24～48小時，觀察如原紫紅色不變，表示滅菌成功，如變黃色則提示細(xì)菌繁殖，滅菌失敗。②快速生物指示劑(FLASH)：檢測嗜熱脂肪芽胞桿菌的活芽胞產(chǎn)生的酸性代謝產(chǎn)物(aD葡酸苷酶)，使PH值改變，通過在培養(yǎng)基質(zhì)中加入一種特殊的熒光物質(zhì)，使之顯示熒光，如滅菌后不能測到熒光即認(rèn)為滅菌成功。有1小時、3小時兩種快速生物指示劑。壓力蒸氣滅菌技術(shù)指標(biāo)壓力蒸氣滅菌器壓力(MPa／cm2)溫度(℃)滅菌時間(min)下排氣1154012130預(yù)真空1344～6注意：、玻璃制品裝的各種制劑不宜采用預(yù)真空滅菌器，以防爆炸，損壞滅菌器，宜采用下排氣滅菌器，按其特性，在確保不受損害的情況下，選用適當(dāng)溫度與時間。：每晨消毒前需做BD試驗，建議用BD試紙(圖)，將其置于標(biāo)準(zhǔn)試驗包中央?！狣試驗標(biāo)準(zhǔn)包制作：由3件平紋長袖手術(shù)衣、4塊小手術(shù)巾、2塊中手術(shù)巾、1塊大手術(shù)巾、30塊1010cm28層紗布敷料，外用平紋細(xì)布包裹，體積為253030cm3，檢測冷空氣排除效果。米字型3M膠帶檢測，固膠帶間隙大，常出現(xiàn)冷凝氣團(tuán)漏檢。、預(yù)真空兩種方法，有人對二類滅菌器按常規(guī)滅菌方法滅菌，用指示劑檢測對比研究，％，預(yù)真空滅菌器100％達(dá)標(biāo)。其原因為：、漏氣、儀表(壓力、溫度)失靈。，不飽和，含濕過多或超熱蒸氣等影響滅菌質(zhì)量。：冷空氣未排盡，消毒時間不足，包裝過大，裝載不當(dāng)。(無孔鋁盒、搪瓷盒)。紫外線屬電磁波輻射，消毒滅菌使用多為C波紫外線，波長范圍200～275nm，殺菌最強(qiáng)波段250～270nm，采用等級品石英玻璃管，有拋光鋁板反光罩，／m3配置。消毒適宜溫度20～40℃，相對濕度低于60％，否則應(yīng)適當(dāng)延長相對時間。一般消毒時間每天不少于45分鐘。消毒效果評價方法包括以下幾種：(1)物理學(xué)檢測法：采用紫外線強(qiáng)度測定儀(標(biāo)定有效期內(nèi))測試，距燈管垂直距離1米，室溫20～25℃，220V普通30W管型紫外線燈，≥70μW／cm2，否則必須更換。表面消毒接受輻射劑量應(yīng)達(dá)到殺滅目標(biāo)微生物所需，對大腸桿菌8099或ATCC259n，照射劑量應(yīng)達(dá)到2萬μWs／cm2，對枯草桿菌黑色變種芽胞(ATCC9372)應(yīng)達(dá)到100000μWs／cm2。照射劑量計算公式：劑量(μWs／cm2)＝強(qiáng)度(μW／cm2)時間(S)(2)化學(xué)監(jiān)測法：將化學(xué)指示卡置于燈管下1米，圖案面朝上，照1分鐘，涂層正中白色變紫紅，與周圍相應(yīng)色塊比較，即可讀知該燈管的參考照射強(qiáng)度，簡單、方便，但不夠精確。(3)生物檢測法：采用載體定量消毒試驗，開啟紫外線燈5分鐘，將8個染菌玻片置于滅菌器皿中，水平放于適當(dāng)距離照射，于不同間隔時間各取2個染菌玻片，分別投入2個盛有5ml洗脫液(1％吐溫80脂蛋白胨的生理鹽水)試管中振打80次，每個染菌玻片接種兩個，置37℃培養(yǎng)箱48小時后作活菌計數(shù)。(陽性對照不作照射，模擬上述處置辦法活菌計數(shù))指示菌殺滅率(％)＝（陽性對照回收菌數(shù)試驗組回收菌數(shù)）/陽性對照回收菌數(shù)100％(殺菌率≥％，認(rèn)為消毒合格)(1)消毒劑濃度有效成分監(jiān)測①試紙法：將消毒液濃度檢測專用試紙在被檢消毒液中浸一下取出，觀察其色澤改變，與標(biāo)志不同深度的標(biāo)準(zhǔn)板對比，得到被檢消毒液的濃度(％)或含量(mg／L)，方法簡便、快速。如3M公司的戊二醛濃度測試試紙、軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院研究成功的G1型濃度試紙可用于戊二醛、過氧乙酸、過氧化氫、部分含氯制劑的有效含量測試。，計算公式如下：濃消毒劑濃度(％)＝（比色值稀釋液ml數(shù)）/采樣濃消毒液數(shù)量(ml)100％(％)，需先配制溶液，再按下列公式計算：固體消毒劑濃度(％)＝（比色值稀釋液ml數(shù)）/取固體消毒劑g數(shù)100％②滴定法：根據(jù)不同消毒劑，采用不同試劑，經(jīng)各自檢測的操作步驟，得出結(jié)果，根據(jù)公式計算出各種消毒液有效含量，如戊二醛有效濃度測定：精確量取戊二醛1ml，置三角燒瓶中，放置5分鐘后，觀察五色溶液轉(zhuǎn)為黃色，又由黃色變成無色，繼續(xù)滴至再次出現(xiàn)黃色，并保持3分鐘以上，記錄消耗的碘溶液的毫升數(shù)。同樣用蒸餾水代替樣品做空白對照，按以下公式計算戊二醛含量：戊二醛％(W／V)＝M(V2V1)（2S1000）100％式中：M＝碘液的摩爾濃度V1＝樣品消耗碘酒毫升數(shù)V2＝空白消耗碘液的毫升數(shù)＝戊二醛分子量S＝樣品毫升數(shù)(2)消毒劑生物學(xué)檢測：①殘留藥物的去除方法和中和試驗：評價化學(xué)殺菌劑對微生物的殺滅作用，在試驗中必須采取去除殘留殺菌劑的措施，以便闡明測試的化合物有無殺滅微生物作用，以及不同濃度和不同作用時間的殺滅效果。不采用有效的去除殘留殺菌劑的消毒試驗和滅菌試驗是失敗的試驗?；瘜W(xué)中和劑的要求是：；；。②采樣量及方法：在無菌條件下，用無菌吸管吸取1ml被檢樣液，加入9ml稀釋液中混勻。對于醇類與酚類消毒劑稀釋液用普通營養(yǎng)肉湯即可；對于含氯消毒劑、含碘消毒劑、過氧化物消毒劑，％硫代硫酸鈉；對于洗必泰、季胺鹽類消毒劑，需在肉湯中加入3％(W／V)%卵磷脂；對于醛類消毒劑，％甘氨酸；對于含有表面活性劑的各種復(fù)方消毒劑，需在肉湯中加入3％(W／V)吐溫80，以中和被檢樣液的殘效作用。③細(xì)菌菌落數(shù)檢查：，置于36177。1℃、28℃溫度下各培養(yǎng)3天、7天，觀察并計算菌落生長數(shù)。每ml污染菌數(shù)(cfu／ml)＝（兩塊平板上菌落數(shù)稀釋倍數(shù)）/（2）使用中消毒液細(xì)菌菌落總數(shù)≤lOOcfu／ml，致病微生物不得檢出。無菌器械保留液，必須達(dá)到無菌要求。根據(jù)衛(wèi)生部《消毒管理辦法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》規(guī)定：一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)入醫(yī)療市場必須持有省級以上衛(wèi)生行政部門的“生產(chǎn)許可證”、“衛(wèi)生許可證”、及“推銷員證”。并規(guī)定，一次性醫(yī)用器具使用后必須經(jīng)毀形和無害化處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場。(1)采購①驗核“三證”，對各廠家設(shè)備條件、生產(chǎn)環(huán)境、產(chǎn)品聲譽(yù)、技術(shù)力量等做到心中有數(shù)；推銷證、定貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)、貨款匯寄帳號與生產(chǎn)企業(yè)必須一致。②確認(rèn)每一批號的檢驗合格證、消毒日期、出廠日期、有效期(大小包裝均有)。(2)質(zhì)檢①不定期分批隨機(jī)抽查庫存不同時間一次性用品，送防疫部門作熱源、滅菌效果等檢測。②與廠方簽約，檢驗費(fèi)用由對方負(fù)責(zé)，不合格就退貨并終止業(yè)務(wù)關(guān)系。(3)庫存①分門別類放置，詳細(xì)登記造冊，不隨便擱置、堆放，避免陽光直曬、風(fēng)吹雨打。②保持庫房潔凈，通風(fēng)良好，溫度、濕度相對恒定。(4)消毒、毀形核對發(fā)放數(shù)字，認(rèn)真做好消毒毀形，統(tǒng)一定點(diǎn)回收。毀形消毒可防止再污染。易感人群監(jiān)測制度一、易感宿主易感宿主即指易感人群，系指患有各種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、機(jī)體免疫機(jī)能低下的一類病人。易感人群大致有以下幾種情況：、生理特點(diǎn)(1)新生兒、嬰幼兒及老年人(大于60歲病人)，前者因機(jī)體免疫功能尚未發(fā)育成熟，抗感染能力低下，極易獲得院內(nèi)感染，綜合醫(yī)院中曾有報道，％。在全國醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件中，70％以上是新生兒、嬰幼兒。(2)大于60歲老年人群各器官、組織生理功能衰退，全身生理防御機(jī)能低下，極易導(dǎo)致院內(nèi)感染，有人對大于60歲的1600例住院病人醫(yī)院感染情況進(jìn)行調(diào)查，％，相當(dāng)于醫(yī)院感染發(fā)病率3～4倍。(原發(fā)疾病)(1)造血、淋巴系統(tǒng)疾病(如各類白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等)、各種癌癥、腎功能不全、肝硬化、糖尿病等疾患都直接影響到患者體液及細(xì)胞免疫功能，導(dǎo)致機(jī)體抗感染能力下降。(2)臟器移植病人中，國外資料報道，腎移植有35％的人并發(fā)尿路感染；心臟移植病人約有56％的人先后出現(xiàn)1～2種醫(yī)院內(nèi)感染；骨髓移植病人感染率更是驚人，此類病人發(fā)生感染是綜合多因素而導(dǎo)致的。包括手術(shù)、內(nèi)窺鏡檢查、動靜脈置管、留置導(dǎo)尿、氣管切開、人工呼吸機(jī)應(yīng)用、血透、穿刺、引流等均可直接破壞人體的局部和全身免疫屏障，為細(xì)菌進(jìn)入人體、血、器官、組織內(nèi)創(chuàng)造有利條件，細(xì)菌污染的器械更可直接將病原微生物種植于人體內(nèi)，可直接導(dǎo)致感染。目前我國抗生素的使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家，廣譜、聯(lián)合用藥情況普遍存在，其結(jié)果使正常存在于人體體表、消化道內(nèi)的正常菌群生態(tài)平衡破壞，導(dǎo)致內(nèi)源性感染。二、監(jiān)測措施，應(yīng)強(qiáng)化監(jiān)測、保護(hù)措施。、消毒、預(yù)防隔離措施。，綜合治療，提高患者免疫防御機(jī)能，保護(hù)人體正常微生物群的生態(tài)平衡，達(dá)到最大限度控制、減少內(nèi)源性感染發(fā)生的目的。感染高危因素監(jiān)測制度醫(yī)院內(nèi)感染(內(nèi)源、外源性感染)有下列幾種高危險因素：侵入性診療操作、免疫抑制治療(化療、放療、激素等)、抗生素大量應(yīng)用。一、侵入性操作侵入性診療器械破壞了局部免疫屏障，為感染打開了門戶，如泌尿道插管、動靜脈插管等進(jìn)入無菌組織、器官內(nèi)進(jìn)行治療，一旦導(dǎo)致感染，即產(chǎn)生嚴(yán)重后果，故這些診療器械屬高危器械。而一般呼吸道、消化道內(nèi)窺鏡檢查如纖維支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等均進(jìn)入粘膜、上皮細(xì)胞完整的空腔臟器內(nèi)進(jìn)行診療工作，引發(fā)感染危險性相對較低一點(diǎn)，故屬中危器械。但如診療中實(shí)施活檢、腫瘤、息肉摘除術(shù)、電灼術(shù)，則應(yīng)歸于高危器械，這些診療操作已損傷粘膜乃至肌層，使器官組織的完整性破壞，也損傷了局部免疫防御機(jī)制，為此，感染危險性也隨之增加。侵入性診療操作中，尤其透析術(shù)、動靜脈插管、引流術(shù)、內(nèi)窺鏡檢查、泌尿道插管、氣管切開、人工呼吸機(jī)應(yīng)用等，極易引起醫(yī)院內(nèi)感染。由于消毒、滅菌不嚴(yán)，無菌操作觀念不強(qiáng)，常伴細(xì)菌污染或因有開放性創(chuàng)口、創(chuàng)面而易招致細(xì)菌定植。在機(jī)體全身、局部抗感染免疫機(jī)能低下的情況下，更易發(fā)生各部位感染。對各項侵入性操作需開展現(xiàn)患率監(jiān)測，以便客觀地判定某些操作感染發(fā)生的危險度。如要全面客觀地評價各項侵入性操作醫(yī)院感染的相關(guān)危險性，則應(yīng)采取逐步回歸統(tǒng)計學(xué)分析方法才能得出令人信服的結(jié)論。二、免疫抑制治療惡性腫瘤疾病如各種實(shí)體瘤、血液、淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤等，免疫應(yīng)答過度表達(dá)的病人如牛皮癬、紅斑狼瘡、慢性腎病，以及各種感染中毒性休克垂危病人及臟器移植病人等，均需要接受各種免疫抑制療法，如放射治療(直線加速器、鈷60等)、化學(xué)治療(細(xì)胞毒藥物、抗細(xì)胞代謝類藥物等)及激素治療等。這一類治療的共同弊端即為對機(jī)體抗感染免疫機(jī)能的嚴(yán)重?fù)p傷，如放療、化療對骨髓造血功能及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能抑制，使周圍血中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞減少、抑制其抗體產(chǎn)生；殺傷增殖迅速的正常上皮細(xì)胞，尤對腸道粘膜柱狀上皮的損傷，導(dǎo)致腸壁粘膜上皮壞死、潰瘍出血，破壞了正常腸道抗細(xì)菌定植的免疫、機(jī)械屏障作用，為細(xì)菌易位洞開了門戶，成為內(nèi)源性感染發(fā)病機(jī)理。類固醇類激素應(yīng)用，尤其大量、持續(xù)應(yīng)用，抑制正常腎上腺皮質(zhì)功能，并促使腎上腺激素分泌降低，降低血管的通透性，抑制細(xì)胞吞噬作用，使T細(xì)胞功能衰退，封閉淋巴因子、抗體的產(chǎn)生，從而抑制機(jī)體對炎癥應(yīng)答反應(yīng)，抑制抗體及干擾素的活性。三、抗菌藥物應(yīng)用：抗菌藥物使用不當(dāng)、濫用，與人體正常微生態(tài)失衡導(dǎo)致內(nèi)源性感染密切相關(guān)。感染病原微生物監(jiān)測制度一、監(jiān)測意義，對醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制起到指導(dǎo)作用。、消毒效果。、感染環(huán)節(jié)，揭示傳播途徑，剖析感染的高危因素，是保護(hù)易感人群的重要依據(jù)。，是指導(dǎo)、評價抗生素合理使用的重要依據(jù)。二、病原體特點(diǎn)、厭氧菌及真菌、病毒、支原體、原蟲等病原體，但90％以上為條件致病菌(機(jī)會病原體)，極大部分是原來人體正常的微生物群。、葡萄糖不發(fā)酵陰性菌(銅綠假單胞菌)占極大多數(shù)，按菌株數(shù)量排列名列一、三位。、厭氧菌的感染率正在增多，真菌中幾乎60％～80％的為白色念珠菌。白色念珠菌在正常人體的口腔、腸道、陰道中存在，只有當(dāng)廣譜抗生素長期使用，機(jī)體免疫力下降時才導(dǎo)致菌群失調(diào)出現(xiàn)白色念珠菌感染。厭氧菌以類桿菌、消化球菌、梭菌檢出率增加。：醫(yī)院感染病原菌在機(jī)體感染后，受到體內(nèi)吞噬細(xì)胞、溶菌酶、補(bǔ)體、膽汁、尿素等的作用，接受大量抗生素治療誘導(dǎo)，又受外環(huán)境中各種消毒液的影響下，均可使其細(xì)胞壁缺損、丟失，形成L型菌，