【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 療保險(xiǎn)基金按70%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%的比例結(jié)付；10萬元以上至20萬元（含20萬元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。（二）參保學(xué)生在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院與門診特定項(xiàng)目累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用以20萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。第二十七條 本市職工子女（不含大學(xué)生）在享受本辦法規(guī)定的學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，其門診和住院自負(fù)費(fèi)用享受職工子女醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。具體辦法由財(cái)政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。第六章 社會(huì)醫(yī)療救助第二十八條 社會(huì)醫(yī)療救助對(duì)象是指經(jīng)民政部門、總工會(huì)、殘聯(lián)與勞動(dòng)保障行政部門審定的城鄉(xiāng)困難人群，包括：（一）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市城市（鎮(zhèn)）居民最低生活保障救濟(jì)（補(bǔ)助）金領(lǐng)取證》的人員（以下簡(jiǎn)稱低保人員）。（二）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市低保邊緣困難人群生活救助領(lǐng)取證》的人員（以下簡(jiǎn)稱低保邊緣人員）。（三）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市三無對(duì)象救助證》的人員（以下簡(jiǎn)稱三無對(duì)象）。（四）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市農(nóng)村五保戶供養(yǎng)證》的人員（以下簡(jiǎn)稱五保人員）。（五）持有總工會(huì)核發(fā)的《蘇州市特困職工救助證》的人員（以下簡(jiǎn)稱特困職工）。（六）重癥殘疾人。（七）參保人員中個(gè)人自負(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的大病和重病患者。（八）市政府確定的其他救助對(duì)象。第二十九條 社會(huì)醫(yī)療救助資金的來源為：（一）政府財(cái)政每年預(yù)算安排。（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金上年度結(jié)余部分按不高于５％的比例劃轉(zhuǎn)。（三）福利彩票公益金資助。（四）公民、法人及其他組織捐贈(zèng)。（五）殘疾人就業(yè)保障金資助。（六）其他來源。第三十條 市紅十字會(huì)、市慈善總會(huì)負(fù)責(zé)接受公民、法人及其他組織社會(huì)醫(yī)療救助資金的捐贈(zèng)，捐贈(zèng)款應(yīng)當(dāng)根據(jù)捐贈(zèng)人的意愿及時(shí)轉(zhuǎn)入醫(yī)療救助資金財(cái)政專戶，并向捐贈(zèng)單位和個(gè)人發(fā)放慈善捐贈(zèng)榮譽(yù)證書。社會(huì)醫(yī)療救助資金實(shí)行財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，嚴(yán)禁擠占和挪用。第三十一條 醫(yī)療救助對(duì)象應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定在同一統(tǒng)籌地區(qū)參加相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上可以享受相應(yīng)的醫(yī)療救助待遇。（一）本市城鄉(xiāng)低保人員、低保邊緣人員、三無對(duì)象、五保人員、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學(xué)生，在按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，個(gè)人免繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由各統(tǒng)籌地區(qū)本級(jí)財(cái)政全額補(bǔ)助，直接劃撥到居民醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶。（二）本辦法第二十八條第一項(xiàng)至第五項(xiàng)規(guī)定的特困人員，在本市各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，免收普通門診掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)；其到政府指定的公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，在享受相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用同步享受政府醫(yī)療救助待遇。具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。（三）勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同財(cái)政等部門，于每年年初根據(jù)上年度正常參保人員（不含享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員）個(gè)人自負(fù)情況和社會(huì)醫(yī)療救助基金的實(shí)際承受能力，確定對(duì)參保人員中個(gè)人自負(fù)費(fèi)用過重的大病重病患者的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。社會(huì)醫(yī)療救助金由勞動(dòng)保障行政部門組織發(fā)放。第三十二條 公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)由衛(wèi)生行政部門會(huì)同勞動(dòng)保障、財(cái)政、民政等部門按照合理布局、方便就醫(yī)、服務(wù)優(yōu)良的原則在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇確定后向社會(huì)公布。第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第三十三條 用人單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道為：行政機(jī)關(guān)和由財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位列入單位部門預(yù)算，資金列入地方財(cái)政預(yù)算安排；其他事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體按原資金渠道解決；企業(yè)從成本中列支。參保人員個(gè)人繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。第三十四條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月征繳。用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)定期向職工公布醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，接受工會(huì)組織和職工的監(jiān)督。企業(yè)發(fā)生撤銷、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情形時(shí)，接收或者繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采取委托銀行按月代為扣繳的方式繳納，每月25日為扣繳截止日，因存款不足銀行無法正?？劾U的，按當(dāng)月中斷繳費(fèi)處理。用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由征繳部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。第三十五條 社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站、學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)為居民和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位，負(fù)責(zé)參保登記和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳工作。其中社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站為本社區(qū)居民和少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位；學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)為學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位。居民及學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年收繳。每年1月至3月份為居民醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)期；9月至11月為學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)期。新生兒應(yīng)當(dāng)在出生3個(gè)月以內(nèi)，由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理參保手續(xù)，在同一結(jié)算年度內(nèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。經(jīng)有關(guān)部門新審核發(fā)證的醫(yī)療救助對(duì)象，可在結(jié)算期內(nèi)到戶籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保、救助登記手續(xù)。第三十六條 用人單位與職工形成勞動(dòng)關(guān)系期間，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，該單位職工從次月起暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，凍結(jié)社會(huì)保險(xiǎn)卡，社會(huì)保險(xiǎn)卡內(nèi)賬戶余額不能使用，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位和職工按規(guī)定承擔(dān)。居民自按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)當(dāng)連續(xù)不間斷繳費(fèi)。參保居民中斷繳費(fèi)期間，凍結(jié)社會(huì)保險(xiǎn)卡，暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；再次續(xù)保時(shí)，應(yīng)保未保期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳。第三十七條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人不得擠占挪用。居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金與學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金并為同一財(cái)政專戶管理，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年基金不足支付時(shí)，由風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金予以調(diào)劑使用，風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金不足支付時(shí)，由統(tǒng)籌地區(qū)本級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)承擔(dān)。財(cái)政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專戶管理，并對(duì)基金收支情況進(jìn)行監(jiān)督；審計(jì)部門依法對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。第三十八條 建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的計(jì)提比例為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的5%。風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金列入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ谩ｏL(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的用途為：突發(fā)性疾病流行或者自然災(zāi)害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫(yī)療費(fèi)用；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支時(shí)，予以調(diào)劑使用。風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的使用由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出，財(cái)政部門審核后，報(bào)同級(jí)人民政府備案。具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門另行制定。第三十九條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，于每一結(jié)算年度初按規(guī)定為參保人員預(yù)先記入當(dāng)年個(gè)人賬戶金額，并于結(jié)算年度末對(duì)個(gè)人賬戶金額按實(shí)際劃轉(zhuǎn)和使用情況進(jìn)行清算；個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余金額按國(guó)家規(guī)定計(jì)息，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)免費(fèi)為繳費(fèi)單位、繳費(fèi)個(gè)人查詢繳費(fèi)記錄或者個(gè)人賬戶提供服務(wù)。職工與居民醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為每年4月1日至次年3月31日，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。第四十條 用人單位與參保職工解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系的，用人單位應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，及時(shí)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系保留或者轉(zhuǎn)移手續(xù)。（一）參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在與用人單位終止或者解除勞動(dòng)關(guān)系后，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本人意愿，給予保留、轉(zhuǎn)移、接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移手續(xù)時(shí)，應(yīng)對(duì)參保職工個(gè)人賬戶進(jìn)行清算，繳費(fèi)期內(nèi)個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余部分隨同養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶一并轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)