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正文內(nèi)容

醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)樣表doc(編輯修改稿)

2024-08-13 19:08 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 送單位:(章) 填報(bào)日期: 年 月 日姓 名 生育實(shí)足年齡 醫(yī)保證號(hào) 月繳費(fèi)基數(shù) 計(jì)算機(jī)編碼 計(jì)劃生育服務(wù)手冊(cè)編號(hào) 醫(yī)院等級(jí) 住 院 號(hào) 入出院時(shí)間 身份證號(hào) 懷孕周數(shù) 生育胎次 同胎生育數(shù) 獨(dú)生子女證號(hào) 出生證號(hào) 報(bào)送單位主管科(組):(章) 填報(bào)人: 聯(lián)系電話:生產(chǎn)津貼晚育津貼獨(dú)生子女津貼難產(chǎn)津貼多胞胎津貼流產(chǎn)津貼生育生活津貼( 天): 元90天15天30天15天15/30/45天15/42天醫(yī)療費(fèi)總費(fèi)用自費(fèi)費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)余額定額或定額 內(nèi)補(bǔ)貼非定點(diǎn)醫(yī)院(異地)生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼: 元     并發(fā)癥名稱并發(fā)癥費(fèi)用個(gè)人自付30%生育保險(xiǎn)基金支付70%產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼     核報(bào)金額:小寫:165。人民幣大寫: 萬 仟 佰 拾 元 角 分審核人: 科室負(fù)責(zé)人:主管領(lǐng)導(dǎo):收款人簽字: 年 月 日寶雞市職工生育保險(xiǎn)待遇結(jié)算季報(bào)表單位名稱:(蓋章) 填報(bào)日期: 年 月 日單 位 代 碼 開 戶 銀 行 單 位 帳 號(hào) 結(jié) 算 項(xiàng) 目生育生活津貼生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼合 計(jì)人 數(shù)   金 額   單位負(fù)責(zé)人:(章) 填報(bào)人: 聯(lián)系電話:實(shí)際支付金額小 寫:165。人民幣大寫: 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分審核單位:(章)主管領(lǐng)導(dǎo):科室審核:審核人:說明:本表一式四份,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)兩份,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩份。寶雞市職工生育保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算單醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱: 填報(bào)日期: 年 月 日姓 名 醫(yī)保證號(hào) 身份證號(hào) 所在單位 生育胎次 同胎生育數(shù) 懷孕周數(shù) 入出院時(shí)間 醫(yī)院等級(jí) 住 院 號(hào) 住院天數(shù) 出院診斷 結(jié)算類別定額標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)總費(fèi)用自費(fèi)費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)余額定額或定額內(nèi)費(fèi)用并發(fā)癥名稱并發(fā)癥費(fèi)用個(gè)人自付30%生育保險(xiǎn)基金支付70%         核報(bào)金額:小寫:165。人民幣大寫: 萬 仟 佰 拾 元 角 分醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)科(組):(章)填表人:(章)生育職工簽字: 年 月 日 年 月 日 年 月 日注:此表一式四份,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)兩份、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一份、生育職工一份(交回單位)。寶雞市職工生育保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算季報(bào)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:(蓋章) 填報(bào)日期: 年 月 日醫(yī) 院 代 碼 醫(yī) 院 等 級(jí) 開 戶 銀 行 單 位 帳 號(hào) 結(jié) 算 項(xiàng) 目順產(chǎn)補(bǔ)貼剖宮產(chǎn)補(bǔ)貼流產(chǎn)補(bǔ)貼多胞胎補(bǔ)貼并發(fā)癥補(bǔ)貼合計(jì)16周以下16周以上人 數(shù)       金 額       醫(yī)院負(fù)責(zé)人:(章) 填報(bào)人: 聯(lián)系電話:實(shí)際支付金額小寫:165。10%預(yù)留款 人民幣大寫: 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分審核單位:(章)主管領(lǐng)導(dǎo):科室審核:審核人:說明:本表一式四份,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)兩份,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩份。寶雞市城鎮(zhèn)少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用月報(bào)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:(章) 單位:元醫(yī)院代碼醫(yī)院等級(jí)開戶銀行賬 號(hào)住院人數(shù)實(shí)際費(fèi)用全自費(fèi)費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用醫(yī)保支付金額10%保證金超額統(tǒng)籌30%填報(bào)人:(章) 醫(yī)院負(fù)責(zé)人:(章)經(jīng)審核基金實(shí)際支付金額人民幣小寫:人民幣大寫: 仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分審核人: 年 月 日科室負(fù)責(zé)人: 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo): 年 月 日領(lǐng)導(dǎo): 年 月 日本表一式四份,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)兩份,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩份。寶雞市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱: 填報(bào)日期: 年 月 日姓 名 醫(yī)保證(卡)號(hào) 所在社區(qū) 身份證號(hào) 生育胎次 同胎生育數(shù) 懷孕周數(shù) 入出院時(shí)間 醫(yī)院等級(jí) 住 院 號(hào) 住院天數(shù) 出院診斷 結(jié)算類別定額標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)總費(fèi)用自費(fèi)費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)余額定額或定額內(nèi)費(fèi)用并發(fā)癥名稱并發(fā)癥費(fèi)用個(gè)人自付40%醫(yī)?;鹬Ц?0%         核報(bào)金額:小寫:165。人民幣大寫: 萬 仟 佰 拾 元 角 分醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)科(組):(章) 年 月 日填表人:(章) 年 月 日 生育居民簽字: 年 月 日注:本表一式四份,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)兩份、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一份、生育居民一份。寶雞市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用季報(bào)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:(蓋章) 填報(bào)日期: 年 月 日開 戶 名 稱 醫(yī) 院 等 級(jí) 開 戶 銀 行 填 報(bào) 人  帳 號(hào) 聯(lián) 系 電 話 結(jié) 算 項(xiàng) 目順產(chǎn)補(bǔ)貼剖宮產(chǎn)補(bǔ)貼流產(chǎn)補(bǔ)貼多胞胎補(bǔ)貼并發(fā)癥補(bǔ)貼合計(jì)16周以下16周以上人 數(shù)       金 額       實(shí)際支付金額小寫:165。10%預(yù)留款 人民幣大寫: 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分審核單位:(章) 年 月 日 主管領(lǐng)導(dǎo):
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