【文章內容簡介】 并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。【】.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，由藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。.有靜脈用藥調配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。.正確執(zhí)行核對程序≥?！尽糠稀啊?，并建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良反應事件應及時報告并記錄?！尽糠稀啊?，并.正確執(zhí)行核對程序≥.臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。(信息科參與).職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。《醫(yī)療機構基本標準（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調查（六）臨床“危急值”報告制度評審指標（一級）評審指標（二級）評審指標評審依據(jù)數(shù)據(jù)來源評審結果有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。 根據(jù)醫(yī)療機構實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！尽?有臨床危急值報告制度與工作流程。.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內窺鏡等）有“危急值”項目表。.相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。【】符合“”，并根據(jù)臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估?！夺t(yī)療機構基本標準（試行）》.《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調查建立“危急值”評價制度。 嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）【】.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。【】符合“”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！尽糠稀啊?，并有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調查（七）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評審指標（一級）評審指標（二級）評價標準評審依據(jù)數(shù)據(jù)來源評審結果評估有跌倒、墜床風險的高?；颊撸鲃痈嬷?、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執(zhí)行的工作流程。 對患者進行風險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生?！尽?有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。.有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。.相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序?！尽糠稀啊?，并.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。.有墜床、跌倒的質量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率≥。【】符合“”，并高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≥。《基礎護理服務工作規(guī)范》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調查有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與可執(zhí)行的工作流程?！尽坑谢颊叩?、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程?！尽糠稀啊保?患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥。.采取措施的監(jiān)測結果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率≥?！尽糠稀啊?，并.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內持續(xù)性減少患者跌倒所導致傷害的風險。.有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率≥。《基礎護理服務工作規(guī)范》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調查（八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生評審指標（一級）評審指標（二級）評審標準評審依據(jù)數(shù)據(jù)來源評審結果 有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。 有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范?！尽?有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。.有壓瘡診療與護理規(guī)范。【】符合“”，并.職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥?！尽糠稀啊?，并.持續(xù)改進有成效。.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥。.《基礎護理服務工作規(guī)范》.《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調查 實施預防壓瘡的有效護理措施。 落實預防壓瘡的護理措施?！尽?有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施。.護士掌握操作規(guī)范?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊保⒙鋵嶎A防壓瘡措施，無非評估壓瘡事件發(fā)生?！痘A護理服務工作規(guī)范》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調查（九）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審指標（一級）評審指標（二級）評審標準評審依據(jù)數(shù)據(jù)來源評審結果有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉。 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【】.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途徑便于醫(yī)務人員報告。.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓?！尽糠稀啊?，并.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。.有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥?！尽糠稀啊保?建立醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調查有激勵措施，鼓勵醫(yī)務人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報告工作。 有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（★）【】.建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。【】符合“”，并激勵措施有效使用醫(yī)院內醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)?！尽糠稀啊?，并院內醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡對接。.《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》.《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調查對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。 定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理?！尽?定期分析安全信息。.對重大不安全事件進行根本原因分析?！尽糠稀啊?，并.利用安全信息管理資料，實施具體有效的改進措施。.對改進措施的執(zhí)行情況進行評估?！尽糠稀啊?，并應用安全信息分析和改進結果表達患者安全管理取得的成效。《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調查（十）患者參與醫(yī)療安全評審指標（一級）評審指標（二級）評審標準評審依據(jù)數(shù)據(jù)來源評審結果針對患者疾病診療，為患者及其家屬、授權委托人提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。 針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權委托人提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇?！尽?有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關規(guī)定。.針對患者病情，向患者及其近親屬、授權委托人提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。.宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性?！尽糠稀啊保⒒颊呒敖H屬、授權委托人了解針對病情的可選擇診療方案?！尽糠稀啊?，并職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調查主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。 主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動?！尽?邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受侵入性診療或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。.鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施?！尽糠稀啊保冒踩畔⒎治龊透倪M結果，表達“患者主動參與醫(yī)療安全活動”取得的成效。《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調查三、醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)療質量管理組織評審指標（一級）評審指標（二級）評審標準評審依據(jù)數(shù)據(jù)來源評審結果有院級和科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務。有健全的質量管理體系，院長是第一責任人?！尽?院級質量管理組織主要包括：院級質量與安全管理委員會、各質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。.有院級質量管理組織架構圖，能清楚反映院級質量管理組織結構，體現(xiàn)院長是第一責任人。.院長負責制定醫(yī)院《醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室、部門的質量與安全指標。.院長負責確定各職能部門的質量與安全管理目標與職責。.院領導、各部門負責人應知曉履職的要求。【】符合“”，并院領導分工負責督導、監(jiān)管各職能部門、醫(yī)護技各科室實施《醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進的意見?！尽糠稀啊保?院領導按分工對落實改進意見的成效給予評價。.院長從人力資源、財力、管理技能培訓方面對各相關委員會開展質量與安全管理活動提供支持。《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調查科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務?！尽?有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。.有科室質量與安全管理工作計劃并實施。.有科室質量與安全管理制度并落實。.有科室質量與安全管理的各項工作記錄?！尽糠稀啊?，并.對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。.對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析?！尽糠稀啊保?能夠運用質量管理方法與工具進行持續(xù)質量改進。.科室對落實改進意見的成效進行自我評價，提出再改進意見?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調查（二）醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進評審指標（一級）評審指標（二級）評審依據(jù)評審依據(jù)數(shù)據(jù)評審結果有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續(xù)改進措施?！尽?有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。.有醫(yī)療質量管理考核體系和管理流程?！尽糠稀啊保?落實醫(yī)療質量考核，有記錄。.對方案執(zhí)行、制度落實、考核結果等內容有分析、總結、反饋及改進措施?！尽糠稀啊?，并用監(jiān)管結果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調查有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。【】有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施?！尽糠稀啊?，并.相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。.有主管職能部門監(jiān)管并履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊?，并.急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等重點部門有管理標準與措施。.用監(jiān)管結果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調查建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度。執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度?！尽?落實各項醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。.有院、科兩級的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。.有主管職能部門監(jiān)管。【】符合“”，并院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查