【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 Cl濃度降低，使?jié)B透壓梯度差降低，腎小管濃縮功能下降，從而導(dǎo)致水、Na+、Cl排泄增多。由于Na+重吸收減少，遠(yuǎn)端小管Na+濃度升高，促進(jìn)Na+—K+和Na+—H+交換增加，K+和H+排出增多。至于呋噻米抑制腎小管髓袢升支后壁段重吸收Cl機(jī)制，過(guò)去曾認(rèn)為該部位存在氯泵，目前研究表明該部位基底膜外側(cè)存在Na+—k+ATP酶有關(guān)的Na+、Cl配對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，呋塞米通過(guò)抑制該系統(tǒng)功能而減少Na+、Cl的重吸收。另外，呋塞米尚能抑制近端小管和遠(yuǎn)端小管對(duì)Na+、Cl的重吸收，促進(jìn)遠(yuǎn)端小管分泌k+。呋塞米通過(guò)抑制亨氏袢對(duì)Ca2+、Mg2+的重吸收而增加Ca2+、Mg2+排泄。短期用藥能增加尿酸排泄，而長(zhǎng)期用藥則引起高尿酸血癥。（2）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。它能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，從而具有擴(kuò)張血管作用。擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，使腎血流量尤其是腎皮質(zhì)深部血流量增加，在呋塞米的利尿作用中具有重要意義，也是用于預(yù)防急性腎功能衰竭的理論基礎(chǔ)。另外，與其他利尿藥不同，袢利尿藥在腎小管液流量增加的同時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率不下降，可能與流經(jīng)致密斑的氯減少，從而減弱或阻斷了球管平衡有關(guān)。呋塞米能擴(kuò)張肺部容量靜脈，降低肺毛細(xì)血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量減少，左心室舒張末期壓力降低，有助于急性左心衰竭的治療。由于呋塞米可降低肺毛細(xì)血管通透性，為其治療成人呼吸窘迫綜合征提供了理論依據(jù)。藥代動(dòng)力學(xué)：靜脈用藥后作用開始時(shí)間為5分鐘。作用持續(xù)時(shí)間為2小時(shí)。半衰期存在較大的個(gè)體差異，正常人為30～60分鐘，無(wú)尿患者延長(zhǎng)至75～155分鐘，肝腎功能同時(shí)嚴(yán)重受損者延長(zhǎng)至11～20小時(shí)。新生兒由于肝腎廓清能力差，半衰期延長(zhǎng)至4～8小時(shí)。與血漿蛋白結(jié)合率約95%，并能通過(guò)胎盤屏障與泌入乳汁中，88%以原形經(jīng)腎臟排泄，12%肝臟代謝由膽汁排泄。腎功能受損者經(jīng)肝代謝增多。本藥不被透析清除。八、地西泮注射液說(shuō)明書性狀：本品為幾乎無(wú)色致黃綠色的澄清液體。適應(yīng)癥：：靜脈注射為治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥，對(duì)破傷風(fēng)輕度陣發(fā)性驚厥也有效；。規(guī)格:2ml:10mg用法用量：成人常用量：基礎(chǔ)麻醉或靜脈麻醉，10~30mg。鎮(zhèn)靜。催眠或急性酒精戒斷，開始10mg，以后按需每隔3~4小時(shí)加5~10mg。24小時(shí)總量以40~50mg為限，癲癇持續(xù)狀態(tài)和嚴(yán)重頻發(fā)性癲癇，開始靜注10mg,每隔10—15分鐘可按需增加甚至達(dá)最大限用量。破傷風(fēng)時(shí)可能需要較大劑量。靜注宜緩慢，每分鐘2～5mg。小兒常用量：抗癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)和嚴(yán)重頻發(fā)性癲癇，出生30天～5歲，靜注為宜，每2～～，最大限用量5mg。5歲以上每2～5分鐘1mg，最大限量10mg。如需要，2～4小時(shí)可重復(fù)治療。重癥破傷風(fēng)解痙時(shí)，出生30天～5歲1～2mg，必要時(shí)3～4小時(shí)后可重復(fù)注射，5歲以上注射5～10mg。小兒靜脈注射宜緩慢，間隔15～30分鐘可重復(fù)。新生兒慎用。不良反應(yīng)：常見的不良反應(yīng)，嗜睡、頭昏、乏力等，大劑量可有共濟(jì)失調(diào)、震顫。罕見的有皮疹，白細(xì)胞減少。個(gè)別病人發(fā)生興奮，多語(yǔ)，睡眠障礙，甚至幻覺。停藥后，上述癥狀很快消失。長(zhǎng)期連續(xù)可產(chǎn)生依賴性和成癮性，停藥可能發(fā)生撤藥癥狀，表現(xiàn)為激動(dòng)或憂郁。禁忌：孕婦、妊娠期婦女、新生兒禁用或慎用注意事項(xiàng)：對(duì)苯二氮卓類藥物過(guò)敏者，可能對(duì)本藥過(guò)敏。肝腎功能損害者能延長(zhǎng)本藥清除半衰期。癲癇患者突然停藥可引起癲癇持續(xù)狀態(tài)，嚴(yán)重的精神抑郁可使病情加重，甚至產(chǎn)生自殺傾向，應(yīng)采取預(yù)防措施。避免長(zhǎng)期大量而成癮，如長(zhǎng)期使用應(yīng)逐漸減量，不宜驟停。對(duì)本類藥耐受量小的患者初用量宜小，逐漸增加劑量。以下情況慎用：嚴(yán)重的急性乙醇中毒，可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制用。重度重癥肌無(wú)力，病情可能被加重。急性或隱性發(fā)生閉角型青光眼可因本品的抗膽堿能效應(yīng)而使病情加重。低蛋白血癥時(shí)，可導(dǎo)致嗜睡難醒。多動(dòng)癥者可有反常反應(yīng)。嚴(yán)重慢性阻塞性肺部病變，可加重呼吸衰竭。外科或長(zhǎng)期臥床病人，咳嗽反射可受到抑制。有藥物濫用和成癮史者。孕婦及哺乳期婦女用藥：在妊娠三個(gè)月內(nèi)，本藥有增加胎兒致畸的危險(xiǎn)，孕婦長(zhǎng)期服用可成癮，使新生兒呈現(xiàn)撤藥癥狀激惹、震顫、嘔吐、腹瀉；妊娠后期用藥影響新生兒中樞神經(jīng)活動(dòng)。分娩前及分娩時(shí)用藥可導(dǎo)致新生兒肌張力較弱，應(yīng)禁用。本品可分泌入乳汁，哺乳期婦女應(yīng)避免使用。兒童用藥：幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)本藥異常敏感，應(yīng)慎重給藥。老年用藥：老年人對(duì)本藥較敏感，用量應(yīng)酌減。藥物的相互作用：與中樞抑制藥合用可增加呼吸抑制作用。與易成癮和其他可能成癮藥合用時(shí)，成癮的危險(xiǎn)性增加。與酒及全麻藥、可樂定、鎮(zhèn)痛藥、吩噻嗪類、單胺氧化酶A型抑制藥和三環(huán)類抗抑郁藥合用時(shí)，可彼此增效，應(yīng)調(diào)整用量。與抗高血壓藥和利尿降壓藥合用，可使降壓作用增強(qiáng)。與西咪替丁、普奈洛爾合用本藥清除減慢，血漿半衰期延長(zhǎng)。與撲米酮合用由于減慢后者代謝，需調(diào)整撲米酮的用量。與左旋多巴合用時(shí)，可降低后者的療效。與利福平合用，可增加本品的消除，血藥濃度降低。異煙肼抑制本品的消除，致血藥濃度增高。與地高辛合用，可增加地高辛血藥濃度而中毒。藥物過(guò)量：出現(xiàn)持續(xù)的精神錯(cuò)亂、嚴(yán)重嗜睡、抖動(dòng)、語(yǔ)言不清、蹣跚、心跳異常減慢、呼吸短促或困難、嚴(yán)重乏力。超量或中毒宜及早對(duì)癥處理，最重要的是對(duì)呼吸循環(huán)方面的支持療法，此外苯二氮卓受體拮抗劑氟馬西尼可用于該類藥物中毒的解逑和診斷。中毒出現(xiàn)興奮異常時(shí)，不能用巴比妥類藥。藥理毒理：本品為長(zhǎng)效苯二氮卓類藥，苯二氮卓類為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位的抑制，隨著用量的加大，臨床表現(xiàn)可自輕度的鎮(zhèn)靜到催眠甚至昏迷。本類藥的作用部位與機(jī)制尚未完全闡明，認(rèn)為可以加強(qiáng)或易化GABA的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的作用，GABA在苯二氮卓受體相互作用下，主要在中樞神經(jīng)各個(gè)部位，起突觸前和突觸后的抑制作用。本類藥為苯二氮卓受體激動(dòng)劑，苯二氮卓受體為功能性超分子功能單位，又稱為苯二氮卓GABA受體親氯離子復(fù)合物的組成部分。受體復(fù)合物位于神經(jīng)細(xì)胞膜，調(diào)節(jié)細(xì)胞的放電，主要起氯通道的閾閥功能。GABA受體激活導(dǎo)致氯通道開放，使氯離子通過(guò)神經(jīng)細(xì)胞膜流動(dòng)，引起突觸后神經(jīng)元的超極化，抑制神經(jīng)元的放電，這個(gè)抑制轉(zhuǎn)譯為降低神經(jīng)元興奮性，減少下一步去極化興奮性遞質(zhì)。苯二氮卓類增加氯通道開放的頻率，可能通過(guò)增強(qiáng)GABA與其受體的結(jié)合或易化GABA受體與氯離子通道的聯(lián)系來(lái)實(shí)現(xiàn)。苯二氮卓類還作用在GABA依賴性受體。（1） 抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠作用。通過(guò)刺激上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)內(nèi)的GABA受體，提高GABA在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，增強(qiáng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受刺激后的皮層和邊緣性覺醒反應(yīng)的抑制和阻斷。分子藥理學(xué)研究提示，減少或拮抗GABA的合成，本類藥的鎮(zhèn)靜催眠作用降低，如增加其濃度則能加強(qiáng)苯二氮卓類藥的催眠作用。（2）遺忘作用。地西泮在治療劑量時(shí)可以干擾記憶通路的建立，從而影響近事記憶。（3）抗驚厥作用。可能由于增強(qiáng)突觸前抑制，抑制皮質(zhì)丘腦和邊緣系統(tǒng)的致癇灶引起癲癇活動(dòng)的擴(kuò)散，但不能消除病灶的異?；顒?dòng)。（4）骨骼肌松弛作用。主要抑制脊髓多突觸傳出通路和單突觸傳出通路。地西泮由于具有抑制性神經(jīng)遞質(zhì)或阻斷興奮性突觸傳遞而抑制多突觸和單突觸反射。苯二氮卓類也可能直接抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和肌肉功能。藥代動(dòng)力學(xué)：肌注吸收慢而不規(guī)則，亦不完全，急需發(fā)揮療效時(shí)應(yīng)靜脈注射。肌注20分鐘內(nèi)、靜注1～3分鐘起效。開始靜注后迅速經(jīng)血流進(jìn)入中樞神經(jīng)，作用快，但轉(zhuǎn)移進(jìn)入其他組織也快，作用消失也快?！?～10血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)，半衰期為20～70小時(shí)，血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)99%。本品主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物有去甲羥地西泮、去甲地西泮等，亦有不同程度的藥理活性，去甲地西泮的半衰期可達(dá)30～100小時(shí)。本品在腸肝循環(huán)，長(zhǎng)期用藥有蓄積作用。代謝產(chǎn)物可滯留在血液中數(shù)天甚至數(shù)周，停藥后消除較慢。地西泮主要以代謝物的游離或結(jié)合形式經(jīng)腎排泄。九、枸櫞酸芬太尼注射液說(shuō)明書性狀：本品為無(wú)色的澄明液體。適應(yīng)癥：本品為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，適用于麻醉前、中、后的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜，是目前復(fù)合全麻中常用的藥物。用于麻醉前給藥有誘導(dǎo)麻醉，并作為輔助用藥與全麻及局麻藥合用于各種手術(shù)。，麻醉前給藥，能使病人安靜，對(duì)外界漠不關(guān)心，但仍能合作。用于手術(shù)前、后及術(shù)中等各種劇烈疼痛。用法用量：成人靜脈注射。全麻時(shí)初量1）～(以芬太尼計(jì)，下同)。2）～。3）～，維持量可每隔30～60分鐘給予初量的一半或連續(xù)靜滴，～。4）～。5）局麻鎮(zhèn)痛不全，～。成人麻醉前用藥或手術(shù)后鎮(zhèn)痛：～。小兒鎮(zhèn)痛：2歲以下無(wú)規(guī)定，2～～。成人手術(shù)后鎮(zhèn)痛：硬膜外給藥，加氯化鈉注射液稀釋到8ml，每2～4小時(shí)可重復(fù)，維持量每次為初量的一半。不良反應(yīng)：一般不反應(yīng)為眩暈、視物模糊、惡心、嘔吐、低血壓、膽道括約肌痙攣、喉痙攣及出汗等。偶有肌肉抽搐。嚴(yán)重副反應(yīng)呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心動(dòng)過(guò)緩，如不及時(shí)治療，可發(fā)生呼吸停止、循環(huán)抑制及心臟停搏等。本品有成癮性，但較哌替輕。禁忌:支氣管哮喘、呼吸抑制、對(duì)本品特別敏感的病人以及重癥肌無(wú)力病人禁用。終止與單胺氧化酶抑制劑合用。注意事項(xiàng)：本品為國(guó)家特殊管理的麻醉藥品，務(wù)必嚴(yán)格遵守國(guó)家對(duì)麻醉藥品的管理?xiàng)l例，醫(yī)院和病室的貯藥處均應(yīng)加鎖，處方顏色應(yīng)與其他藥方區(qū)加開。各級(jí)負(fù)責(zé)保管人員均應(yīng)遵守交接班制度，不可稍有疏忽。本品務(wù)必在單胺氧化酶抑制藥停用14天以上方可給藥，而且應(yīng)先試用小劑量（1/4常用量），否則會(huì)發(fā)生難以預(yù)料的、嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為多汗、肌肉僵直、血壓先升高后劇降、呼吸抑制、發(fā)紺、昏迷、高熱、驚厥，終致循環(huán)虛脫而死亡。心律失常、肝、腎功能不良、慢性梗阻性肺部疾病，呼吸儲(chǔ)備力降低及腦外傷昏迷、顱內(nèi)壓增高、腦腫瘤等易陷入呼吸抑制的病人慎用。本品藥液有一定的刺激性，不得誤入氣管、支氣管，也不得涂敷于皮膚和粘膜。硬膜外注入本品鎮(zhèn)痛時(shí)，一般4～10分鐘起效，20分鐘腦脊液的藥濃度達(dá)到峰值，同時(shí)可有全身瘙癢，～，而且仍有呼吸頻率減慢和潮氣量減小的可能，處理應(yīng)及時(shí)。本品決非靜脈全麻藥，雖然大量快速靜脈注射能使神智消失，但病人的應(yīng)激反應(yīng)依然存在，常伴有術(shù)中知曉?？焖偻谱⒈酒房梢鹦乇凇⒏贡诩∪饨┯捕绊懲?。運(yùn)動(dòng)員慎用。孕婦及哺乳期婦女用藥：孕期用藥的安全性尚難肯定，慎用。兒童用藥：未進(jìn)行該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)且無(wú)可靠參考文獻(xiàn)。老年用藥：年老、體弱的病人首次劑量應(yīng)適當(dāng)減量，由首次劑量的效果考慮確定劑量的增加量。藥物相互作用：本品與哌替啶因化學(xué)結(jié)構(gòu)有相似之處，兩藥可有有交叉敏感。本品與中樞抑制藥，如催眠鎮(zhèn)靜藥、抗體精神病藥、其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥以及全麻藥等有協(xié)同作用，合用時(shí)應(yīng)慎生并適當(dāng)調(diào)整劑量。本品與80%氧化亞氮合用，可誘發(fā)心率減慢、心肌收縮減弱、心排血量減少，左室功能欠佳者尤其明顯。肌松藥的用量可因本品的使用而相應(yīng)減少，肌松松藥能解除本品的肌肉僵直，遇有呼吸暫停，持續(xù)的時(shí)間又長(zhǎng)，應(yīng)識(shí)別這是中樞性的，（系本品所致）還是外周性的（由于肌松藥作用于神經(jīng)肌接頭處N2受體）。中樞抑制劑如巴比妥類、安定藥、麻醉劑，有加強(qiáng)本品的作用，如聯(lián)合應(yīng)用，本品的劑量應(yīng)減少1/4~1/3。藥物過(guò)理：大劑量快速靜注可引起頸、胸、腹壁肌強(qiáng)直，胸順應(yīng)性降低影響通氣功能。偶可出現(xiàn)心率減慢、血壓下降、瞳孔極度縮小等，最后可致呼吸停止、循環(huán)抑制或心停搏。中毒解救：出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直者，可用肌松藥或嗎啡拮抗劑（如納絡(luò)酮、烯丙嗎啡等）對(duì)抗。呼吸抑制時(shí)立即采用吸氧、人工呼吸等急救措施，必要時(shí)亦可用嗎啡特效拮抗藥，～、。心動(dòng)過(guò)緩者可用阿托品治療。本品與氟哌利多合用產(chǎn)生的低血壓，可用輸液、擴(kuò)容等措施處理，無(wú)效時(shí)可采用升壓藥，應(yīng)當(dāng)禁用腎上腺素。藥理毒理：藥理作用：本品為人工合成的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛作用機(jī)制與嗎啡相似，為阿片受體激動(dòng)劑，作用強(qiáng)度為嗎啡的60～80倍。與嗎啡和哌替啶相比，本品作用迅速，維持時(shí)間短，不釋放組胺、對(duì)心血管功能影響小，能抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。本品對(duì)呼吸的抑制作用弱于嗎啡，但靜脈注射過(guò)快則易抑制呼吸。有成癮性。納絡(luò)酮等能拮抗本品的呼吸抑制和鎮(zhèn)痛作用。毒理研究：急性毒性LD50小鼠：皮下注射62mg/kg；。藥代動(dòng)力學(xué)：口服經(jīng)胃腸道吸收，但臨床一般采用注射給藥。靜注1分鐘即起效，4分鐘達(dá)高峰，維持30～60分鐘。肌內(nèi)注射約7～8分鐘發(fā)生鎮(zhèn)痛作用，可維持1～2小時(shí)。肌內(nèi)注射生物利用度67%，蛋白結(jié)合率80%，消除T1/。本品主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物與約10%的原形藥由腎臟排出。十、氯化琥珀膽堿注射液說(shuō)明書 性狀：本品為無(wú)色或幾乎無(wú)色的澄明粘稠液體。藥理毒理：本品與煙堿樣受體結(jié)合后，產(chǎn)生穩(wěn)定的除極作用，引起骨骼肌松馳。本品進(jìn)入體內(nèi)能迅速被血中假性膽堿酯酶水解，其中間代謝物琥珀酰單膽堿肌松作用很弱。本品靜注后先引起短暫的肌束震顫，從眉際和上眼瞼等小肌開始，向肩胛和胸大肌、至上下肢，肌松作用60～90S起效，維持十分鐘左右。重復(fù)靜注或持續(xù)滴注可使作用延長(zhǎng)。大劑量，可致心率減慢，也可出現(xiàn)如節(jié)律和期前收縮等心律失常，組胺釋放出現(xiàn)支氣管痙攣或過(guò)敏性休克。劑量超過(guò)1g,易發(fā)生脫敏感阻滯，使肌張力恢復(fù)延遲。本品可引起腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓升高，眼眶平滑肌收縮，眼內(nèi)壓暫時(shí)升高，術(shù)后肌肉痛，肌球蛋白尿等；長(zhǎng)時(shí)間去極化可導(dǎo)致肌細(xì)胞內(nèi)K+外流，血鉀升高。此外本品可誘發(fā)惡性高熱。藥代動(dòng)力學(xué)：本品靜脈注射后，即為血流和肝中的丁酰膽堿酯酶（假性膽堿脂酶）水解，先分解成琥珀酰單膽堿，再緩緩分解為琥珀酸和膽堿，成為無(wú)肌松作用的代謝物，只有10%～15%的藥量到達(dá)作用部位。約2%以原形，其余以代謝物的形式從尿液中排泄。血濃度半衰期為2～4分鐘。適應(yīng)癥：去極化型骨骼肌松馳藥?？捎糜谌砺樽頃r(shí)氣管插管和術(shù)中維持肌松。用法用量：本品必須在具備輔肋或控制呼吸的條件下使用：1）氣管插管時(shí)，1～，最高2mg/kg；小兒1～2mg/kg，用生理鹽水稀釋至每ml含10mg，靜脈或深部肌肉注射，肌內(nèi)注射一次不超過(guò)150mg。2）維持肌松：一次150～300mg溶于500ml5%～10%葡萄糖注射液中靜脈滴注。不良反應(yīng)：1）高血鉀癥：本品引起肌纖維去極化時(shí)使細(xì)胞內(nèi)K+迅速流至細(xì)胞外。～；嚴(yán)重?zé)齻④浗M織損傷、腹腔內(nèi)感染、破傷風(fēng)、截癱及偏癱等，在本品作用下，在本品作用下引起異