【文章內容簡介】 歷和其他醫(yī)療文件書寫質量；結合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關重點疾病的新進展；聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。二、責任主治醫(yī)師每日查房一次。對所管病人進行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進行重點檢查；聽取指導住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術和必要的檢查及治療；決定院內會診；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉科。三、非責任主治醫(yī)師及住院醫(yī)師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后病人；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。四、科主任（主任醫(yī)師）、責任主治醫(yī)師查房一般在上午進行?？浦魅危ㄖ魅吾t(yī)師）查房時，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和護士長參加；責任主治醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師參加。五、對于危重病人，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病人。六、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、影像學檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要簡要報告病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。八、 會診制度一、科內會診 對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關衛(wèi)生技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。 二、科間會診 （一）門診會診 根據(jù)病情，若需要他科會診或轉專科門診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。 （二）病房會診 申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見．以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上．主治醫(yī)師簽字后，由護士送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在24小時內完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀醫(yī)師的尊敬。會診醫(yī)師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。三、急診會診 對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應迅速到達申請科室進行會診。會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。 四、院內會診 疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，邀請有關醫(yī)師參加。一般應提前1－2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務科。醫(yī)務科確定會診時間，并通知有關科室及人員。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務科參加。主治醫(yī)師報告病歷，必要時院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。 五、院外會診 本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。由科主任提出申請，醫(yī)務科同意，報請院長批準。醫(yī)務科與有關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間及需解決的疑難問題，并負責安排接待事宜。會診由科主任主持。院長、醫(yī)務科長參加。主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄。 需轉外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務科批準，特介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。 六、外出會診 外院邀請本院會診者，根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)務科派學有專長、臨床經(jīng)驗豐富的人員前往會診，會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹慎．杜絕高傲自大；要嚴肅認真，克服粗疏作風，防止不良傾向。 七、會診時應注意的問題 （一）會診科應嚴格掌握會診指征。 （二）切實提高會診質量，做好會診前的充分準備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病歷，與會人員要仔細檢查。認真討論，充分發(fā)揚技術民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進行小結，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。 （三）任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。九、 病例討論制度、臨床病例（臨床病理）討論 （一）選擇適當?shù)淖≡骸⒊鲈?，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會。討論率（含會診）應達出院病人的15 ％以上。 （二）臨床病例（病理）討論會可以單科進行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。 （三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準備。 （四）臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結束時主持人應做總結，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。 二、出院病例討論 （一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。 （二）出院病例討論會，可以單科由主任主持進行，較大科室可按專業(yè)組進行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。 （三）出院病例討論會對該期間出院的病案審查：①記錄內容有無錯誤，遺漏等；②是否按規(guī)定順序排列；③是否符合當?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；④確定出院診斷和治療結果；⑤是否存在問題，應取得哪些經(jīng)驗教訓。 （四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。 三、疑難病例討論 凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。 四、術前病例討論 一般手術經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術或開展新技術的手術，必須術前討論。討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術方案、注意事項、術后監(jiān)護要求等，討論情況整理后記入病案。 五、死亡病例討論 （一）凡死亡病例討論，一般應在死后一周內召開。 （二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（當日完成）， 并報醫(yī)務科和院領導。 （三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。 （四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加，必需時請醫(yī)務科參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。 十、 重危患者搶救制度一、重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎话阌煽浦魅?、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時．由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務科、護理部和業(yè)務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。 二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。 三、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。 四、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。 五、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。 六、安排有權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。 七、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務科或業(yè)務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。 八、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。 九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。十、各科每日須留有12張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。十一、 值班、交接班、聽班制度一、醫(yī)師值班交接班制度 （一）各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設醫(yī)師值班。原則上應由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班醫(yī)師由本人和科室提出申請，報醫(yī)務科批準備案后，方可單獨值班。 （二）值班醫(yī)師應提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時，應巡視病房。危重病員，應于床前交接。 （三）醫(yī)師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容：危重病人、新病人、手術病人及手術后三天之內的病人。 （四）值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補寫病歷。 （五）值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫(yī)師處理。 （六）值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準并交待工作后方可調換。 （七）值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員請叫時立即前往診視。 （八）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當補休。 （九）每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 （十）值班醫(yī)師每晚9：30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。 （十一）值班醫(yī)師負責值班室的清掃。 二、聽班制度 （一）各臨床和醫(yī)技科室必須安排聽班和咨詢人員，以處理或協(xié)助值班人員處理臨時性醫(yī)療工作。 （二）聽班醫(yī)師由主治醫(yī)師以上的醫(yī)療人員擔任，聽班時間和該科值班醫(yī)師相同，聽班時如因醫(yī)療工作影響休息，次日可給予補休。 （三）聽班醫(yī)師有對值班醫(yī)師進行業(yè)務指導的義務和權力，對處理不當者，應及時予以修正。 （四）聽班醫(yī)師要在院內聽班室值班，嚴禁在家中聽班。要堅守崗位，盡職盡責。如因擅離職守而影響病人的搶救，按脫崗處理。聽班人員值班地點必須相對固定，如臨時有變動，應通知值班人員聯(lián)系方法及地點。 三、有關科室值班交接班制度 （一）藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應提前15分鐘到崗．堅守崗位，不得擅離職守。 （二）做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。 （三）盡職盡責，完成班內所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進行。 （四）如遇特殊情況需暫時離開科室，應向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。十二、 查對制度查對制度是保證病人安全防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務熟練，嚴格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護設備等），必須具備品名正規(guī)，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的，應禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應按要求妥善保管備查。 一、手術病人查對制度 （一）手術室接病人時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志。 （二）手術人員手術前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。 （三）有關人員要查無菌包內滅菌指標，手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否合乎要求。 （四）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏體腔內。手術切除的組織，原則上均應送病檢。二、有關科室查對制度 （一）檢查科室查對制度 ，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。 ，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。 ，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。 ，復核結果。 ，查對科別、病房。 （二）血庫查對制度 ，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。 ，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結 果、血瓶號、采血日期、血液質量。 ，受血者血液標本保留24小時，以備必