【文章內容簡介】 量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。（十）社會監(jiān)督制度設立社會監(jiān)督電話或意見箱，有專人負責管理。建立院領導和所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道聯(lián)系制度，聽取和了解所在地群眾的反映和意見。定期向病人發(fā)放“征求意見卡”進行滿意度調查。聘請社會義務監(jiān)督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。實施以下公開制度：、上崗人員必須佩帶有本人照片、姓名或編號、科室、職稱或職務等內容的胸卡。、公開張貼衛(wèi)生部制定的《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》。、公布主要檢查、治療、手術、住院的收費項目、標準以及藥品價格。（十一）病案室管理制度應建立病案室，有專（兼）職人員負責全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作，應逐步做到按國家疾病分類（ICD—9）進行管理。門診和住院病員應有完整的病案，病員出院（死亡）時，由醫(yī)生按規(guī)定的格式填寫，病案室定期收回并注意檢查首頁各欄是否漏填，依序裝訂，按號編列存檔。本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借用手續(xù)，閱后按期歸還。借用人員對病案應妥善保管和愛護，不得轉借、涂改，拆散和丟失。外單位一般不予借調，必要時須持有介紹信，經院領導批準，可摘錄病史。室內必須保持清潔、安靜和應有的照明度。（十二）財產物資管理制度凡所需的各種財產物資（除藥品和圖書外），均有專人負責采購、調入、供應、管理、維修，做到物盡其用，節(jié)約使用。物資財產應建立健全賬目，有專人負責、采購、領發(fā)、保管。定期或不定期清點實物，核對賬目，做到帳物相符，保證物資安全，防止積壓損壞、變質、被盜。保管人員要經常深入科室，了解情況，指導和協(xié)助有關人員管好、用好物資。各科室所需物質、醫(yī)療儀器、器械，按計劃經院領導審批后進行購買，屬交回物資應交舊領新。各種物品、被服的報廢，要辦理報廢手續(xù)。醫(yī)院的財產物資，任何人不得私自動用。重大財產物資的報損、報廢及財產物資變價轉讓或無價調撥，須經院領導批準，不得擅自處理。二、醫(yī)療臨床部分(一)門診工作制度堅持24小時應診，方便病人；掌握醫(yī)療原則,嚴格執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)，做到因病施治。門診部要保持清潔整齊、安靜，創(chuàng)造良好的文明就醫(yī)環(huán)境，并宣傳衛(wèi)生防疫、計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育知識.工作人員應關心體貼病人，耐心解答問題，盡量簡化手續(xù)。對病員要認真檢查,合理治療，科學用藥，減輕病員負擔。門診處方合格率≥98％。認真書寫門診工作日志或病歷。對疑難病員如三次門診不能確診者，應及時請上級醫(yī)師診視。對急、危重病員,給予優(yōu)先接診,積極進行搶救治療,及時收住入院。對發(fā)熱病人開展血檢,腸道傳染病和各種傳染病要做好登記工作。發(fā)現具有傳染性的病人，應采取消毒隔離措施。法定傳染病,必須按規(guī)定上報疫情。各科室應密切聯(lián)系，互相配合，不得推諉病人。(二)病房工作制度病房由護士（組）長負責管理，值班醫(yī)生予以協(xié)助。建立住院病人登記薄，對住院病人必須書寫住院病歷。住院用品按基數配給病人。病房財產、設備等要加強管理建立賬冊，定期清點，如有遺失，及時查清原因，按規(guī)定處理。醫(yī)務人員必須穿戴工作衣帽，著裝整潔，必要時戴口罩。醫(yī)生查房時不會客，不吸煙，做到走路輕，關門輕，操作輕，說話輕。病區(qū)內不準自行燒灶。病房內物品和床位要排放整齊，固定位置。衛(wèi)生每日清掃兩次，每周大清掃一次，注意通風，保持整潔、舒適、肅靜、安全。男、女病人分房收治。對傳染病員應住傳染病房或分室隔離治療。住院醫(yī)生要堅持每天查房兩次（上午查房，下午巡視），危重患者要隨時檢查，精心治療。對病員要態(tài)度和藹親切、體貼關懷。值班醫(yī)生對病區(qū)內危重病人應及時向上級醫(yī)師和業(yè)務院長請示匯報，必要時予會診治療。病房護士要及時、準確、嚴格地執(zhí)行醫(yī)囑，遵守各項技術操作規(guī)程。中醫(yī)科病房由中醫(yī)負責管理。治療以中醫(yī)方法為主。 (三)病歷書寫制度病歷記錄應用鋼筆和中文書寫。診斷、手術應按照國際疾病分類和手術名稱書寫。文字力求通順、完整、簡練、準確，醫(yī)師應簽全名。對新入院病員必須按《病歷書寫規(guī)范》（修訂版）書寫一份完整病歷，應于入院后24小時內完成。急診病人應即刻檢查書寫，再次入院者應寫再次入院病歷。病歷由實習醫(yī)生或住院醫(yī)生填寫，主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審查修正并簽字。病程記錄由經治醫(yī)生負責記錄，一般每天記錄一次，危重和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診斷意見、治療過程和效果，以及手術病員的術前討論、術前準備、麻醉記錄、術后記錄等。轉院記錄由業(yè)務院長簽字。各種檢查報告單按順序粘貼，附于病歷上。出院總結和死亡記錄應當在當日完成。死亡記錄要記載搶救經過、死亡時間、死亡原因等，并由業(yè)務院長簽字。建立病案管理制度，有專（兼）職人員負責，逐步按國際疾病分類（IcD9）進行管理，住院病歷書寫合格率≥95%。（四）處方書寫制度經注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權，經注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)鎮(zhèn)村的醫(yī)療機構獨立從事一般的執(zhí)業(yè)活動，可以在注冊的執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權。處方用鋼筆書寫，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。藥品劑量與數量用阿拉伯數字填寫，劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）、國際單位（iu）、單位（u）；中藥飲片以克（g）為單位。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病和特殊情況，處方用量可適當延長。處方開具當日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為一年，處方保存期滿后，經醫(yī)療機構主要負責人批準，登記備案，方可銷毀。（五）查房制度經治醫(yī)師對所管病員每日查房兩次，危重病員應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請上級醫(yī)師會診檢查。主治醫(yī)師每日上午查房一次，護理師查房每周一次，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題等。查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責，經治住院醫(yī)師要報告簡要病歷，提出需要解決問題。查房內容：對新入院、危重病、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查和討論；了解病員的病情變化，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；分析各種醫(yī)技檢查報告；提出進一步檢查或治療的意見，給予必要的醫(yī)囑；檢查病歷，糾正錯誤記錄；了解病員病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出轉院等。院領導及各科負責人，應有計劃有目的地參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。（六）醫(yī)囑制度醫(yī)囑要在上班后二小時內開出，內容清楚，不得涂改，如需更正或撤銷，應在醫(yī)囑單上用紅筆寫上“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑要按時執(zhí)行，執(zhí)行和停止醫(yī)囑，必須簽名并注明時間，護士對可疑醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術中等特殊情況外，不得下達口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑醫(yī)師要及時補記，嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。手術和分娩后應停止執(zhí)行術前和產前的醫(yī)囑，重開醫(yī)囑。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交代清楚，并在護理值班記錄上注明。醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理，但遇搶救危重病人醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，做好記錄，并及時向經治醫(yī)師報告。護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫(yī)囑后，需經另一人查對，方可執(zhí)行。（七）會診、病案討論、轉院制度凡遇疑難病例，應及時申請會診。急診會診被邀人員要隨請隨到，院內（科室間）會診由科負責人（或經治醫(yī)師）提出，填寫會診單，并寫好會診記錄。本院一時不能診治的疑難病例，經院長批準邀請上級醫(yī)院的醫(yī)生到院會診，必要時可攜帶病歷，陪同病員到院外會診。要定期（每季度一次）舉行病例討論會；死亡病例討論，應在一周內進行；意外死亡病例，應單獨討論，并有記錄，作為進行量化評估依據。對較疑難病例及新開展手術，必須進行術前討論，擬訂手術方案，術后觀察事項，護理要求，討論情況應記入病歷。因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，經業(yè)務院長批準應及時轉院，轉院前要進行救治，估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險期過后，再行轉院，并派醫(yī)護人員護送。轉院時應將病歷摘要隨病員轉去，有條件的可提前與轉入醫(yī)院聯(lián)系。（八）查對制度開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別等。使用藥品前要檢查質量、標簽、失效期和批量，如不符合要求，不得使用，給藥前詢問有無過敏史，靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫，用多種藥物時要注意配伍禁忌。執(zhí)行醫(yī)囑要常規(guī)進行“三查、七對、二注意”。輸血前需經二人查對，無誤方可輸入。藥房、化驗室、心電與超聲檢查室、X光室及消毒供應室等根據業(yè)務特點，嚴格常規(guī)查對制度。（九）值班、交接班制度醫(yī)師值班與交接班：、門診、住院部與有關科室非辦公時間及假日，須有值班醫(yī)生單獨或聯(lián)合值班。、值班醫(yī)生負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查，書寫病歷，給予必要的治療處理。遇有疑難問題時，應請上級或專科醫(yī)生處理。、值班醫(yī)生在下班前到科室接班，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，危重病人應床前交班。值班醫(yī)生必須在值班室留宿，不得擅自離開，每日晨值班醫(yī)生應向經治醫(yī)生交清危重病人和重點病人情況及尚待處理的工作。護士值班與交接班：、病房護士實行三班輪流值班制。值班人員應嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病人進行護理工作。、交班前，護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人記錄，重點巡視危重病員和新病員，督促各班護士做好護理工作。、病房建立交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數、出入院、死亡、手術、轉院、重危病人數；新病員的診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留檢驗標本數目，記入交班簿，向接班人員交代清除后再下班，交班者應給下一班做好必需的用品準備。、有條件的醫(yī)院應建立晨會交班報告制度，由護士長和主管護士陪同日夜班重點巡視病員做床前交接?；?、放射等醫(yī)技科室，可視情設值班人員，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。（十）手術室及麻醉工作制度手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，保持室內整潔和肅靜。進手術室必須穿戴手術室的鞋帽、隔離衣及口罩。無關人員不得入內。手術室的藥品、器材、輔料均應專人負責保管，放在固定位置，各種急癥手術的全套器材，電器等設備，應經常檢查，以保證手術正常進行。手術室各項設備如無特殊情況不得外借。對施行手術的病員應詳細登記。無菌手術與有菌手術分開，如無條件時，先做無菌手術，后做有菌手術。手術前后護士應詳細清點手術器械、縫合針、輔料等數目。手術室視情設值班人員，原則是能隨時進行各種緊急手術。每周徹底清掃消毒一次、定期檢查無菌情況。麻醉人員在術前應熟悉手術病員的病歷，確定麻醉方式。麻醉前認真檢查麻醉藥品、器械是否完備，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)。麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄，如有異常情況及時與手術者聯(lián)系。麻醉終止，麻醉人員要把麻醉記錄的各項填寫清楚。危重和全麻病員要親自護送到病房，向值班人員交代注意事項，并在24小時內進行手術后隨訪。（十一）產房工作制度產房應有專人負責，實行科學接生。工作人員進入產房，必須戴帽子、口罩、換鞋和穿工作服。接產和手術時，應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。產房應設有產程中所必須的用品、藥品和急救設備，做到專人保管，定期檢查，及時補充和更換。產房應保持清潔無菌，定期進行消毒。值班人員應熱情接待產婦，嚴密觀察產程，產婦在待產和分娩過程中，如有異常情況值班人員不能處理時，應及時報告負責人及院領導。待產后，接產人員應及時、準確填寫分娩記錄和出生證。產婦在產后留產房觀察一小時，無特殊情況后始送病房。（十二）理療室工作制度凡需理療者，由醫(yī)師填寫治療申請單，經檢診后確定治療種類及療程。嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，治療前應交待注意事項，囑咐病員不得觸摸儀器，防止事故發(fā)生。治療中細心觀察，發(fā)現異常及時處理，治療后認真記錄。針炙要嚴格無菌操作，針具必須嚴密消毒，防止交叉感染。凡留針病員，術者不得離開崗位，注意觀察變化、取針時應注意防止漏針、斷針與暈針等。使用電針時，先檢查儀器是否完好、輸出是否正常，選用適當強度。治療完畢將開關關閉，輸出電鈕扭至零位。針炙要嚴格遵守操作規(guī)程、注意解剖部位、防止發(fā)生意外。（十三）急診（搶救）室工作制度工作人員上班時要衣帽整潔、態(tài)度和藹、熱情待人。急診室要設有醒目標記。各類搶救藥品、器材、設備完善，放置固定位置。選派有一定臨床經驗和技術水平的醫(yī)護人員擔任急診室工作。進修、實習生不得單獨在急診室值班。對急診病員應有高度責任心，及時、嚴肅、準確地進行搶救治療，嚴密觀察病情，做好各項記錄。疑難危重病員應及時請上級醫(yī)師或?？漆t(yī)生視診或緊急會診。對危重不宜搬動的病員，應就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后，轉送病房或轉院。嚴守崗位，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章和技術操作規(guī)程，建立危重病員搶救技術操作程序。急診室設立若干觀察床（或在病房內），由急診醫(yī)生和護士負責診治處理。值班醫(yī)生早晚各查房一次，重病隨時救治，寫好病歷，開好醫(yī)囑，觀察病情變化，避免延誤病情，觀察時間一般不超過三天。每日核對一次物品，班班交清。無菌物品注明滅菌日期，超過七天不得使用。一般無消毒液的容器，應每天滅菌一次。要經常檢查急救藥品，不足時及時補充。保證隨時可用。每周徹底清掃、消毒一次，室內禁止非工作人員入內，禁止占用，禁止吸煙。三、護理工作部分（一）護理工作制度護理人員必須衣、帽整潔，不穿響底鞋，不留長指甲，上班時間不帶戒指。臨床護理：、新病員入院每天測體溫、脈搏、呼吸三次，連續(xù)三天。℃以上及危重的病員每隔4小時測一次；一般病員每天早晨及下午測體