【文章內(nèi)容簡介】 2h內(nèi)血壓逐漸下降，(56mmHg)，(40mmHg)，而無副作用。認(rèn)為氨酰心安適用于需迅速降壓而又不能過猛以至引起心腦腎缺血的病人?？诜┝繛?5～100mg，一日1次，缺點(diǎn)為可引起心動(dòng)過緩。急診科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)表學(xué)習(xí)時(shí)間學(xué)習(xí)地點(diǎn)急診科辦公室參加人員急診科全體人員學(xué)習(xí)內(nèi)容急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)一、左心衰竭（一）癥狀 1．呼吸困難 呼吸困難是患者的一種主觀感覺，自己感覺“喘不過氣”、“呼吸費(fèi)力”、“氣短、氣憋”。輕度左心衰竭，患者在安靜狀態(tài)下可無明顯不適，體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，稱勞力性呼吸困難。待病情加重，即使在平臥狀態(tài)下患者亦感“氣短，氣憋”，坐位后減輕，稱端坐呼吸。其原因主要是平臥時(shí)下肢靜脈血液回流增多，進(jìn)一步加重肺淤血和肺水腫；而取坐位后，血液在重力作用下，部分轉(zhuǎn)移到腹腔和下肢，肺淤血減輕；且坐位后膈肌下降，胸腔容量增加，肺活量增加，故呼吸困難減輕。左心衰竭患者，尤其是出現(xiàn)端坐呼吸后，常發(fā)生陣發(fā)性夜間呼吸困難?；颊呷胨笸蝗粴獗?、胸悶而醒，頻頻咳嗽、喘息，有時(shí)伴細(xì)支氣管痙攣而哮喘，稱為心源性哮喘。輕者10余分鐘后緩解，可繼續(xù)入睡。重者可咯粉紅色泡沫樣痰，甚至發(fā)展為急性肺水腫。急性肺水腫為左心衰竭的最嚴(yán)重表現(xiàn)，表現(xiàn)為突然端坐呼吸、劇烈氣喘、面色青灰、唇指紫紺、冷汗淋漓、煩躁不安、恐懼和瀕死感覺，可咯出或自鼻、口涌出大量粉紅色泡沫樣血痰，甚至咯血。早期雙肺底可聞少量濕啰音，晚期雙肺對稱地滿布干、濕啰音和哮鳴音；心率加快，心臟雜音常被肺內(nèi)啰音掩蓋而不易聽出；血壓正常或偏高。如病情嚴(yán)重、持續(xù)過久或搶救失利，則可因嚴(yán)重缺氧而昏迷，CO急劇下降而休克，導(dǎo)致死亡。急性肺水腫多見于頻現(xiàn)勞力性呼吸困難和陣發(fā)性夜間呼吸困難者，且多有前述的某些誘發(fā)因素。2．咳嗽、咯血 主要見于重度二尖瓣狹窄，二尖瓣狹窄引起二尖瓣口的機(jī)械性梗阻。正常二尖瓣口面積約4～6cm2，當(dāng)瓣口狹窄、左房擴(kuò)張超過代償極限，致心室舒張期左房血難以充分流入左室，左房淤血，壓力明顯升高，尤其伴有心動(dòng)過速、心室舒張期縮短時(shí)。隨之肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓亦升高。當(dāng)支氣管內(nèi)膜微血管破裂時(shí)，?？┭z痰；支氣管靜脈與肺靜脈側(cè)支循環(huán)曲張破裂時(shí)，可噴射樣咯血；出現(xiàn)急性肺水腫時(shí)可咯粉紅色泡沫漿液痰。3．其他 患者CO降低，骨骼肌缺血，故常感疲勞、乏力，休息后可緩解。嚴(yán)重二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓者，?，F(xiàn)嚴(yán)重乏力。部分患者聲音嘶啞，系左肺動(dòng)脈擴(kuò)張壓迫左喉返神經(jīng)所致。（二）體征1．左室擴(kuò)大 除二尖瓣狹窄左房大而左室不大外，患者多左室不同程度擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)向左下方移位。2．心臟聽診 心率增快，第一心音減弱。心尖部可聞收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)。3．心律失常 除原有心房顫動(dòng)者外，尚可出現(xiàn)其他心律失常，如室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩伴交接區(qū)性逸搏和不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯等。4．舒張期奔馬律 心尖部舒張期奔馬律常為左心衰竭的早期表現(xiàn)之一。一般認(rèn)為其產(chǎn)生機(jī)制系LVEDP和LAP升高，心房強(qiáng)烈收縮使心室快速充盈所致。5．交替脈 系左心衰竭的另一早期表現(xiàn)。脈搏規(guī)整，便強(qiáng)弱交替出現(xiàn)。明顯者可用手捫出，不明顯者測血壓時(shí)可聽出。6．肺部啰音和胸水 濕啰音的分布部位隨體位而變化。左心衰竭患者喜取半坐位，故濕啰音多分布在兩肺底部。病情加重時(shí)濕啰音可波及全肺，并伴有干啰音或哮鳴音。部分患者可出現(xiàn)胸水。7．紫紺 輕者勞累或平臥久后可現(xiàn)紫紺。紫紺隨病情加重而趨明顯。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1．X線檢查 胸部X線檢查對左心衰竭的診斷有一定幫助。除原有心臟病的心臟形態(tài)改變之外，主要為肺部改變。（1）間質(zhì)性肺水腫：產(chǎn)生于肺泡性肺水腫之前。部分病例未現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)，已先現(xiàn)下述一種或多種X線征象。①肺間質(zhì)淤血，肺透光度下降，可呈支霧狀陰影；②由于肺底間質(zhì)水腫較重，肺底微血管受壓而將血流較多地分布至肺尖，產(chǎn)生肺血流重新分配，使肺尖血管管徑等于甚至大于肺底血管管徑，肺尖紋理增多、變粗，尤顯模糊不清；③上部肺野內(nèi)靜脈淤血可致肺門陰影模糊、增大；④葉間隙水腫可在兩肺下野周圍形成水平位的Kerley B線；⑤上部肺野小葉間隔水腫形成直而無分支的細(xì)線，常指向肺門，即Kerley A線。（2）肺泡性肺水腫：兩側(cè)肺門可見向肺野呈放射狀分布的蝶狀大片支霧陰影；小片狀、粟粒狀、大小不一結(jié)節(jié)狀的邊緣模糊陰影，可廣泛分布兩肺，可局限一側(cè)或某些部位，如肺底、外周或肺門處；重度肺水腫可見大片絨毛狀陰影，常涉及肺野面積的50%以上；亦有表現(xiàn)為全肺野均勻模糊陰影者。2．動(dòng)脈血?dú)夥治?左心衰竭引起不同程度的呼吸功能障礙，病情越重，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）越低。動(dòng)脈血氧飽和度低于85%時(shí)可出現(xiàn)紫紺。多數(shù)患者二氧化碳分壓（PaCO2）中度降低，系PaO2降低后引起的過度換氣所致。老年、衰弱或神志模糊患者，PaCO2可能升高，引起呼吸性酸中毒。酸中毒致心肌收縮力下降，且心電活動(dòng)不穩(wěn)定易誘發(fā)心律失常，加重左心衰竭。如肺水腫引起CO2明顯降低，可出現(xiàn)代謝性酸中毒。動(dòng)脈血?dú)夥治鰧υ缙诜嗡[診斷幫助不大，但據(jù)所得結(jié)論觀察療效則有一定意義。3．血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù) 在左心衰竭的早期即行診治，多可換回患者生命。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，尤其血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)，對早期發(fā)現(xiàn)和指導(dǎo)治療至關(guān)重要。應(yīng)用SwanGanz導(dǎo)管在床邊即可監(jiān)測肺動(dòng)脈壓 (pulmonary arterial pressure,PAP)、PCWP和CO等，并推算出CI、肺總血管阻力 ( total pulmonary resistance,TPR)和外周血管阻力 (systemic vascular resistance,SVR)。其中間接反映LAP和LVEDP的PCWP是監(jiān)測左心功能的一個(gè)重要指標(biāo)。在血漿膠體滲透壓正常時(shí)，心源性肺充血和肺水腫是否出現(xiàn)取決于PCWP水平。當(dāng)PCWP高于 ～(18～20mmHg)，出現(xiàn)肺充血，～(21～25mmHg) ，出現(xiàn)輕度～中度肺充血；(30mmHg) ，出現(xiàn)肺水腫。肺循環(huán)中血漿膠體滲透壓為是否發(fā)生肺水腫的另一重要因素，若與PCWP同時(shí)監(jiān)測則價(jià)值更大。即使PCWP在正常范圍內(nèi)，(4mmHg)，亦可出現(xiàn)肺水腫。若PCWP與血漿膠體滲透壓均正常，出現(xiàn)肺水腫則應(yīng)考慮肺毛細(xì)管通透性增加。左心衰竭患者的血液動(dòng)力學(xué)變化先于臨床和X線改變，PCWP升高先于肺充血。根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)改變，參照PCWP和CI兩項(xiàng)指標(biāo)，可將左室功能分為四種類型。Ⅰ型 PCWP和CI均正常。無肺充血和末梢灌注不足。予以鎮(zhèn)靜劑治療。Ⅱ型 (18mmHg)，CI正常，僅有肺淤血。予以血管擴(kuò)張劑加利尿劑治療。Ⅲ型 PCWP正常，()。僅有末梢灌注不足。予以輸液治療。Ⅳ型 (18mmHg)，()。兼有肺淤血和末梢灌注不足。予以血管擴(kuò)張劑加強(qiáng)心藥（如兒茶酚胺）治療。急診科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)表學(xué)習(xí)時(shí)間學(xué)習(xí)地點(diǎn)急診科辦公室參加人員急診科全體人員學(xué)習(xí)內(nèi)容成人呼吸窘迫綜合征成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）成人呼吸窘迫綜合征，以下簡稱ARDS，是急性呼吸衰竭的一種，由于它的發(fā)病率較高且病死率一直高達(dá)50%左右而受到人們的重視。ARDS指的是一組嚴(yán)重的臨床綜合征，其特征是進(jìn)行性加重的呼吸困難，一般常用的給氧方法難以糾正的低氧血癥，X線胸片示雙肺彌漫性浸潤陰影。二、ARDS的病因多種致病因子或直接作用于肺，或作用于遠(yuǎn)離肺的組織，造成肺組織的急性損傷引起相同的臨床征候。（一）直接作用于肺的致病原因 如創(chuàng)傷、誤吸、毒物吸入、各種病原體引起的嚴(yán)重肺部感染和放射性損傷等。（二）間接原因 如敗血癥、休克、肺外創(chuàng)傷、藥物中毒、輸血、壞死性胰腺炎、體外循環(huán)等。四、ARDS的臨床表現(xiàn)（一）起病 一般多在原發(fā)致病因子（如休克、創(chuàng)傷等）發(fā)生后，經(jīng)過一短暫的相對穩(wěn)定期（也被稱為潛伏期，約24～48h）出現(xiàn)下述呼吸困難等癥狀，但也有時(shí)起病急驟、迅即出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭者（即暴發(fā)型），也有時(shí)起病較緩漸者。潛伏期發(fā)生的原因可能與表面活性物質(zhì)的代謝或與白細(xì)胞的動(dòng)員有關(guān)。（二）臨床特征 患者表現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸頻率增速可達(dá)30～50次/min。鼻翼煽動(dòng)，輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)?？诖?、甲床明顯紫紺。肺部體征常不如癥狀明顯，呼吸音增強(qiáng)，有時(shí)可聞及哮鳴音或少量濕性啰音。胸部X線早期只表現(xiàn)紋理增深，常迅速出現(xiàn)以側(cè)彌漫性浸潤性陰影。呼吸功能檢查可發(fā)現(xiàn)每分鐘通氣量明顯增加，可超過20L/min。肺靜態(tài)總順應(yīng)性可降至153～408ml/kPa(15～40ml/cmH2O)。功能殘氣量顯著下降。以漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測時(shí)，肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤(160mmHg)是一項(xiàng)重要診斷指標(biāo)，但當(dāng)合并左心功能不全或應(yīng)用呼氣末正壓通氣（PEEP）治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意它們對PCWP測量結(jié)果的影響。五、診斷 目前各臨床單位對ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)雖不盡相同，一般不外從以下諸方面考慮：即嚴(yán)重的低氧血癥需依賴機(jī)械通氣的支持，胸片示雙肺彌漫性浸潤性陰影，靜態(tài)肺順應(yīng)性≤510kPa(50ml/cmH2O)，PaO2/PAO2≤≤(16mmHg)。當(dāng)患者能夠滿足以上指標(biāo)時(shí)雖能得到較肯定的診斷，但病情均已發(fā)展到重篤階段，病死率甚高。七、治療由于ARDS的發(fā)病學(xué)仍未闡明，無論在診斷或治療上都存在相當(dāng)困難。目前對ARDS的治療基本上屬于支持療法，盡力維持必要的氧合功能，和保證足夠的心排血量以維持腦、腎、肝等臟器的功能。（一）機(jī)械通氣 合理、適時(shí)的應(yīng)用機(jī)械通氣，可能是使ARDS由早期嚴(yán)重病死率降至目前50%左右的主要原因之一。（二）體液控制 由于輸入液體不當(dāng)時(shí)，可繼續(xù)滲漏入肺間質(zhì)而使肺水腫加重，故一般均采取嚴(yán)格觀察液體的出入量，使之控制在盡力減少輸入量，以使肺血管內(nèi)液量盡可能最小，但同時(shí)需保證足夠的左室充盈以維持心排血量。在有條件單位則可用漂浮導(dǎo)管取得必要的血流動(dòng)力參數(shù)以指導(dǎo)治療。不然，則需嚴(yán)格細(xì)致觀察尿量作為參數(shù)。（三）原發(fā)病的治療 是至為重要的治療原則。（四）其他藥物治療 經(jīng)過多中心治療觀察對大劑量皮質(zhì)激素治療基本持否定態(tài)度，認(rèn)為弊多于利，應(yīng)在有應(yīng)用皮質(zhì)激素的具體適應(yīng)證情況下再應(yīng)用。皮質(zhì)激素對ARDS本身并無肯定的治療效果。應(yīng)用甲氰咪呱等組胺受體拮抗劑以預(yù)防因應(yīng)激性潰瘍產(chǎn)生的消化道出血。抗生素則視感染情況針對性使用。若存在支氣管痙攣時(shí)可使用解痙劑。八、預(yù)后ARDS是一預(yù)后差、病情兇惡的疾病，大多數(shù)患者若存活，多不留有肺功能慢性損傷，但亦有因ARDS修復(fù)后形成間質(zhì)纖維化的報(bào)道。急診科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)表學(xué)習(xí)時(shí)間學(xué)習(xí)地點(diǎn)急診科辦公室參加人員急診科全體人員學(xué)習(xí)內(nèi)容開放性骨折的治療凡骨折時(shí)，合并有覆蓋骨折部位的皮膚及皮下軟組織損傷破裂，使骨折斷端和外界相通者，稱為開放性骨折。開放性骨折無論平時(shí)與戰(zhàn)時(shí)都是一種常見的損傷，在外科工作中具有重要意義。開放性骨折與閉合性骨折在治療原則上有很大的不同，預(yù)防感染是早期治療的主要目的。早期治療的正確與否對預(yù)后有極為密切的關(guān)系。這類損傷若早期處理不當(dāng)，會(huì)給日后的治療帶來很多困難，甚而會(huì)造成肢體嚴(yán)重殘廢。因此必須重視和掌握開放性骨折的處理方法。一、急救處理 做好開放骨折傷員的急救處理非常重要，是保證傷員安全，防止再損傷與再污染，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件的重要前提。 （一）整體觀念 首先要有整體觀念，不能只顧骨折局部及軟組織傷口，而忽視身體其他部位可能合并發(fā)生的臟器損傷。優(yōu)先處理致命傷，遇有休克要及時(shí)防治。（二）止血 如有傷口出血，應(yīng)迅速判明出血性質(zhì)，選擇有效的暫時(shí)止血方法。較常用的為加壓包扎。如有大血管活動(dòng)性出血時(shí)，可用止血帶止血。但必須嚴(yán)格按照要求正確使用，不然將給傷員帶來危害。上止血帶時(shí)一定要記錄時(shí)間，一般不可持續(xù)至1h以上，～1h松解1－2min，同時(shí)在傷口加壓止血，以免肢體壞死。（三）包扎傷口 傷口用無菌敷料包扎。如現(xiàn)場無法獲得無菌敷料，亦可用干潔的布單包扎。如骨斷端外露，應(yīng)在其原位用無菌敷料包扎，不應(yīng)立即將其復(fù)位，以免被污染的骨端再污染深部組織，待清創(chuàng)后再將骨折端還納。（四）臨時(shí)固定 為減小傷員痛苦、防止骨折斷端活動(dòng)增加周圍軟組織、血管、神經(jīng)損傷以及誘發(fā)休克的發(fā)生，患肢需給予有效的臨時(shí)固定。一般可使用夾板等固定。固定范圍應(yīng)超過骨折部位上、下各一個(gè)關(guān)節(jié)。原則上骨折未經(jīng)固定不應(yīng)隨意搬動(dòng)傷員或移動(dòng)傷肢，如必須搬動(dòng)而當(dāng)時(shí)又確無適當(dāng)?shù)耐夤潭ㄎ?，?yīng)利用軀干或?qū)?cè)肢體固定。（五）轉(zhuǎn)運(yùn) 經(jīng)上述必要處理后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)力求迅速、舒適、安全。轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)繼續(xù)注意傷員全身情況，必要時(shí)可行靜脈輸注，并適當(dāng)應(yīng)用抗生素。 二、治療 （一）盡早徹底清創(chuàng) 在傷員全身情況允許條件下，開放性骨折應(yīng)爭取時(shí)間，盡早開始清創(chuàng)過程，不給污染創(chuàng)面的細(xì)菌在組織內(nèi)有扎根繁殖的機(jī)會(huì)。徹底細(xì)致清創(chuàng)是防止傷口感染的關(guān)鍵。必須本著對傷員極端負(fù)責(zé)的態(tài)度，嚴(yán)格要求，認(rèn)真對待。清創(chuàng)包括整個(gè)肢體的刷洗，傷口內(nèi)用大量無菌等滲鹽水沖洗，皮膚滅菌，清除異物及切除失去活力的組織等。關(guān)于清創(chuàng)的時(shí)間，越早越好，一般應(yīng)在傷后6－8h內(nèi)進(jìn)行，個(gè)別情況下全身和局部沒有明顯感染，在有效抗生素的保護(hù)下，雖超過時(shí)限，仍可進(jìn)行。清創(chuàng)術(shù)手術(shù)步驟如下。 適當(dāng)麻醉下，以消毒紗布蓋好傷面，先用乙醚或汽油清除皮膚的污垢及油泥。戴上手套，以軟毛刷子沾消毒肥皂水刷洗傷口周圍及手術(shù)部位的全部皮膚，并用生理鹽水或自來水沖洗。刷洗時(shí)不要讓肥皂水流入傷口內(nèi)，刷洗時(shí)間以傷口污染輕重而定，但一般第1次應(yīng)不少于5～10min。換一把干凈刷子同樣刷洗5min，再?zèng)_洗干凈。更換手套、刷子及肥皂水碗，行第3刷洗，此次刷洗完畢，改用生理鹽水沖洗。 刷洗和沖洗完畢后，用無菌紗布將皮膚拭干，％碘酊和70％灑精常規(guī)備皮。皮膚滅菌后常規(guī)鋪蓋無菌巾單。 一般以不用止血帶為宜，遇有急性活動(dòng)性出血時(shí)，先臨時(shí)設(shè)法止血或在氣囊止血帶控制下進(jìn)行。但在放松止血帶后需再檢查一下是否遺留下無血運(yùn)的組織。清創(chuàng)時(shí)，由外而內(nèi)，由淺及深，逐層將污染的異物、血塊和組織碎片一一清除，然后徹底切除一切失活壞死組織，并仔細(xì)止血。必須徹底切除已壞死的皮膚，一直切至出血。但需注意，如皮膚大片撕脫時(shí)，其尖端部雖然切割時(shí)不出血，也不可切除，可將其做成中厚皮瓣，用以覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)注意過多的切除將影響傷口的閉合，特別是小腿部位；但也決不應(yīng)單純?yōu)榱吮阌趥诘拈]合，而保留失活或?qū)乃赖钠つw，以免由于皮膚壞死，導(dǎo)致傷口感染。切除已嚴(yán)重污染、擠壓破損的肌腱。徹底切除呈暗紫色，刺激