【正文】 .麻醉醫(yī)師均能知曉。.將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質(zhì)量評價的重要指標。.進行質(zhì)量與安全管理培訓與教育。.相關人員知曉上述制度與流程?！尽糠稀啊保⑹中g記錄和病程記錄及時、完整，合格率?！尽糠稀啊保⒊掷m(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。.職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。.手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等?！尽糠稀啊保⒂惺中g醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務能力評價與再授權的檔案資料。.有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。.職能部門對上述工作落實情況有總結及評價，有改進措施。.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調(diào)查遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。.診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價，實施動態(tài)管理，確定新技術中止或轉入常規(guī)技術?！尽糠稀啊?，并.管理人員和醫(yī)務人員知曉醫(yī)療技術管理要求。.有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。.院方根據(jù)情況對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。.有主管職能部門監(jiān)管。有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施。.院長負責制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室、部門的質(zhì)量與安全指標。 針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權委托人提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率?！尽糠稀啊保?持續(xù)改進有成效。.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析?！夺t(yī)療機構基本標準（試行）》.《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調(diào)查建立“危急值”評價制度?！尽?所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。.隨機抽查手衛(wèi)生依從性≥。（★）【】.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。有手術患者術前準備的相關管理制度。.醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。.至少在重癥患者、新生兒、手術病人使用“腕帶”識別患者身份。【】符合“”，并有規(guī)章制度和程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”?！尽糠稀啊?，并 .有住院診療情況分析評價，持續(xù)改進住院診療工作質(zhì)量。.急診常規(guī)、搶救方案齊全，能夠開展心肺復蘇等急救技術?！尽糠稀啊?，并有教學質(zhì)量質(zhì)量評價和效果評估，有持續(xù)改進的措施和辦法。.《重慶市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法》.《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（—年）》查看人員基本情況信息表，相關證件資料職稱結構（★）【】衛(wèi)生技術人員必須持證上崗；至少有名中級以上專業(yè)技術職稱；獨立執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師達。【】符合“”，并、彩超、全自動生化儀、搶救性救護車。四、財務與價格管理驍顧燁鶚巰瀆蕪領鱺賻驃弒綈。（十二）護理管理與護理質(zhì)量持續(xù)改進釷鵒資贏車贖孫滅獅贅慶獷緞。（七）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生蠟變黲癟報倀鉉錨鈰贅籜葦繯。判定原則：要達到“”者，必須先符合“”的要求，要達到“”者，必須先符合“”的要求。一、評審標準說明.本標準共設置章節(jié)條款，適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院日常管理和工作指南，并作為評審工作的依據(jù)。（三）可選項目。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)療機構感染控制的基本要求擁締鳳襪備訊顎輪爛薔報贏無。（九）醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進碩癘鄴頏謅攆檸攜驤蘞鷥膠據(jù)。一、依法執(zhí)業(yè)裊樣祕廬廂顫諺鍘羋藺遞燦擾。【】實際開放床按照張千戶張標準配置，床位使用率≧?；竟残l(wèi)生服務各類別至少有一名專職人員。每年用于職工繼續(xù)教育經(jīng)費不少于。.建立并落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度。.可開展下腹部二級手術。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名?！夺t(yī)療機構基本標準（試行）》.《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱上一年度出院病歷等資料，現(xiàn)場抽查訪談患者。在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。.手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。做到全員統(tǒng)一“警示標識”。.相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等?！尽糠稀啊?，并.職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。.有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。.對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責任人?！尽糠稀啊保?能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進。執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度?！尽?有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調(diào)查開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P知識、技能的教育與培訓?！尽?醫(yī)療技術服務項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，并與功能任務相適應。.申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和風險處置預案。.對醫(yī)務人員進行相關培訓與教育。【】符合“”，并落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用。.《處方管理辦法》.《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調(diào)查由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術治療等）計劃方案的適宜性，并記入病歷?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調(diào)查出院患者有出院小結，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率。《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調(diào)查有定期手術醫(yī)師能力評價與再授權機制?！尽糠稀啊?，并術前討論規(guī)范，記錄完整，有術前討論質(zhì)量持續(xù)改進成效。.知情同意書應由手術醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權委托人簽署。.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。.參加手術醫(yī)師在術后即時完成術后首次病程記錄。（）每位患者手術后的生命指標監(jiān)測結果記錄在病歷中。.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。【】符合“”，并各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。【】符合“”，并麻醉醫(yī)師資格分級授權管理執(zhí)行良好，無超權限操作情況。.公開麻醉醫(yī)師權限，及時更新相關信息?！尽糠稀啊?，并職能部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！尽糠稀啊?，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調(diào)查手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位。.手術室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。【】.按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工作。《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調(diào)查建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全?！尽糠稀啊?，并手術方案完善，術前準備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效。有患者病情評估與術前討論制度。【】符合“”，并甲級病歷率≥，無丙級病歷。由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！尽糠稀啊保⒊掷m(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。.按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑?！尽糠稀啊保?進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可?！尽?有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調(diào)查有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。.對培訓效果進行追蹤與評價，有持續(xù)改進。.有信息化的醫(yī)療風險監(jiān)控與預警系統(tǒng)。《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調(diào)查堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術人員考核?！尽糠稀啊保?落實醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄?！尽糠稀啊?，并院領導分工負責督導、監(jiān)管各職能部門、醫(yī)護技各科室實施《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進的意見。.宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質(zhì)量與安全的重要性。（★）【】.建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。 落實預防壓瘡的護理措施?！痘A護理服務工作規(guī)范》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調(diào)查有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與可執(zhí)行的工作流程。.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。 醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?！尽糠稀啊保?各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。【】符合“”，并.正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。.《醫(yī)療機構基本標準（試行）》.《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱上一年度出院病歷等資料，現(xiàn)場抽查訪談患者。《醫(yī)療機構基本標準（試行）》現(xiàn)場查看資料二、患者安全（一）確立查對制度，識別患者身份評審指標（一級）評審指標（二級）評審標準評審依據(jù)數(shù)據(jù)來源評審結果對就診患者施行唯一標識（如醫(yī)?？?、身份證號碼、病歷號等）管理。.有培訓與教育，急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求，措施落實到位?！尽?.能提供一般常見病、多發(fā)病、慢性病診斷、治療和咨詢指導，提供綜合、連續(xù)、可及的預防保健服務。《重慶市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法》《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（—年）》查看人員基本情況信息表，相關證件資料鎮(zhèn)村一體化建設業(yè)務、培訓（★）【】建立院內(nèi)每月培訓制度和考核制度?！尽糠稀啊保⒃鲈O口腔科、五官科、重癥監(jiān)護室、血透科、急診科、康復醫(yī)學科、皮膚科、麻醉科、手術室；住院病房分設內(nèi)、外、婦產(chǎn)、康復病區(qū)，至少有二級科目—個（如呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科等）；獨立開展部分二類及二類以下手術。附件：醫(yī)養(yǎng)結合健康服務涉及到的主要名詞解釋櫛緶歐鋤棗鈕種鵑瑤錟奧傴輥。.臨床護理質(zhì)量管理與改進嘰覲詿縲鐋囁偽純鉿錈癱懇跡。（十）患者參與醫(yī)療安全驅躓髏彥浹綏譎飴憂錦諑瓊針。四、評審結果運用 對評審結果進行綜合運用，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分為甲級、乙級、丙級進行管理。根據(jù)功能和規(guī)模分為甲級衛(wèi)生院、乙級衛(wèi)生院和丙級衛(wèi)生院。（二）核心條款。（一）確立查對制度，識別患者身份預頌圣鉉儐歲齦訝驊糴買闥齙。（六）麻醉管理與持續(xù)改進凍鈹鋨勞臘鍇癇婦脛糴鈹賄鶚。二、醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務擠貼綬電麥結鈺贖嘵類羋罷鴇。【】根據(jù)萬人鄉(xiāng)鎮(zhèn)標準，每千人計算床位，按照床均占地平方米計算業(yè)務用房面積。《重慶市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法》查看現(xiàn)場，并查閱相關臺賬資料人員配備人員配置（★）每千人口按照配置?！尽糠稀啊?，并鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師比例至少不低于。.門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進門診工作。.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉院制度，并有相應的服務流程。在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。【】符合“”，并.有規(guī)章制度或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“患者轉接時的身份識別與交接登記制度”。【】符合“”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。.接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。.對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。.《醫(yī)療機構管理條例》.《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調(diào)查（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)療機構感染控制的基本要求評審指標（一級）評審指標（二級）評審標準評審依據(jù)數(shù)據(jù)來源