【文章內(nèi)容簡介】 囟局部有皮膚感染者。2)有嚴(yán)重衰竭征象者。4操作步驟剃去后囟部位之頭發(fā)，病兒側(cè)臥，背向取血者，助手固定頭部，局部嚴(yán)密消毒(先用碘酒，后用酒精脫碘)，取短斜面、短針身的針頭，由后囟中央點(diǎn)刺入，針尖向矢狀面，指向額部最頂點(diǎn)，一般進(jìn)針不到05cm即能達(dá)直竇取出血液，拔出針頭后壓迫片刻。5注意事項(xiàng)1)局部消毒必須嚴(yán)密，以防繼發(fā)感染。2)進(jìn)針方向必須嚴(yán)格按操作規(guī)程，否則抽不出血或損傷腦組織。后穹隆穿刺術(shù)1目的是否盆腔有血液或膿液，以及取組織細(xì)胞。2適應(yīng)癥(一)有內(nèi)出血可疑者，如異位妊娠，卵泡破裂。(二)子宮直腸凹內(nèi)的腫塊性質(zhì)不明時(shí)，可穿刺吸取組織作細(xì)胞涂片檢查或病理組織檢查。(三)某些晚期癌癥，不能手術(shù)時(shí)，可通過后穹隆作藥物注射途徑。(四)盆腔膿腫切開引流術(shù)前作試驗(yàn)穿刺。3禁忌癥盆腔惡性腫瘤非注射治療者。4方法(一)取膀胱截石位，外陰陰道常規(guī)消毒，作婦科三合診檢查，以明確盆腔情況，特別是腫塊與直腸的關(guān)系，防止穿刺時(shí)誤入直腸。(二)用窺器暴露宮頸，用宮頸鉗夾住宮頸后唇，并向上提以充分暴露后穹隆。也可將窺器兩葉均放于宮頸之下，然后擴(kuò)張暴露后穹隆再消毒。(三)用長針(腰穿針6—8號(hào)針頭)于后穹隆膨出正中處穿刺(即在宮頸與陰道壁交界以下1厘米處，快速穿入子宮直腸陷窩)深度約2—3厘米。(四)穿刺以后即抽吸，邊抽吸邊退針頭，若吸出為暗紅色或鮮紅色不凝血液，其中有細(xì)小凝血塊，則說明腹腔內(nèi)有出血，如為膿液或黃色滲出液，可能是盆腔炎癥，應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)。如作細(xì)胞涂片檢查，將吸出之物射于玻片上并固定。如作藥物注射，經(jīng)抽吸無血液，方可注入藥物。5注意事項(xiàng)(一)穿刺不宜太深，以防損傷盆腔器官。如刺入腹膜后血管，不僅損傷血管，且可造成誤診。(二)子宮后位時(shí)，注意勿使針頭刺入子宮體內(nèi)。(三)每次抽吸后，均應(yīng)注意是否因誤刺入直腸而有糞便，必要時(shí)用抗炎藥物，預(yù)防感染。羊膜囊穿刺術(shù)目的(一)助診：配合優(yōu)生學(xué)，胎兒產(chǎn)前診斷。(二)配合計(jì)劃生育，中期妊娠引產(chǎn)。2適應(yīng)癥(一)引產(chǎn)(芫花、雷夫諾爾、前列腺等引產(chǎn))(二)優(yōu)生檢查：(羊水培養(yǎng)、染色體檢查)(三)羊膜囊胎兒造影3禁忌癥(一)急性傳染性疾病。(二)全身性炎癥。(三)高熱。(四)嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病。4方法(一)排尿，平臥位，穿刺部位定好，腹部皮膚常規(guī)消毒，鋪有孔無菌巾。(二)穿刺點(diǎn)一般應(yīng)選在胎兒肢體側(cè)或頸旁，如胎位不清，可選擇較空虛的部位，聽取有無胎盤雜音。(三)左手固定穿刺部位斜刺入皮膚后，再垂直刺入皮下。經(jīng)腹腔、子宮壁達(dá)羊膜腔內(nèi)(以7—9號(hào)腰穿針為宜)，根據(jù)情況選擇針頭粗細(xì)。如引產(chǎn)及抽羊水用7號(hào)針頭，如羊膜囊胎兒造影時(shí)須注射造影劑碘化油應(yīng)用9號(hào)針頭，穿刺深度5—7厘米，應(yīng)根據(jù)病人腹壁厚薄而定穿刺深度。(四)穿刺成功后，拔出針芯，以空芯針管抽吸羊水，如羊水為澄清液，可根據(jù)穿刺目的進(jìn)行注藥或抽取足夠羊水。抽羊水后或注藥后插上針芯，快速拔出針頭，壓迫穿刺部位5分鐘，以消毒紗布蓋之，膠布固定。5注意點(diǎn)(一)穿刺進(jìn)針時(shí)，用力不宜過猛，以免針折斷。(二)穿刺針通過皮膚，皮下組織進(jìn)入腹腔有一個(gè)落空感，再進(jìn)入羊膜腔又有一個(gè)落空感。(三)如穿刺遇到阻力，可能是胎體組織，即可退出針頭，變換方向。(四)如抽出為血液，可能穿刺到胎盤組織或子宮肌壁之血管，即應(yīng)拔出針頭，另選一個(gè)穿刺點(diǎn)。三、外科系統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程胸腔閉式引流術(shù)1適應(yīng)癥(一)急性膿胸及部分慢性膿胸仍有胸腔積膿者。(二)胸部開放或閉合性損傷，肺及其它胸腔大手術(shù)后。2術(shù)前準(zhǔn)備(一)根據(jù)體征或胸部X線、超聲檢查，確定胸腔積液積氣部位，并在胸壁上予以標(biāo)記，以利于術(shù)中定位。(二)術(shù)前應(yīng)向病友介紹手術(shù)概要，爭取配合，危重病人應(yīng)向家屬說明病情。(三)術(shù)前應(yīng)給予適量鎮(zhèn)靜劑。3手術(shù)注意點(diǎn)：(一)患者取斜坡或側(cè)臥位，局麻。(二)在原胸壁標(biāo)記處作胸腔穿刺，確定位置后，一般取6—8肋間或合適的最低位引流，單純氣胸應(yīng)在鎖骨中線第二肋間放引流管，置引流管于胸腔后，將其固定于皮膚上，末端接水封瓶。(三)引流管放入胸腔之長度一般不超過45cm。(四)術(shù)中應(yīng)取胸腔積液作常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)并測定藥物敏感度。4術(shù)后處理(一)保持引流管通暢。(二)首次排液排氣量應(yīng)適量，如發(fā)現(xiàn)病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困難等縱膈擺動(dòng)征時(shí)立即停止，并予以適當(dāng)處理，待情況穩(wěn)定后再分次排液排氣，以保證充分引流。(三)逐日記錄引流的數(shù)量和性質(zhì)，鼓勵(lì)病人深呼吸及咳嗽，促進(jìn)肺擴(kuò)張，幫助病人變換體位，以利引流。(四)定期胸透，了解胸腔引流情況。胸腔減壓術(shù)1適應(yīng)癥：(一)外傷性張力氣胸，胸腔大量積氣，引起呼吸困難者。(二)自發(fā)性張力性氣胸，經(jīng)胸穿不能緩解癥狀者。2手術(shù)注意點(diǎn)：(一)急救時(shí)可末端有瓣膜裝置(橡皮手指套)，一端用線扎于針頭，盲端剪一小孔，或連接置于水封瓶中之排氣管的針頭，于鎖骨中線第二肋間刺入胸腔并固定之，進(jìn)行排氣。(二)情況許可時(shí)應(yīng)作胸腔置管閉式引流。氣管導(dǎo)管吸引術(shù)1適應(yīng)癥：凡呼吸道有大量分泌物不能咳出的患者，均可行氣管導(dǎo)管吸痰，以保持呼吸道通暢，防治肺部并發(fā)癥。2方法：使患者頭部稍向后仰，用適當(dāng)?shù)南緦?dǎo)尿管由鼻孔插入，經(jīng)咽喉進(jìn)入氣管，并上下移動(dòng)，開動(dòng)連接導(dǎo)管的吸引器吸除分泌物，每次以3—5分鐘為宜。心臟按摩術(shù)1適應(yīng)癥：各種創(chuàng)傷、電擊、窒息、麻醉手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)、心血管造影術(shù)及休克所致的循環(huán)驟停(如心室纖顫、反射性心跳驟停、心縮失效)，應(yīng)立即作人工呼吸，爭取時(shí)間作氣管內(nèi)插管術(shù)，同時(shí)進(jìn)行心臟按摩。2方法：(一)胸外心臟按摩術(shù)：患者平臥，術(shù)者雙手加壓于胸骨，使之下陷3—5cm，隨之放松，每分鐘60—70次，至心跳恢復(fù)為止。(二)胸內(nèi)心臟按摩術(shù)：患者平臥或稍向右側(cè)臥位，經(jīng)第四肋間常規(guī)進(jìn)胸，必要時(shí)切開心包。用單手或雙手以80次/分的速度按壓心臟。在按摩的同時(shí)用“三聯(lián)針”心內(nèi)注射，亦可以配合使用心臟電擊起搏除顫。待心搏恢復(fù)，血壓回升后即可停止按摩，心電圖提示竇性心律后常規(guī)關(guān)胸。在上腹部手術(shù)中，如遇到循環(huán)驟停時(shí)，可以從膈下按摩心臟，維持循環(huán)，并適時(shí)開胸按摩心臟。3注意事項(xiàng)：(一)心臟按摩必須及時(shí)、有效。因此開胸按摩的時(shí)間應(yīng)在心音消失后3—5分鐘內(nèi)進(jìn)行。(二)開胸按摩心臟應(yīng)力求用力均勻，不應(yīng)過分牽動(dòng)心臟。有病變的心臟慎防擠破。(三)電擊傷忌用腎上腺素。4術(shù)后處理：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏。使用抗菌素預(yù)防感染。糾正水電解質(zhì)失衡，但輸液量應(yīng)控制。給氧吸入。記出入水量。腦室穿刺術(shù)1適應(yīng)癥：1)主要應(yīng)用于作腦室造影。2)測量腦室內(nèi)壓力和腦脊液成分的變化。3)用于搶救由后顱凹或中線結(jié)構(gòu)占位性病變引起的腦疝。2方法1)手術(shù)前剃頭，當(dāng)日晨禁食。2)依照病人情況給予鎮(zhèn)靜劑。3)一般應(yīng)用于側(cè)腦室前角穿刺，小兒可用前囟穿刺，緊急情況下可用經(jīng)眶穿刺。3側(cè)腦室前角穿刺：1)仰臥位，劃線，一般取右側(cè)。位置在矢狀縫外25cm與冠狀縫(眉間上13cm)前25cm交點(diǎn)處，消毒、鋪巾、局麻。2)縱切口直達(dá)骨膜，牽開，鉆孔，電凝硬腦膜并“十”字切口。3)電凝蛛網(wǎng)膜后，腦針垂直刺向雙外耳孔連線的方向，進(jìn)針4—6cm，獲清楚的突破感即為進(jìn)入腦室，記錄進(jìn)針深度。4)拔出腦針后，放入“8”號(hào)尿管或硅膠管(注意不要快速放出腦脊液)進(jìn)入腦室部分不超過3—4cm，腦脊液引流通暢后，自切口旁另切一小口自皮膚引出、固定，縫合原切口。5)也可用顱錐穿刺法。6)導(dǎo)管連接腦室引流瓶，置于腦室上方10cm，嚴(yán)密觀察病情變化。腦室造影術(shù)1適應(yīng)癥：疑中線或后顱凹占位性病變，腦血管造影為腦積水癥者。2禁忌癥：無急診開顱的手術(shù)條件及技術(shù)者。3方法及注意事項(xiàng)：1)術(shù)前禁食，作碘過敏試驗(yàn)。2)患者取仰臥位，頭低15—30176。(眶耳線)，經(jīng)腦室引流管注入Conray5cc和空氣(可酌情增減)，緩緩搖頭3—5次，使碘油均勻彌散入左右側(cè)腦室。然后，中立位，將頭部緩慢抬起，充盈導(dǎo)水管和四腦室。3)仰臥后，于注藥5分鐘內(nèi)投照正側(cè)位照片二張。4)若疑為三腦室前部占位病變，加攝頭低、俯臥側(cè)位片一張。5)注藥前要仔細(xì)區(qū)分引流物是否在腦室內(nèi)，若不能抽出腦脊液，或不通暢呈活塞狀者，不能注藥。以防藥物進(jìn)入腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔。6)術(shù)后開放引流管，嚴(yán)密觀察病情變化。頸總動(dòng)脈造影術(shù)1適應(yīng)癥1)幕上占位病變。如：額葉、顳葉、頂葉、鞍區(qū)占位病變。2)腦血管疾?。喝顼B內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形和腦血管栓塞等。2禁忌癥1)碘過敏及嚴(yán)重心腎機(jī)能不全者。2)出凝血機(jī)能不良者。3)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞的急性期，以及明顯動(dòng)脈硬化為相對(duì)禁忌癥。3方法及注意事項(xiàng)：1)術(shù)前作碘過敏試驗(yàn)。2)一般局麻，小兒及不合作者全麻。3)仰臥，肩下微墊高，頭稍后仰。4)頸部消毒鋪無菌巾，常規(guī)用直接穿刺導(dǎo)管法。5)右側(cè)造影者，術(shù)者站在患者右側(cè)，左側(cè)者則站在頭端。穿刺部位選擇在胸鎖乳突肌內(nèi)緣甲狀軟骨下緣水平處，左手食、中指固定頸總動(dòng)脈，右手持穿刺針刺入皮膚皮下，穿刺針連接塑料管和20cc注射器，并充滿生理鹽水。針頭對(duì)準(zhǔn)血管下壓，在血管搏動(dòng)完全消失時(shí)，說明頸總動(dòng)脈在穿刺針頭之下右手持針迅猛穿刺，將針尖內(nèi)的軟組織沖擊。在左手壓迫下，右手緩慢旋轉(zhuǎn)退針，有鮮紅色血液呈搏動(dòng)狀自穿刺針經(jīng)導(dǎo)管涌入注射器時(shí)，為針端正在血管腔內(nèi)，將穿刺針再向血管內(nèi)續(xù)入2—3cm，壓迫、固定。6)保持導(dǎo)管及注射器內(nèi)無血，隨時(shí)觀察穿刺針尾部的沖擊血流，注意防止穿刺部位出血或凝血。不要過多地注入鹽水，以防腦水腫。7)用1%普魯卡因05cc稀釋至5cc，緩慢注入，防止血管痙攣。8)將60%或76%的泛影葡胺10cc稀釋至14cc，于2秒鐘內(nèi)加壓注入，并在推至10cc時(shí)，發(fā)出信號(hào)立即攝影為頸動(dòng)脈造影之動(dòng)脈期，正側(cè)位各一張。必要時(shí)，于注藥后6秒鐘或8秒鐘攝影為靜脈期及靜脈竇期。(分次完成，有自動(dòng)換片裝置時(shí)可一次完成)。9)攝影滿意后，拔出穿刺針，壓迫穿刺部位止血5—10分鐘。10)每次造影劑的總劑量，不得超過60cc，濃度不能大于50%。術(shù)后血腫壓迫氣管時(shí)，要妥善處理。椎管造影術(shù)1適應(yīng)癥與禁忌癥：經(jīng)腦脊液檢查和動(dòng)力學(xué)檢查，所有椎管內(nèi)梗阻或部分梗阻者，都是適應(yīng)癥，(估計(jì)手術(shù)治療可能性不大者不應(yīng)濫用)。椎管內(nèi)出血及碘過敏者禁忌。2方法及注意事項(xiàng)：1)術(shù)前作碘過敏試驗(yàn)。2)腰椎穿刺成功后，將碘苯酯3cc一次連續(xù)注入蛛網(wǎng)膜下腔，不要分散成點(diǎn)滴狀。3)變換體位，在透視下觀察碘油在椎管內(nèi)的流動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)梗阻部位時(shí)，攝正側(cè)位片各一張。4)當(dāng)日觀察不滿意時(shí)，次日或數(shù)日后可重復(fù)透視或攝片。5)造影后，不需手術(shù)者，目前造影劑質(zhì)量已提高，不需要重新穿刺抽出。尿道探桿檢查及尿道擴(kuò)張術(shù)1操作方法1)探查前先讓病員排尿，觀察其尿線粗細(xì)、有無分叉、射程遠(yuǎn)近及尿程長短等，初步估計(jì)有無排尿困難、尿道有無梗阻。2)尿道檢查前局部消毒準(zhǔn)備與導(dǎo)尿術(shù)同。術(shù)者帶無菌手套，由尿道口注入表面麻醉劑10ml左右，保留10分鐘即可，尿道狹窄后期反復(fù)擴(kuò)張時(shí)，多不用麻醉。3)術(shù)者應(yīng)于病員左側(cè)，以左手提起陰莖，使之伸直，并分開尿道口，右手持涂有石臘油的金屬探桿，輕輕放入尿道，一般用F15號(hào)探桿。當(dāng)?shù)诌_(dá)尿道球部，探桿漸呈直立方向，當(dāng)探桿繼續(xù)進(jìn)入抵達(dá)尿道膜部時(shí)，稍遇有阻力，可請(qǐng)病員深呼吸使肌肉放松，隨將探桿與陰莖一起朝向兩腿間倒下，探桿就順著后尿道向膀胱內(nèi)推進(jìn)。退出探桿時(shí)和放入的順序相反。4)尿道擴(kuò)張，與其手法相同。一般先從F15號(hào)開始，漸次調(diào)粗，如探查時(shí)遇有狹窄阻擋，不能強(qiáng)用暴力，而應(yīng)記錄其所在部位，并改用較細(xì)的金屬探桿或絲織探條。嚴(yán)重狹窄病例，應(yīng)采用細(xì)軟的探絲引導(dǎo)后進(jìn)行擴(kuò)張。2注意事項(xiàng)：1)尿道探查或尿道擴(kuò)張都不宜用過細(xì)的探扦，因細(xì)探扦頂端太尖，容易損傷尿道。也不宜使用暴力強(qiáng)力通過。應(yīng)用探絲時(shí)尤須耐心細(xì)致，認(rèn)真負(fù)責(zé)，往往需多次試探才能成功。2)尿道擴(kuò)張術(shù)，每次探扦徑度只宜調(diào)增2個(gè)號(hào)碼，否則容易造成尿道損傷出血。3)擴(kuò)張的間隔時(shí)間至少5—7日，以使尿道狹窄段粘膜經(jīng)擴(kuò)張后所發(fā)生的水腫和充血反應(yīng)逐漸消退。經(jīng)多次擴(kuò)張后，尿道漸次增寬，擴(kuò)張間隔時(shí)間也可逐漸延長。如F24號(hào)能通過(女性F26號(hào))則可按1月、2月、3月、半年間隔，定期擴(kuò)張。除非有特殊需要，否則不宜用更粗的探桿。4)每次擴(kuò)張后給予抗菌素一到二日，并應(yīng)適當(dāng)休息，多飲水，觀察有無尿道出血。如出血嚴(yán)重，或有發(fā)熱等反應(yīng)，應(yīng)隨即復(fù)診。5)如擴(kuò)張后出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛，嚴(yán)重出血等反應(yīng)者，則在2—4周內(nèi)暫停擴(kuò)張。下次擴(kuò)張前應(yīng)仔細(xì)檢查，證實(shí)急性炎癥確已消退，方可再行擴(kuò)張。膀胱鏡檢查術(shù)1適應(yīng)癥：1)泌尿系統(tǒng)的病變用其它檢查方法不能明確診斷其病變性質(zhì)、部位和范圍，且需要了解和觀察膀胱內(nèi)部情況者。2)需要進(jìn)行輸尿管插管，以備逆行性尿路造影，或收集腎盂尿液，測定一側(cè)腎功能，或盆腔手術(shù)的手術(shù)前準(zhǔn)備。3)需經(jīng)膀胱進(jìn)行治療操作者，如取出異物、碎石、電灼、電切、輸尿管擴(kuò)張、向腎盂內(nèi)灌注藥物、采取膀胱內(nèi)活體組織標(biāo)本等。2禁忌癥：1)泌尿生殖系有急性感染時(shí)。2)包莖、尿道狹窄、尿道內(nèi)結(jié)石嵌頓等，無法插入膀胱鏡者。3)由于骨關(guān)節(jié)疾病、體位異常，不能進(jìn)行檢查者。4)以下情況屬于相對(duì)禁忌：如妊娠三個(gè)月以上，體質(zhì)衰弱，腎功能嚴(yán)重減退而有尿毒癥征象，高血壓而心臟功能不佳，以及膀胱容量小于60ml時(shí)。3操作方法：(一)膀胱鏡檢查法：1)病員截石位，兩髖屈曲外展，兩腿放在檢