【文章內容簡介】 、高血壓及治療情況、心律失常等。(1)心功能分級：對心功能評定目前最適用者仍是根據心臟對運動量的耐受程度來衡量。目前常采用紐約心臟病學會(NYHA)四級分類法(表13)。I、II級病人進行一般麻醉和手術安全性應有保障。表13　 NYHA心功能分級法分級標 準Ⅰ體力活動不受限，無癥狀，日?；顒硬灰鹌７Α⑿募潞秃粑щyⅡ日?；顒虞p度受限，出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息后感舒適Ⅲ體力活動顯著受限，輕度活動即出現癥狀，休息后尚感舒適Ⅳ休息時也出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，任何體力活動增加不適感有創(chuàng)或無創(chuàng)的心功能檢查可提供左室射血分數(ejection fraction，EF)、左室舒張末期壓(left ventricular enddiastolic pressure，LVEDP)、心指數(cardiac index，CI)等一些客觀的指標。心功能分級與心功能檢查之間存在對應關系如表14所述。表14　 心功能分級與心功能檢查之間關系心功能分級EF靜息時LVEDP(mmHg)運動時LVEDP(mmHg)CI[L/()]Ⅰ＞正常(≤12)正常(≤12)＞Ⅱ～≤12正?；颍?2Ⅲ＞12＞12Ⅳ＞12＞12注：二尖瓣正常時，PCWP=LVEDP：應注意運動量、運動極限與心絞痛發(fā)作之間的關系，心絞痛、冠心病治療用藥情況，24小時動態(tài)心電圖、心臟平板運動試驗可提供有價值的信息。體格檢查中應注意從頸、胸、心、腹等部位尋找有無心衰的表現。先天性心臟病的麻醉風險主要與心功能及是否合并肺動脈高壓。房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ級或以往無心力衰竭史者，能較好地耐受一般手術。如果同時伴有肺動脈高壓者，則死亡率顯著升高，除非急癥，一般應暫緩手術。已施行手術矯正的先天性心臟病病人如室缺或法四的病人即使修補術后，仍可能存在殘留的影響。如室缺病人殘留肺動脈高壓、右室功能障礙、心功能不全等，部分病人可能因希氏束損傷而產生完全性傳導阻滯，法四病人術后大多數殘留右室功能障礙，左束支傳導阻滯，右室流出道梗阻或肺動脈分支狹窄，可能誘發(fā)右心功能不全和心律失常，少數病人有殘留的室缺或左室功能障礙，因此，術前有必要行超聲心動圖檢查，以明確心功能、肺功能壓、心臟殘留病變等情況，必要時請心內科會診。高血壓病人的危險性取決于是否并存繼發(fā)性重要器官損害及其程度及高血壓控制狀態(tài)。只要不并存冠狀動脈病變，心力衰竭或腎功能減退，即使有左室肥大和異常心電圖，只要經過充分術前準備和恰當麻醉處理，耐受力仍屬良好。凡舒張壓持續(xù)大于90mmHg，均需抗高血壓藥物治療。治療后的病人病理生理可得到改善?？垢哐獕核幬锟沙掷m(xù)用至手術當日。 對在病史中存在糖尿病，高血壓病、肥胖病、心電圖示左室肥厚、周圍動脈硬化、不明原因的心動過速和疲勞的病況時，應高度懷疑并存缺血性心臟病，準確評估是否存在心肌缺血對預防和治療術中及術后出現嚴重心臟并發(fā)癥非常重要。術前有心肌缺血者，術中及術后心肌梗塞發(fā)生率明顯增高。陳舊性心肌梗塞的發(fā)生年齡、部位、目前心功能、殘余的心肌狀態(tài)、目前的最大活動量與未來心臟事件的相對風險有關。心梗后心肌的愈合主要發(fā)生在4～6周。%，冠心病為1%，陳舊性心梗者為6%，新近發(fā)生心梗的再發(fā)率6%～37%。二個月內有充血性心力衰竭以及6個月內有心肌梗塞(未行冠脈搭橋術或介入治療者)的心臟病患者，不宜進行擇期手術。對麻醉處理有影響的心律失常包括：心房顫動、心房撲動，術前應控制其心室率在80次/分左右；Ⅱ度以上房室傳導阻滯或慢性雙束支傳導阻滯(右束支伴左前或后半半支傳導阻滯)，術前需做好心臟起搏器準備；無癥狀的右或左束支傳導阻滯，一般不增加麻醉危險性；房性早博或室性早博，偶發(fā)者，在青年人多屬功能性，一般無需特處理。在40歲以上的病人，房、室早博發(fā)生或消失與體力活動量時密切關系者，應考慮有器質性心臟病的可能，頻發(fā)(5次/分)，多源性或R波T波相重的室性早博，容易演變?yōu)樾氖依w顫，術前必須用藥物加以控制。安裝起博器的病人術前應明確起博器的型號與功能，安裝時間，目前病人癥狀與心功能，如果安裝時間在6周內，應注意中心靜脈穿刺可能造成電極移位，起搏失??；手術前應請專科醫(yī)生會診，判斷電池電能狀況，并調整為非同步起搏狀態(tài)，以防術中干擾信號誘發(fā)意外起搏，術后應重新評估起搏器功能。長期應用利尿藥和低鹽飲食病人，有并發(fā)低血鉀、低血鈉的可能，術中易發(fā)生心律失常和休克，應及時補充鈉和鉀。呼吸系統肺部術后并發(fā)癥是僅次于心血管并發(fā)癥的圍術期死亡原因，術前應明確肺疾病的類型及嚴重程度，結合手術部位、持續(xù)時間等因素，對肺部并發(fā)癥發(fā)生的可能性與危險性做出判斷，加強術前有關處理可明顯降低術后肺部并發(fā)生的發(fā)生率和病死率。麻醉前應了解病人有無呼吸系統疾病或與其它系統并存疾病。如病人處于急性呼吸系統感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，手術必須推遲到完全治愈1～2 周后方能手術，否則術后易并發(fā)肺不張和肺炎。術前呼吸系統有感染的病例術后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無感染者高出四倍。臨床評估呼吸系慢性感染和氣道功能不全的病史和體征有：①呼吸困難：活動后呼吸困難是衡量肺功能不全的主要臨床指標。②慢性支氣管炎：凡一年中有持續(xù)3個月時間的慢性咳嗽、多痰，有二年以上歷史者可診斷為慢性支氣管炎，此為慢性阻塞性病，術后易發(fā)生肺泡通氣不足或肺不張。③感冒：為病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及對感染的抵抗力降低。④哮喘：提示呼吸道已明顯阻塞。⑤吸煙：10～20支/日，即使是青年人肺功能開始就有變化，20支/日以上，并有10年以上歷史，即并存慢性支氣管炎。術前戒煙24～48小時，可降低碳氧血紅蛋白含量，戒煙＞4周，可改善纖毛功能并減少氣道分泌及刺激性，擇期手術至少應要求戒煙二周，徹底控制感染，改善通氣功能。⑥高齡：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺實質性病變?yōu)槎嘁?，它可繼發(fā)引起肺動脈高壓和肺心病，是老年人麻醉主要危險原因之一，須做好細致的術前工作。肺功能評估：對于肺功能差遜的病人，術前必須行肺功能的檢查，但一些簡易的床邊檢查的作用也不宜忽視，常用的如下：①屏氣試驗：20秒以上，麻醉無特殊困難；短于20秒者肺功能已屬顯著不全。心肺功能異常都是使憋氣時間縮短的原因，至于心與肺何者為主，可以根據臨床情況而確定。②吹氣試驗：被測者盡力吸氣后，能在3秒內全部呼出者，示時間肺活量正常，若5秒以上才能完成呼氣，提示有阻塞性通氣功能障礙。④火柴試驗：施行時是將一點燃(紙型)火柴置于病人口前15厘米遠處，讓病人張大口用力將火柴吹滅。不能吹滅火柴的病人最大通氣是都低于正常值的 80%以下，或是低于時間(1秒)肺含量85%以下。肺功能檢查與血氣分析：基礎動脈血氣分析有助于提示和警示醫(yī)生病人呼吸功能障礙的程度并區(qū)分是否為單純慢性低氧或高碳酸血癥。阻塞性呼吸功能障礙以呼氣流速率異常為特點，通氣障礙可以為功能性或器質性，其代表性的疾病有肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘、氣道內新生物、甲狀腺包塊等。限制性呼吸功能障礙以肺順應性下降為特征，氣道阻力一般正常，肺容量下降。主要代表病變有肺水腫、肺纖維化、胸膜炎、膈肌活動受限等。肺功能檢查有助于鑒別阻塞性或限制性疾病，并可評價病人對治療的反應。通過測定肺機械力學及功能性貯備并提供客觀的肺功能評價，肺功能檢查尤其是分肺功能試驗可為是否進行肺切除提供幫助，但用于預測是否可能發(fā)生術后嚴重肺部并發(fā)癥的重要性尚不明了。一般認為：肺活量＜預計值的60%，通氣儲量百分比＜70%，第一秒用力肺活量與用力肺活量的百分比＜60%或50%，術后發(fā)生呼吸衰竭的可能性大。病例討論記錄科 室：麻醉科討論時間：2013328討論地點：麻醉科醫(yī)生辦公室主 持 人：呂大鵬主管醫(yī)師：張霞參加人員：呂大鵬醫(yī)師 張霞醫(yī)師 李會芳護士長張霞匯報病例：患者張占橋，男，42歲，農民，武邑縣清涼店孫屯村人，主因劍突下及左上腹部疼痛4小時，由門診以“急性胃炎？”收入院。病例特點：患者男，42歲；4小時前患者因飲食不節(jié)，飲酒后出現劍突下及左上腹部疼痛，為鈍痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無放射痛，急來我院就診。查體：℃ P76次/分 R19次/分 BP125/83mmHg，心肺未見異常，劍突下及左上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未觸及，未觸及包塊；Murphy征陰性。中醫(yī)辨病辨證依據：患者中年男性，主因劍突下及左上腹部疼痛4小時入院，舌質淡紅，苔薄白，脈弦，四診合參，當屬祖國醫(yī)學之“腹痛”范疇，證屬 濕熱蘊結，恣食肥甘厚膩辛辣，釀生濕熱，蘊蓄腸胃，損傷脾胃，腑氣通降不利，氣機阻滯，而發(fā)生腹痛。屬實證。中醫(yī)鑒別診斷：心痛：多發(fā)生于老年，其痛在胸膺部或左前胸，其位置相對較高，疼痛性質多為刺痛、絞痛，有時劇痛，且痛引肩背及手少陰循行部位，痛勢較急，飲食方面一般只與飲酒飽食關系密切，常伴有心悸，短氣，汗出，脈結代等心臟病癥狀，心電圖等心臟檢查異常，可與本病相鑒別。胃痛：多發(fā)生于青壯年，疼痛部位在上腹胃脘部，其位置相對較低，疼痛性質多為脹痛、隱痛，痛勢一般不劇，其痛與飲食關系密切，常伴有吞酸，噯氣，惡心嘔吐等胃腸病癥狀，纖維胃鏡及病理組織學等胃的檢查異常，可與本病相鑒別；脅痛：脅痛部位在上腹兩側脅肋部，常伴惡心，口苦等肝膽病癥狀，B超等實驗室檢查多可鑒別。西醫(yī)診斷依據：患者男，42歲；主因劍突下及左上腹部疼痛4小時；查體：℃ P76次/分 R19次/分 BP125/83mmHg，心肺未見異常，劍突下及左上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未觸及，未觸及包塊；Murphy征陰性。西醫(yī)鑒別診斷：急性胰腺炎：多為急性發(fā)作，上腹部持續(xù)劇烈疼痛，惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱，上腹壓痛，同時有血清淀粉酶和尿淀粉酶顯著升高，查超聲可鑒別。心肌梗死：有冠心病史，突然發(fā)病，有時疼痛局限于上腹部，心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高。膽囊結石：大多數患者在進食后，特別是進油膩食物后，出現上腹部疼痛、飽脹，可有膽絞痛，查膽囊超聲、膽囊造影可鑒別。初步診斷：中醫(yī)診斷：腹痛(濕熱蘊結)；西醫(yī)診斷：腹痛原因待診——急性胃炎？膽囊結石？急性胰腺炎？診療計劃：中醫(yī)外科護理常規(guī)、Ⅰ級護理、禁食水。查血常規(guī)、血糖、血淀粉酶；給予5%葡萄糖250ml、維生素B6 300mg、甲氧氯普胺針10mg，靜點日一次，氯化鈉注射液250ml、靜點日一次，止吐、抑制胃酸藥物治療，同時給予香砂和胃丸6g口服2次/日養(yǎng)胃、護胃治療。觀察患者病情行進一步治療。第二日查血常規(guī)示：10^12/L正常，10^9/L正常；葡萄糖示：。血淀粉酶示：74 U/L正常。可初步除外急性胰腺炎，查肝膽胰脾超聲示：肝囊腫，膽囊多發(fā)結石?？紤]患者為膽囊結石，發(fā)病前飲食油膩，并飲酒，致膽囊疼痛，并放射至劍突下部，可初步診斷為：膽囊多發(fā)結石；肝囊腫。向患者及其家屬交代病情，患者膽囊為多發(fā)結石，保守治療易反復發(fā)作，有癌變的可能，建議手術治療，即擬行膽囊切除術?；颊呒覍俦硎就鈸衿谛心懩仪谐g。討論目的：評估患者病情及手術風險，確認麻醉方案，應對術中可能出現的各種危急情況，保護患者圍術期安全。呂大鵬：患者診斷明確，有手術指征?；颊咭话銠z查化驗等未見明顯異常，體型稍胖，確定給予全身麻醉。注意氣管插管時動作輕柔，避免損傷氣道。術注意避免膽心反射引起的心動過緩，必要時提前給予阿托品預防。術中注意補液平衡。張霞：術中密切觀察患者生命體征，做好大出血及各項搶救準備工作。李會芳：建立通暢的靜脈通路，注意術中保溫，避免低體溫的發(fā)生。呂大鵬主任總結：與手術科室溝通，進一步完善各項檢查。麻醉選擇全身麻醉。術中密切觀察各項生命體征，及時輸血補液，做好各項搶救準備工作?；颊咛K醒完全，呼吸平穩(wěn)后再拔管，返回病房。術前要向家屬反復交代病情，簽署患者溝通協議及麻醉知情同意書，以便取得家屬的支持理解。記錄人：張霞，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。(4分) ，制訂麻醉計劃。資料目錄： (1)手術風險評估制度 (2)手術風險評估表(復印件) (3)麻醉計劃(見“麻醉前情況及總結記錄單”(復印件)) (4)麻醉科人員資質簡介 (5)麻醉科人員職稱(復印件見資料盒) 衡水市中醫(yī)醫(yī)院手術風險評估制度為了保證醫(yī)療技術，保障患者生命安全，使患者手術效果得到科學客觀的評估，診治醫(yī)生應根據患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者詳細、科學的手術方案，當患者病情變化的時候能夠及時 調整修改手術方案，使患者得到及時、科學有效的治療，特制定患者手術風險評估制度。 一、手術患者都應進行手術風險評估。 二、醫(yī)生、麻醉師對病人進行手術風險評估時要嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。三、術前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估，根據評估的結果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方式。必須做好必要的術前知情告知(告知時：，再高年資醫(yī)師告知。)，告知患者或者其委托人手術方案、手術可能面臨的風險，并囑患者或委托人簽字。手術風險評估分級≥2分時，必須在科主任的組織下進行科內甚至院內會診，由科主任報告醫(yī)務科。 四、病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。 五、手術風險評估填寫內容及流程 術前24h手術醫(yī)生、麻醉師、巡回護士按照手術風險評估表相應內容對病人進行評估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。由手術醫(yī)生根據評估內容計算手術風險分級。 評估內容如下： (1)手術切口清潔程度 手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類：Ⅰ類手術切口(清潔手術)、Ⅱ類手術切口(相對清潔切口)、Ⅲ類手術切口(清潔污染手術)、Ⅳ類手術切口(污染手術)。 (2)麻醉分級(ASA分級) 手術風險分級標