【文章內(nèi)容簡介】 效性呼吸型態(tài)【定義】 　　個體的吸氣和/或呼氣的型態(tài)不能使肺充分地擴張或排空。（個體處于因呼吸型態(tài)發(fā)生改變而引起實際的或潛在的喪失充足換氣的狀態(tài)）?！驹\斷依據(jù)】 主要依據(jù)：（一定存在，一個或多個）? 呼吸速率和型態(tài)發(fā)生改變? 脈搏（速率、節(jié)律、質(zhì)量）發(fā)生改變次要依據(jù)：* 端坐呼吸* 呼吸急促、呼吸過塊、過度換氣* 呼吸不均勻* 不敢有呼吸動作【預(yù)期目標】個體將能夠： 表現(xiàn)出有效的呼吸速率，并感到肺部氣體交換有了改善。 如果知道，說出致病因素并說出適當?shù)膽?yīng)對方式。【護理措施】 使病人相信，正在采取措施以保證生命安全。 使病人與你保持目光接觸，以分散病人的焦慮狀況?？梢哉f“現(xiàn)在看著我，象這樣緩慢的呼吸”。 考慮使用紙袋，進行再呼吸呼出的氣體。 留在病人身邊，訓(xùn)練更緩慢的、更有效的呼吸。 解釋一個人即使在原因尚不明確的時候，也可以通過有意識地控制呼吸來學(xué)會克服過度換氣。 討論可能的身體上的和情緒上的原因，以及有效的應(yīng)對方法（見焦慮）。（十九）有廢用綜合征的危險【定義】　　由于醫(yī)生囑咐規(guī)定的或因無法避免的肌肉骨骼不能活動，個體處于或有可能處于軀體系統(tǒng)退化或功能發(fā)生改變的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】出現(xiàn)一組現(xiàn)存的/潛在的護理診斷與不活動有關(guān)：? 有皮膚完整性受損的危險* 有便秘的危險* 有呼吸功能異常的危險* 有周圍組織灌注量改變的危險* 有活動無耐力的危險* 有軀體移動障礙的危險* 有受傷的危險* 有感知改變的危險* 無能為力感* 自我形象紊亂【預(yù)期目標】個體將表現(xiàn)出連續(xù)不斷的： 皮膚/組織完整無損。 最良好的肺功能。 最良好的末梢血液循環(huán)。 全部活動范圍。 腸、膀胱和腎功能正常。 在可能的時候進行社會接觸及活動。個體將能夠： 解釋治療的基本原理。 如果可能的話，對護理照顧者做出決定。 說出對身體不能活動狀態(tài)的感受?！咀o理措施】 幫助交換身體姿勢，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)（如果可能的話，每小時交換一次）。 鼓勵每小時做5次深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。 每小時對肺區(qū)進行一次聽診。 維持常規(guī)的排便型態(tài)。（具體護理措施參閱便秘） 預(yù)防壓力性潰瘍（褥瘡）：（1） 使用翻身時間表，通常能緩解容易壓傷的部位。（2） 幫助病人翻身，或指導(dǎo)病人每30分鐘至2小時翻一次身或改變一下身體的重心。（3） 盡量保持病床平坦以減輕下滑摩擦；臥位每次限制在30分鐘。（4） 使用泡沫或枕頭提供支持作用。（5） 扶病人起床或從椅子上扶起時，要使用足夠的人手。 每次改變體位時，要觀察皮膚是否有紅斑或發(fā)白，要對局部進行觸診，看有無組織發(fā)紅或發(fā)脹的情況。 不要按摩發(fā)紅的部。 其他措施參閱皮膚完整性受損。 使四肢高于心臟水平（如果有嚴重的心臟病或呼吸系統(tǒng)疾病，可以禁止這樣做）。 進行關(guān)節(jié)活動鍛煉（次數(shù)依個體情況而定）。1 保持正常的體位，防止并發(fā)癥。1 每天攝入2000ml液體或更多（除禁忌外），具體措施參閱液體量不足。1 如果可能的話，提供承重的支持（如：用斜床或桌）。（二十）有皮膚完整性受損的危險【定義】　　個體的皮膚處于可能受損的危險狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】外部的(環(huán)境的)：? 溫度過高或過低* 化學(xué)物質(zhì)* 機械因素(壓力/約束力)* 放射因素* 軀體不能活動* 排泄物或分泌物* 潮濕內(nèi)部(軀體的)：* 服藥* 營養(yǎng)狀況(肥胖、消瘦)* 代謝率改變* 循環(huán)改變* 色素沉著改變* 皮膚充盈度改變* 免疫因素* 心理因素【預(yù)期目標】 病人能敘述褥瘡的原因及預(yù)防方法。 表示愿意參與對壓力性潰瘍的預(yù)防。 病人皮膚保持完整，不發(fā)生褥瘡。【護理措施】 評估一次病人皮膚狀況。 維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。 制定翻身表，一種姿勢不超過2小時。 受壓發(fā)紅的部位在翻身后1小時仍未消失時，必須增加翻身次數(shù)。 病情允許，鼓勵下床活動。 避免局部長期受壓。 翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。 骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊。 指導(dǎo)病人每30分鐘至2小時變化一下身體重心。 避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。1 促進局部血液循環(huán)，溫水擦浴一次，受壓部位用熱毛巾按摩____次，或用50%酒精或紅花酒按摩受壓部位。1 放取便盆時避免推、拉動作，以免損傷皮膚。1 每次更換體位時應(yīng)觀察容易發(fā)生褥瘡的部位。1 使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。1 保持功能體位。1 每次坐椅時間不超過2小時。1 鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分。（二十一）語言溝通障礙【定義】　　個體在與人的交往中所需經(jīng)歷的使用或理解語言的能力低于或缺如的狀態(tài)。【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：? 不會說通用的語言* 說話發(fā)音有困難* 不說話或不能說話次要依據(jù)：? 發(fā)音含糊不清、口吃* 組成詞匯或句子有困難* 難以用語言表達思想* 呼吸困難或定向力差【預(yù)期目標】病人能有效地和工作人員溝通。病人能以改變后的溝通方式表達自己的需要。病人能用非語言交流方式表達自己的需要。表示出自我表達的能力已經(jīng)得到改善。 說出對溝通的失望感已經(jīng)減輕。【護理措施】 和病人建立非語言的溝通信息。（1）利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點頭、鈴聲。（2）使用帶圖或文字的小卡片表達常用的短語。（3）鼓勵病人利用姿勢和手勢指出想要的東西。 把信號燈放在病人手邊。 鼓勵病人說話，病人進行嘗試和獲得成功時給予表揚。 當病人有興趣試溝通要耐心聽。 每日用_____小時進行非語言溝通訓(xùn)練。 與病人交流時，使用簡潔語句，語速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。 訓(xùn)練語言表達能力，從簡單的字開始，循序漸進。 提供病人認字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。 鼓勵熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護人員有效的溝通。 用語言表達病人對不能溝通的失望感，并解釋護士和病人雙方都需要有耐心。1 把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。1 利用能促進聽力和理解的因素，如面對面，減少背景噪音，利用接觸或手勢協(xié)助交流。1 利用一些技巧來增加理解：（1） 使用不復(fù)雜的一步性要求和指導(dǎo)。（2） 使用語言和行為相配。（3） 以成功的方式結(jié)束談話。（4） 指導(dǎo)做同樣的事情時，使用同樣的詞匯。（二十二）個人應(yīng)對無效（能力失調(diào)）【定義】　　在一個人面臨生活的需求和各種角色責任時，其適應(yīng)行為和解決問題的能力受損。[個體處在感到或可能感到因為（身體的、精神的、行為的或認識的）能力不足而不能充分處理內(nèi)在或外來的壓力的狀態(tài)。]【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：（一定存在，一個或多個）* 用語言表達出不能應(yīng)對或?qū)で髱椭? 不當?shù)厥褂梅烙鶛C制* 不能滿足角色期待的作用次要依據(jù)：* 長期擔憂、焦慮* 自述對生活壓力感到應(yīng)對困難* 社會活動改變* 對自己或他人有破壞行為* 多發(fā)生意外事故* 經(jīng)常生病* 常規(guī)的溝通型態(tài)發(fā)生改變【預(yù)期目標】 個體用語言表達出與情緒狀態(tài)有關(guān)的感受。 確定個人應(yīng)對形式及其行為產(chǎn)生的結(jié)果。 確定個人長處并能通過護理關(guān)系接受幫助。 病人能確認可利用的資源/支持系統(tǒng)。 病人能描述可以選擇的應(yīng)對策略。 病人能描述新的應(yīng)對行為帶來的積極效果。【護理措施】 評估目前的應(yīng)對狀態(tài)（1） 確定情感和癥狀的發(fā)生及其與事件和生活變化之間的聯(lián)系。（2） 確定病人面臨自我傷害的危險并進行適當干預(yù)。根據(jù)病人的接受能力，向病人解釋疾病的過程及治療信息。允許病人選擇并參與決定自己的護理和治療方案。幫助病人接受現(xiàn)實的健康狀況：虛弱、身體形象的改變。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸，全身肌肉松弛、練氣功、聽音樂。幫助病人用建設(shè)性的態(tài)度解決問題：（1）問題是什么？（2）誰或什么應(yīng)該對問題負責。幫助病人確定不能夠直接解決的問題，并幫助進行減壓自控訓(xùn)練。找出促進個人成就感和自尊的方法。提供機會來學(xué)習(xí)和使用控制緊張情緒的技巧。鼓勵病人與他人交談，如有可能安排家屬探視。1與病人共同制定切實可行的目標。1減少周圍環(huán)境中病人認為對自己有威脅的刺激。（二十三）軀體移動障礙【定義】　　個人處于獨立移動軀體的能力受限的狀態(tài)。（個體處于或有可能處于軀體活動受限的狀態(tài)，但并非不能活動）。【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：? 在特定環(huán)境中，有目的的活動能力受到損害? 活動范圍受限次要依據(jù)：* 活動被約束* 不愿意活動【預(yù)期目標】 病人在幫助下可以進行活動。 病人無不活動的合并癥，表現(xiàn)為皮膚完整，無血栓性靜脈炎，排便正常。 病人臥床期間生活需要得到滿足。 病人表現(xiàn)出使用合適的器具來增加活動性。 病人將能使用安全措施將潛在受傷的危險減少到最小。 病人能說明活動的措施。 病人報告活動有增加。 病人做到____________（最佳自理水平程度）?！咀o理措施】 指導(dǎo)病人對沒受影響的肢體實施主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉，每天至少四次。（1）對患肢實施被動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉。（2）從主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉到功能性的活動要求逐漸進行。 講解活動的重要性。 鼓勵病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動，并協(xié)助患側(cè)被動活動。 臥床期間協(xié)助病人生活護理。 提供循序漸進的活動：（1）幫助病人慢慢的呈坐位。（2）讓病人站起之前在床的側(cè)面自由擺動雙腿幾分鐘。（3）最初下床限制15分鐘，每天三次。（4）病人可耐受，下床時間增加至30分鐘。（5）在沒有協(xié)助的情況下逐漸行走。（6）攙扶病人下床坐輪椅或椅子每天四次。 鼓勵適當使用輔助器材運轉(zhuǎn)。 對病人的每一點進步給于鼓勵。 翻身Q______h一次,保持皮膚完整。 在臥床期間不能發(fā)生感染。 鼓勵深呼吸、咳嗽、必要時吸痰。1 采取預(yù)防便秘措施，記錄腸鳴音。1 鼓勵病人表達自己的感受。（二十四）行走障礙【定義】　　個人處于獨立行走能力受限的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】? 爬階梯能力受損* 需要長時間行走的能力受損* 上斜坡行走的能力受損* 在不平坦的路面上行走的能力受損* 通過路邊彎的部分行走的能力受損【預(yù)期目標】個人將能夠： 表現(xiàn)安全的行走。 增加行走的距離（特定的）?！咀o理措施】 解釋安全行走是完整的活動，它涉及到肌肉、骨骼、神經(jīng)、心血管系統(tǒng)以及諸如心理活動和定向力這樣的認知因素。 如果個體的身體狀況不好，則需要一個循序漸進的鍛煉計劃；與理療師商量制定一個評估方案和計劃。 確定適當且安全的、適宜下床走動的輔助用具（如，手杖、扶行器、拐杖）：（1） 穿合腳的、結(jié)實的鞋子（2） 能在斜坡、不平坦的路面上行走，以及上下階梯（3） 認識到可能造成危險的情況（例如：濕地板、亂扔的地毯） 如果必要的話，提供循序漸進的活動：（1） 幫助病人慢慢坐起。（2） 允許病人在站起之前，在床的側(cè)面晃搖雙腿幾分鐘。（3） 最初幾次下床限時15分鐘，一天三次。（4） 無論有無輔助設(shè)施，都要讓病人起來走動。（5） 如果不能行走，幫助病人下床坐輪椅或椅子。（6） 鼓勵經(jīng)常短程行走，（至少每日三次），如果行動不穩(wěn)，要給與幫助。（7） 每天循序漸進的增加行走的長度。評估對于移動的反應(yīng)。（二十五）借助輪椅活動障礙【定義】　　個體處于或有可能處于難以獨立地、安全地移動輪椅的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】* 在平坦或不平坦的地面上，手動或電動操縱輪椅的能力受損* 在斜坡上手動或電動操縱輪椅的能力受損* 在路上操縱輪椅的能力受損【預(yù)期目標】個體將能夠： 演示安全使用輪椅。 演示安全轉(zhuǎn)移到輪椅。【護理措施】 確定與正確使用輪椅有關(guān)的因素：（1）知識。（2）力量。（3）心理活動。 與理療專家討論是否需要加強鍛煉。 教給病人自身移動的技巧：（1）承重技巧。（2）非承重技巧。 讓病人演示技巧，評價效果以及安全性。（二十六）床上活動障礙【定義】　　個體處于或有可能處于在床上的活動受限的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】? 從一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)的能力受損* 從仰臥到坐起或從坐起到仰臥的活動能力受限* 下床或在床上自我復(fù)位的活動能力受損* 從仰臥到長時間坐立或長久坐立到仰臥的活動能力受損【預(yù)期目標】參閱軀體移動障礙（二十七）活動無耐力【定義】　　個體處于在生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要的活動的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：（一定存在，一個或多個）? 活動中：虛弱、頭暈、呼吸困難? 活動三分鐘時：頭暈、呼吸困難；精疲力竭；呼吸24次/分；脈搏95次/分次要依據(jù)：（可能存在）? 面色蒼白或發(fā)紺? 意識模糊* 眩暈【預(yù)期目標】 確定降低活動耐力的因素。 病人能描述活動節(jié)省體力的方法。 逐漸增加活動（確定可能的最大活動程度）。【護理措施】 評估個體對活動的反應(yīng)：（1）測量靜息時的脈搏、血壓和呼吸。（2）如生命體征異常，需增加活動時，應(yīng)與醫(yī)生協(xié)商。（3）活動后馬上檢查生命體征。（4