【正文】 (三)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病及多發(fā)性骨髓瘤的診斷。4操作步驟(一)髂前上棘穿刺：其優(yōu)點(diǎn)為此處骨面較寬平，易固定且安全，唯骨質(zhì)較硬，施術(shù)時(shí)較費(fèi)勁，此部位最常用。2)在髂前上棘后約1cm處為穿刺點(diǎn)，用2%的碘酊和70%酒精消毒皮膚，戴無菌手套、鋪洞巾。4)。否則，可謹(jǐn)慎再鉆入少許，拔出針芯，—，制髓片5—10張。或270176。6)取得標(biāo)本后，將穿刺針連同針芯一并拔出，以手指按壓2—3分鐘，蓋上消毒紗布，并以膠布固定。病人俯臥或仰臥，髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨兩側(cè)；或以髂骨上緣下6—8cm、脊柱旁開2—4cm之交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。(三)脊椎棘突穿刺：其優(yōu)點(diǎn)為安全且可減少病人恐懼，缺點(diǎn)為穿刺點(diǎn)面積太小，不易準(zhǔn)確刺入。注意穿刺方向因部位而異；如穿刺點(diǎn)為第十一、十二胸椎棘突頂點(diǎn)，穿刺針應(yīng)與脊柱成45176。角(因該二棘突在病人站立時(shí)向下后方)；如穿刺點(diǎn)為第一腰椎，則可與脊椎垂直刺入；如穿刺棘突旁，當(dāng)與棘突成45176。(四)胸骨穿刺：優(yōu)點(diǎn)為骨面平薄，骨髓液較豐富，能比較正確地反映骨髓增生情況，當(dāng)其它部位穿刺失敗時(shí)，可盡量采用此法。病人取仰臥位，用枕頭將胸部稍墊高。針尖長(zhǎng)度應(yīng)固定在1cm左右(小兒02—06cm)，左手食、拇指按定胸骨兩側(cè)，右手將針垂直刺入穿刺點(diǎn)皮膚達(dá)骨膜，然后使針與胸骨成30176。角慢慢旋入骨內(nèi)，用力勿過猛以免穿透骨內(nèi)板，待針尖阻力減低，即達(dá)髓腔，再旋穿刺針尖斜面向下，進(jìn)行抽吸。5注意事項(xiàng)(一)術(shù)前應(yīng)作凝血時(shí)間檢查，有出血傾向者，操作時(shí)應(yīng)特別注意。(三)穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后，避免擺動(dòng)過大，以免折斷。(五)骨髓液抽出后，應(yīng)立即涂片，否則會(huì)很快凝固使涂片失敗。適應(yīng)癥1抽液檢查，以確定積液性質(zhì)及病原。3心包腔內(nèi)注射藥物。2如抽出液體為血液，應(yīng)立即停止抽吸。2器械準(zhǔn)備：心包穿刺包、手套、治療盤(棉簽、碘酒、酒精、膠布、局部麻醉藥)。操作方法1病人取半臥位。(1)左側(cè)第5肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi)1—2cm處，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入。此法最常用。角度，向上穿刺可進(jìn)入心包腔下部與后部。此法有傷及乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈之危險(xiǎn)，故需特別謹(jǐn)慎。解開穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械(注意穿刺針是否通暢)，鋪無菌孔巾。5用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持無菌紗布包裹的穿刺針，由麻醉部位刺入。待感到針頭阻力消失時(shí)，則表示已穿過心包外層，并可見針頭有與心臟搏動(dòng)同步的震動(dòng)，此時(shí)應(yīng)固定穿刺針，將30ml注射器套于針座的橡皮管上，助手松開橡皮管上的止血鉗，緩慢抽吸液體，當(dāng)針管吸滿后，先用鉗子將橡皮管夾住，再取下針管以防空氣進(jìn)入。7術(shù)畢，拔出針頭，局部蓋消毒紗布后用膠布固定。1適應(yīng)癥：1)病程持久的病毒性肝炎、疑為慢性活動(dòng)性肝炎或早期肝硬變，其他方法不能確診者。3)疑肝內(nèi)郁滯性黃疸，已排除肝外阻塞性黃疸者。2禁忌癥：1)出血傾向。3)肝外阻塞性黃疸、肝明顯腫大，膽囊明顯脹大者。3術(shù)前準(zhǔn)備1)應(yīng)給患者作全面體格檢查。有脾功能亢進(jìn)時(shí)，要求血小板數(shù)每立方毫米不少于50，000。4)作好解釋工作，以取得配合，檢查前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜藥，但不能使患者嗜睡而影響合作。2)把操作范圍內(nèi)的右胸、腹部皮膚充分消毒，復(fù)上消毒孔巾。進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在選擇好的肋間的下肋骨上緣。5)進(jìn)針至肝包膜外，囑患者深吸氣后充分呼盡(注意避免反復(fù)深呼吸而使針上下擺動(dòng))，最后暫停呼吸，在暫停呼吸片刻中，把針推入肝臟，并按抽吸法或夾取法迅速取出肝組織，應(yīng)于10—15秒鐘內(nèi)完成。夾取法：用VinSilveman針，針至肝包膜外，拔出針芯，換上內(nèi)叉，叉放于平頭刻度。6)消毒傷口，蓋消毒敷料，以砂袋壓于傷口上和肝區(qū)，并以腹帶緊包之。脈搏、血壓的檢查頭3小時(shí)內(nèi)每15分鐘一次，其后的6小時(shí)內(nèi)每30分鐘一次，如無變化，于以后的12小時(shí)內(nèi)可逐漸減少為1—4小時(shí)一次。3)注意并發(fā)癥，如腹腔內(nèi)出血，膽汁性腹膜炎，皮下氣腫，胸膜摩擦音等的出現(xiàn)。取好將條狀組織塊平貼于濾紙上再放入固定液，如組織過碎，應(yīng)將其包于抹鏡紙內(nèi)再放入固定液。小針頭肝穿刺涂片細(xì)胞學(xué)檢查2)代謝性疾?。貉?、淀粉樣變、高雪氏病和肝脂肪變等。2操作方法按肝穿刺活體組織檢查操作進(jìn)行。針刺至肝包膜外，接10毫升干燥注射器，并把注射器抽成負(fù)壓，在患者吸氣呼氣后的屏氣時(shí)迅速將針推入肝內(nèi)1—2厘米，隨即把針拔出，此時(shí)即可見少量肝組織液被吸入注射器內(nèi)。3禁忌癥：術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后注意事項(xiàng)基本上和肝穿刺活體組織檢查相同。1目的用25—30厘米長(zhǎng)度的直腸——乙狀結(jié)腸鏡由肛門插入至直腸及乙狀結(jié)腸下部，對(duì)腸粘膜進(jìn)行肉眼觀察；試取病理性分泌物作顯微鏡檢查或細(xì)菌培養(yǎng)；拭擦涂片作細(xì)胞學(xué)檢查以及采取活體組織標(biāo)本。2適應(yīng)癥適用于經(jīng)一般檢查原因未明的腹瀉，便秘及便血的病例，以協(xié)助慢性阿米巴痢疾、慢性細(xì)菌性痢疾、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、腸激惹綜合征、血吸蟲病、直腸或結(jié)腸息肉、癌腫等。有出血傾向者作粘膜活體組織檢查須特別慎重。(3)做好解釋工作，交代術(shù)中注意事項(xiàng)，爭(zhēng)取患者主動(dòng)配合。角，重力落于胸前。(2)先作肛門指檢，松弛肛門括約肌，同時(shí)探查直腸有無狹窄、腫塊、出血等。右手握乙狀結(jié)腸鏡把柄，以拇指頂住閉孔器；左手拇指、食指牽引肛門周圍皮膚，囑患者張口呼吸，松弛肛門徐徐插入。至于鏡下判斷腸腔的去向面多在實(shí)踐中體驗(yàn)，有時(shí)通過冒出氣泡的裂縫去找腔，有時(shí)須注入少量流體才有利于氣泡觀察。(4)在插鏡過程中，隨時(shí)檢視腸壁粘膜狀況，但細(xì)致的觀察則在退鏡過程中進(jìn)行，應(yīng)注意腸粘膜有無水腫、充血、萎縮、肥厚、潰瘍、結(jié)節(jié)、息肉、腫塊等。有潰瘍者可用棉拭子(以無菌生理鹽水浸濕)拭潰瘍處采取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)或作涂片鏡檢，注意有無活動(dòng)的阿米巴。取材創(chuàng)面處，立即用長(zhǎng)棉拭沾次碳酸鉍粉或其他止血粉涂布創(chuàng)口止血，或用10%硝酸銀燒灼(應(yīng)復(fù)涂生理鹽水)觀察局部確無出血后，始將窺鏡退出。2)如行活體組織鉗取術(shù)，囑患者大便時(shí)勿過分用力，注意當(dāng)天及次日大便顏色及次數(shù)，如有大量出血及持久的劇烈腹痛，應(yīng)緊急處理及請(qǐng)外科會(huì)診。1目的主要診斷治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及某些全身性疾病。2)鞘內(nèi)注射藥物以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥或浸潤(rùn)(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等)。3禁忌癥1)對(duì)于顱內(nèi)壓力明顯增高，尤以疑有顱內(nèi)占位性病變者，不宜穿刺，以免穿刺時(shí)突然放出腦脊液導(dǎo)致腦疝的危險(xiǎn)。放液時(shí)，宜先用針芯阻慢腦脊液滴速，放出少量(一般約放1—15ml)供化驗(yàn)用的腦脊液后即行拔針。3)休克、衰竭、病情危重者。2)定位：一般選擇第3—4或第4—5腰椎間隙(成人可選第2腰椎間隙)。穿刺點(diǎn)可在第4—5腰椎間隙。操作后以左手拇指固定穿刺皮膚，右手持穿刺針(新生兒及嬰幼兒可用短斜面的靜脈穿刺針)，針尖斜面向上，垂直刺入，經(jīng)過皮下組織后，可將針頭略指向病兒頭端方向繼續(xù)進(jìn)針，經(jīng)韌帶到硬脊膜腔時(shí)，可感到阻力突然消失。術(shù)后應(yīng)去枕平臥4—6小時(shí)，以免發(fā)生穿刺后頭痛。表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力不升高，則為動(dòng)力試驗(yàn)陰性，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。5注意事項(xiàng)：如放出腦脊液含有血色，應(yīng)鑒別是穿刺損傷出血抑或蛛網(wǎng)膜下腔出血，前者在腦脊液流出過程中血色逐漸變淡，腦脊液離心后清亮不黃，后者腦脊液與血均勻一致。1目的后囟門穿刺抽血作血培養(yǎng)、生化檢查、交叉配血、肝功免疫抗體測(cè)定等。3禁忌癥：1)后囟局部有皮膚感染者。4操作步驟剃去后囟部位之頭發(fā)，病兒側(cè)臥，背向取血者，助手固定頭部，局部嚴(yán)密消毒(先用碘酒，后用酒精脫碘)，取短斜面、短針身的針頭，由后囟中央點(diǎn)刺入，針尖向矢狀面，指向額部最頂點(diǎn)，一般進(jìn)針不到05cm即能達(dá)直竇取出血液，拔出針頭后壓迫片刻。2)進(jìn)針方向必須嚴(yán)格按操作規(guī)程，否則抽不出血或損傷腦組織。1目的是否盆腔有血液或膿液，以及取組織細(xì)胞。(二)子宮直腸凹內(nèi)的腫塊性質(zhì)不明時(shí)，可穿刺吸取組織作細(xì)胞涂片檢查或病理組織檢查。(四)盆腔膿腫切開引流術(shù)前作試驗(yàn)穿刺。4方法(一)取膀胱截石位，外陰陰道常規(guī)消毒，作婦科三合診檢查，以明確盆腔情況，特別是腫塊與直腸的關(guān)系，防止穿刺時(shí)誤入直腸。也可將窺器兩葉均放于宮頸之下，然后擴(kuò)張暴露后穹隆再消毒。(四)穿刺以后即抽吸，邊抽吸邊退針頭，若吸出為暗紅色或鮮紅色不凝血液，其中有細(xì)小凝血塊，則說明腹腔內(nèi)有出血，如為膿液或黃色滲出液，可能是盆腔炎癥，應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)。如作藥物注射，經(jīng)抽吸無血液，方可注入藥物。如刺入腹膜后血管，不僅損傷血管，且可造成誤診。(三)每次抽吸后，均應(yīng)注意是否因誤刺入直腸而有糞便，必要時(shí)用抗炎藥物，預(yù)防感染。目的(一)助診：配合優(yōu)生學(xué)，胎兒產(chǎn)前診斷。2適應(yīng)癥(一)引產(chǎn)(芫花、雷夫諾爾、前列腺等引產(chǎn))(二)優(yōu)生檢查：(羊水培養(yǎng)、染色體檢查)(三)羊膜囊胎兒造影3禁忌癥(一)急性傳染性疾病。(三)高熱。4方法(一)排尿，平臥位，穿刺部位定好，腹部皮膚常規(guī)消毒，鋪有孔無菌巾。(三)左手固定穿刺部位斜刺入皮膚后，再垂直刺入皮下。如引產(chǎn)及抽羊水用7號(hào)針頭，如羊膜囊胎兒造影時(shí)須注射造影劑碘化油應(yīng)用9號(hào)針頭，穿刺深度5—7厘米，應(yīng)根據(jù)病人腹壁厚薄而定穿刺深度。抽羊水后或注藥后插上針芯，快速拔出針頭，壓迫穿刺部位5分鐘，以消毒紗布蓋之，膠布固定。(二)穿刺針通過皮膚，皮下組織進(jìn)入腹腔有一個(gè)落空感，再進(jìn)入羊膜腔又有一個(gè)落空感。(四)如抽出為血液，可能穿刺到胎盤組織或子宮肌壁之血管，即應(yīng)拔出針頭，另選一個(gè)穿刺點(diǎn)。1適應(yīng)癥(一)急性膿胸及部分慢性膿胸仍有胸腔積膿者。2術(shù)前準(zhǔn)備(一)根據(jù)體征或胸部X線、超聲檢查，確定胸腔積液積氣部位，并在胸壁上予以標(biāo)記，以利于術(shù)中定位。(三)術(shù)前應(yīng)給予適量鎮(zhèn)靜劑。(二)在原胸壁標(biāo)記處作胸腔穿刺，確定位置后，一般取6—8肋間或合適的最低位引流，單純氣胸應(yīng)在鎖骨中線第二肋間放引流管，置引流管于胸腔后，將其固定于皮膚上，末端接水封瓶。(四)術(shù)中應(yīng)取胸腔積液作常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)并測(cè)定藥物敏感度。(二)首次排液排氣量應(yīng)適量，如發(fā)現(xiàn)病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困難等縱膈擺動(dòng)征時(shí)立即停止，并予以適當(dāng)處理，待情況穩(wěn)定后再分次排液排氣，以保證充分引流。(四)定期胸透，了解胸腔引流情況。1適應(yīng)癥：(一)外傷性張力氣胸，胸腔大量積氣，引起呼吸困難者。2手術(shù)注意點(diǎn)：(一)急救時(shí)可末端有瓣膜裝置(橡皮手指套)，一端用線扎于針頭，盲端剪一小孔，或連接置于水封瓶中之排氣管的針頭，于鎖骨中線第二肋間刺入胸腔并固定之，進(jìn)行排氣。氣管導(dǎo)管吸引術(shù)2方法：使患者頭部稍向后仰，用適當(dāng)?shù)南緦?dǎo)尿管由鼻孔插入，經(jīng)咽喉進(jìn)入氣管，并上下移動(dòng)，開動(dòng)連接導(dǎo)管的吸引器吸除分泌物，每次以3—5分鐘為宜。1適應(yīng)癥：各種創(chuàng)傷、電擊、窒息、麻醉手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)、心血管造影術(shù)及休克所致的循環(huán)驟停(如心室纖顫、反射性心跳驟停、心縮失效)，應(yīng)立即作人工呼吸，爭(zhēng)取時(shí)間作氣管內(nèi)插管術(shù)，同時(shí)進(jìn)行心臟按摩。(二)胸內(nèi)心臟按摩術(shù)：患者平臥或稍向右側(cè)臥位，經(jīng)第四肋間常規(guī)進(jìn)胸，必要時(shí)切開心包。在按摩的同時(shí)用“三聯(lián)針”心內(nèi)注射，亦可以配合使用心臟電擊起搏除顫。在上腹部手術(shù)中，如遇到循環(huán)驟停時(shí)，可以從膈下按摩心臟，維持循環(huán)，并適時(shí)開胸按摩心臟。因此開胸按摩的時(shí)間應(yīng)在心音消失后3—5分鐘內(nèi)進(jìn)行。有病變的心臟慎防擠破。4術(shù)后處理：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏。糾正水電解質(zhì)失衡，但輸液量應(yīng)控制。記出入水量。1適應(yīng)癥：1)主要應(yīng)用于作腦室造影。3)用于搶救由后顱凹或中線結(jié)構(gòu)占位性病變引起的腦疝。2)依照病人情況給予鎮(zhèn)靜劑。3側(cè)腦室前角穿刺：1)仰臥位，劃線，一般取右側(cè)。2)縱切口直達(dá)骨膜，牽開，鉆孔，電凝硬腦膜并“十”字切口。4)拔出腦針后，放入“8”號(hào)尿管或硅膠管(注意不要快速放出腦脊液)進(jìn)入腦室部分不超過3—4cm，腦脊液引流通暢后，自切口旁另切一小口自皮膚引出、固定，縫合原切口。6)導(dǎo)管連接腦室引流瓶，置于腦室上方10cm，嚴(yán)密觀察病情變化。1適應(yīng)癥：疑中線或后顱凹占位性病變，腦血管造影為腦積水癥者。3方法及注意事項(xiàng)：1)術(shù)前禁食，作碘過敏試驗(yàn)。(眶耳線)，經(jīng)腦室引流管注入Conray5cc和空氣(可酌情增減)，緩緩搖頭3—5次，使碘油均勻彌散入左右側(cè)腦室。3)仰臥后，于注藥5分鐘內(nèi)投照正側(cè)位照片二張。5)注藥前要仔細(xì)區(qū)分引流物是否在腦室內(nèi)，若不能抽出腦脊液，或不通暢呈活塞狀者，不能注藥。6)術(shù)后開放引流管，嚴(yán)密觀察病情變化。1適應(yīng)癥1)幕上占位病變。2)腦血管疾?。喝顼B內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形和腦血管栓塞等。2)出凝血機(jī)能不良者。3方法及注意事項(xiàng)：1)術(shù)前作碘過敏試驗(yàn)。3)仰臥，肩下微墊高，頭稍后仰。5)右側(cè)造影者，術(shù)者站在患者右側(cè)，左側(cè)者則站在頭端。針頭對(duì)準(zhǔn)血管下壓，在血管搏動(dòng)完全消失時(shí)，說明頸總動(dòng)脈在穿刺針頭之下右手持針迅猛穿刺，將針尖內(nèi)的軟組織沖擊。6)保持導(dǎo)管及注射器內(nèi)無血，隨時(shí)觀察穿刺針尾部的沖擊血流，注意防止穿刺部位出血或凝血。7)用1%普魯卡因05cc稀釋至5cc，緩慢注入，防止血管痙攣。必要時(shí)，于注藥后6秒鐘或8秒鐘攝影為靜脈期及靜脈竇期。9)攝影滿意后，拔出穿刺針，壓迫穿刺部位止血5—10分鐘。術(shù)后血腫壓迫氣管時(shí)，要妥善處理。1適應(yīng)癥與禁忌癥：經(jīng)腦脊液檢查和動(dòng)力學(xué)檢查，所有椎管內(nèi)梗阻或部分梗阻者，都是適應(yīng)癥，(估計(jì)手術(shù)治療可能性不大者不應(yīng)濫用)。2方法及注意事項(xiàng)：1)術(shù)前作碘過敏試驗(yàn)。3)變換體位，在透視下觀察碘油在椎管內(nèi)的流動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)梗阻部位時(shí)，攝正側(cè)位片各一張。5)造影后，不需手術(shù)者，目前造影劑質(zhì)量已提高，不需要重新穿刺抽出。1操作方法1)探查前先讓病員排尿，觀察其尿線粗細(xì)、有無分叉、射程遠(yuǎn)近及尿程長(zhǎng)短等，