【文章內(nèi)容簡介】 具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。七、 麻醉治療管理與持續(xù)改進(jìn)(一)實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。(二)實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。(三)患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。(四)實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。(五)有麻醉復(fù)蘇室，麻醉后復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)。(六)建立術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。(七)建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。(八)科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩ㄆ谠u價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。八、 體外循環(huán)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) (一)專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，滿足醫(yī)院功能任務(wù)需求。(二)建立體外循環(huán)工作管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)，并能有效地執(zhí)行，定期評價質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)。(三)實(shí)行患者體外循環(huán)病情評估制度，制定治療計(jì)劃/方案。(四)患者體外循環(huán)前知情同意。(五)體外循環(huán)措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，體外循環(huán)全過程必須記錄于病歷。(六)實(shí)行體外循環(huán)醫(yī)師分級授權(quán)管理制度，有定期能力評價與再授權(quán)機(jī)制。(七)實(shí)施自體血液回收。九、 重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)(一)重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。(二)患者入住、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進(jìn)措施的有效性。(三)有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。(四)設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個階段的ABCD 四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。(五)對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染、手術(shù)切口感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。(六)科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。十、 傳染病管理與持續(xù)改進(jìn)(一)執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。(二)感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,按照規(guī)范嚴(yán)格消毒,并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。(三)有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。(四)定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。(五)根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，開展對監(jiān)測管理的傳染病的監(jiān)測和報告工作。十一、 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)(一)醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。(二)經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。(三)正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑和制劑配制符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。(四)有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核以及用藥交代等行為。(五)醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。(六)醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。(七)有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。(八)配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。(九)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。十二、 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(一)臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。(二)有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。(三)由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動，解讀檢驗(yàn)結(jié)果。(四)檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。(五)有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。(六)為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。(七)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。(八)從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。十三、 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(一)醫(yī)學(xué)影像（包含，普通放射、CT、MRl、超聲、核素成象等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，人員梯隊(duì)與服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務(wù)。(二)執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。(三)及時提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。(四)環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定，有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護(hù)制度和措施，遵照實(shí)施并記錄。(五)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。十四、 輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(一)落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。(二)設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供 24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。 (三)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。(四)開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 (五)落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。(六)輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療同意書”。(七)有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實(shí)施。(八)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。十五、 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)(一)有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。(二)開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。(三)按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。(四)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。(五)有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動。(六)應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。(七)消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。(八)科主任與醫(yī)院感染管理組織對監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。十六、 介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(一)專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供24小時急診診療服務(wù)。（24小時/每天7天/每周365天/每年）(二)執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得心血管疾病介入診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。(三)掌握心血管疾病介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。(四)有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。(五)環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。(六)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。十七、 臨床營養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(一)營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》、《臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)。(二)有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。(三)對住院患者實(shí)施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行記錄。(四)開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。(五)科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。十八、 其他特殊診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(一)為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項(xiàng)目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。(二)由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生