【正文】 .麻醉醫(yī)師均能知曉。.將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。.相關(guān)人員知曉上述制度與流程?！尽糠稀啊?，并手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整，合格率?！尽糠稀啊保⒊掷m(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。.手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等?！尽糠稀啊?，并有手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評價與再授權(quán)的檔案資料。.有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。.職能部門對上述工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進(jìn)措施。.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。.診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價，實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)?！尽糠稀啊保?管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。.有針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計劃并實施。.院方根據(jù)情況對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。.有主管職能部門監(jiān)管。有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。.院長負(fù)責(zé)制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室、部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。 針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。.改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率?！尽糠稀啊保?持續(xù)改進(jìn)有成效。.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析?！夺t(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》.《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查建立“危急值”評價制度?！尽?所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。.隨機抽查手衛(wèi)生依從性≥。（★）【】.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。.至少在重癥患者、新生兒、手術(shù)病人使用“腕帶”識別患者身份?！尽糠稀啊保⒂幸?guī)章制度和程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”?！尽糠稀啊保?.有住院診療情況分析評價，持續(xù)改進(jìn)住院診療工作質(zhì)量。.急診常規(guī)、搶救方案齊全，能夠開展心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)?！尽糠稀啊保⒂薪虒W(xué)質(zhì)量質(zhì)量評價和效果評估，有持續(xù)改進(jìn)的措施和辦法。.《重慶市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法》.《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（—年）》查看人員基本情況信息表，相關(guān)證件資料職稱結(jié)構(gòu)（★）【】衛(wèi)生技術(shù)人員必須持證上崗；至少有名中級以上專業(yè)技術(shù)職稱；獨立執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師達(dá)?！尽糠稀啊?，并、彩超、全自動生化儀、搶救性救護(hù)車。四、財務(wù)與價格管理驍顧燁鶚巰瀆蕪領(lǐng)鱺賻驃弒綈。（十二）護(hù)理管理與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)釷鵒資贏車贖孫滅獅贅慶獷緞。（七）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生蠟變黲癟報倀鉉錨鈰贅籜葦繯。判定原則：要達(dá)到“”者，必須先符合“”的要求，要達(dá)到“”者，必須先符合“”的要求。一、評審標(biāo)準(zhǔn)說明.本標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置章節(jié)條款，適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院日常管理和工作指南，并作為評審工作的依據(jù)。（三）可選項目。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)療機構(gòu)感染控制的基本要求擁締鳳襪備訊顎輪爛薔報贏無。（九）醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)碩癘鄴頏謅攆檸攜驤蘞鷥膠據(jù)。一、依法執(zhí)業(yè)裊樣祕廬廂顫諺鍘羋藺遞燦擾。【】實際開放床按照張千戶張標(biāo)準(zhǔn)配置，床位使用率≧?；竟残l(wèi)生服務(wù)各類別至少有一名專職人員。每年用于職工繼續(xù)教育經(jīng)費不少于。.建立并落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度。.可開展下腹部二級手術(shù)。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名?！夺t(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》.《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱上一年度出院病歷等資料，現(xiàn)場抽查訪談患者。在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記?！尽糠稀啊?，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。做到全員統(tǒng)一“警示標(biāo)識”。.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等?！尽糠稀啊保?職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。.對改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評估。有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人?！尽糠稀啊?，并.能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度?！尽?有醫(yī)療風(fēng)險管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查開展防范醫(yī)療風(fēng)險確保患者安全的相關(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)?！尽?醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，并與功能任務(wù)相適應(yīng)。.申請診療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育?！尽糠稀啊?，并落實抗菌藥物處方點評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。.《處方管理辦法》.《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)治療等）計劃方案的適宜性，并記入病歷。《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)機制?！尽糠稀啊保⑿g(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。.知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。.參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。（）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄?！尽糠稀啊?，并各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢?！尽糠稀啊保⒙樽磲t(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無超權(quán)限操作情況。.公開麻醉醫(yī)師權(quán)限，及時更新相關(guān)信息?！尽糠稀啊?，并職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！尽糠稀啊保⒂型暾馁|(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位。.手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行?！尽?按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全?！尽糠稀啊保⑹中g(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。有患者病情評估與術(shù)前討論制度?！尽糠稀啊保⒓准壊v率≥，無丙級病歷。由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！尽糠稀啊保⒊掷m(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。.按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑?！尽糠稀啊?，并.進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可?！尽?有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。.對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評價，有持續(xù)改進(jìn)。.有信息化的醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核?！尽糠稀啊保?落實醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄?！尽糠稀啊?，并院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)督導(dǎo)、監(jiān)管各職能部門、醫(yī)護(hù)技各科室實施《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進(jìn)的意見。.宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。（★）【】.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。 落實預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施?！痘A(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。.接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?！尽糠稀啊保?各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價?！尽糠稀啊?，并.正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識，持續(xù)改進(jìn)有成效。.《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》.《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱上一年度出院病歷等資料，現(xiàn)場抽查訪談患者?！夺t(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》現(xiàn)場查看資料二、患者安全（一）確立查對制度，識別患者身份評審指標(biāo)（一級）評審指標(biāo)（二級）評審標(biāo)準(zhǔn)評審依據(jù)數(shù)據(jù)來源評審結(jié)果對就診患者施行唯一標(biāo)識（如醫(yī)保卡、身份證號碼、病歷號等）管理。.有培訓(xùn)與教育，急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求，措施落實到位。【】 .能提供一般常見病、多發(fā)病、慢性病診斷、治療和咨詢指導(dǎo)，提供綜合、連續(xù)、可及的預(yù)防保健服務(wù)。《重慶市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法》《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（—年）》查看人員基本情況信息表，相關(guān)證件資料鎮(zhèn)村一體化建設(shè)業(yè)務(wù)、培訓(xùn)（★）【】建立院內(nèi)每月培訓(xùn)制度和考核制度?！尽糠稀啊?，并增設(shè)口腔科、五官科、重癥監(jiān)護(hù)室、血透科、急診科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、皮膚科、麻醉科、手術(shù)室；住院病房分設(shè)內(nèi)、外、婦產(chǎn)、康復(fù)病區(qū)，至少有二級科目—個（如呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科等）；獨立開展部分二類及二類以下手術(shù)。附件：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康服務(wù)涉及到的主要名詞解釋櫛緶歐鋤棗鈕種鵑瑤錟奧傴輥。.臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)嘰覲詿縲鐋囁偽純鉿錈癱懇跡。（十）患者參與醫(yī)療安全驅(qū)躓髏彥浹綏譎飴憂錦諑瓊針。四、評審結(jié)果運用 對評審結(jié)果進(jìn)行綜合運用，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分為甲級、乙級、丙級進(jìn)行管理。根據(jù)功能和規(guī)模分為甲級衛(wèi)生院、乙級衛(wèi)生院和丙級衛(wèi)生院。（二）核心條款。（一）確立查對制度，識別患者身份預(yù)頌圣鉉儐歲齦訝驊糴買闥齙。（六）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)凍鈹鋨勞臘鍇癇婦脛糴鈹賄鶚。二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)擠貼綬電麥結(jié)鈺贖嘵類羋罷鴇?！尽扛鶕?jù)萬人鄉(xiāng)鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)，每千人計算床位，按照床均占地平方米計算業(yè)務(wù)用房面積?！吨貞c市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法》查看現(xiàn)場，并查閱相關(guān)臺賬資料人員配備人員配置（★）每千人口按照配置。【】符合“”，并鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師比例至少不低于。.門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進(jìn)門診工作。.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作?！尽糠稀啊?，并.有規(guī)章制度或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登記制度”?！尽糠稀啊?，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。.接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。.對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。.《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》.《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)療機構(gòu)感染控制的基本要求評審指標(biāo)（一級）評審指標(biāo)（二級）評審標(biāo)準(zhǔn)評審依據(jù)數(shù)據(jù)來源