【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ％、97％、％的過(guò)濾能力。也就是說(shuō)，即使是對(duì)於像冠狀病毒這樣小的顆粒（～），N95也有95％左右的過(guò)濾能力。 此外，根據(jù)圖一的口罩過(guò)濾性能曲線圖，外科手術(shù)口罩可以有效過(guò)濾99％～100％的五微米以上飛沫；即使是對(duì)於跟SARS病毒一樣大小的懸浮顆粒，外科手術(shù)口罩也可以有70％左右的過(guò)濾能力。 不過(guò)，前述口罩性能測(cè)試有兩個(gè)重要的前提：（1）微小雜質(zhì)是懸浮在空氣中，所以布朗運(yùn)動(dòng)的擴(kuò)散效應(yīng)可以明顯地提升口罩的過(guò)濾能力，（2）假定口罩與臉部緊密貼合，因此可以不計(jì)從口罩邊緣洩漏的量。 第一個(gè)假設(shè)在口罩保持乾燥時(shí)成立，但是在口罩濕透的時(shí)候顯然不成立。假如口罩只是在外表層沾濕，這些沾濕的部分有可能提供了對(duì)懸浮顆粒更有效的攔截作用。但是，當(dāng)口罩是被擠壓而濕透的時(shí)候，原本被口罩纖維所捕捉的飛沫、水滴與懸浮顆粒等，會(huì)帶著病毒穿透口罩，到達(dá)口鼻部位。因此，即使是使用N100口罩，假如口罩表面已經(jīng)沾滿帶有SARS病毒的飛沫、水滴等懸浮顆粒時(shí)，絕對(duì)嚴(yán)禁用手去碰觸或擠壓口罩，以防口罩被壓擠濕透，而病毒隨飛沫與水滴抵達(dá)口鼻部位。 第二個(gè)假設(shè)在實(shí)際應(yīng)用上很難完全成立，因?yàn)榭谡止?yīng)商不管如何嚴(yán)格控管產(chǎn)品，最難控制的是：人的臉型千變?nèi)f化，很難有任何大量生產(chǎn)的產(chǎn)品可以完全密貼每一個(gè)使用者的臉龐。因此，對(duì)於N95以上等級(jí)的口罩，洩漏（leakage）往往是明顯減損口罩功能的主要關(guān)鍵因素。3M的一份刊物在2002年時(shí)引述美國(guó)職業(yè)安全衛(wèi)生研究所（NIOSH）的調(diào)查報(bào)告說(shuō)，NIOSH就1998年美國(guó)市面上的N95口罩進(jìn)行試驗(yàn)，結(jié)果只有45％的產(chǎn)品能和人的臉龐達(dá)到規(guī)定的密貼程度 [5]。 因此，選擇與使用口罩時(shí)不能只注意到口罩材料的過(guò)濾性能，還必須要注意到戴口罩時(shí)臉部與口罩的密貼性。一般現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試口罩密貼性的方式是：呼氣時(shí)不能感覺(jué)到有洩漏現(xiàn)象。但是，這個(gè)測(cè)試方法過(guò)度倚賴皮膚對(duì)氣流的感覺(jué)，可能不太可靠。另一個(gè)測(cè)試方法是：當(dāng)口罩材料較薄且密貼性良好時(shí)，口罩應(yīng)該會(huì)隨呼與吸的動(dòng)作而往外擴(kuò)張與往內(nèi)收縮。尤其當(dāng)使用者用手把鼻梁部位等的縫隙全部壓緊時(shí)，口罩的這個(gè)運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象會(huì)最鮮明。根據(jù)這個(gè)運(yùn)動(dòng)的幅度，也可以有效判斷口罩是否隨時(shí)保持密貼。結(jié)論 N95與外科手術(shù)口罩確實(shí)可以有效過(guò)濾各種含有病毒之飛沫、水珠、液滴，乃至於直接過(guò)濾病毒。坊間所謂「病毒顆粒比口罩縫隙小」之傳聞，既昧於口罩之過(guò)濾原理，且無(wú)知於口罩在材質(zhì)與結(jié)構(gòu)上迥異於陶瓷材料等事實(shí)，實(shí)不足採(cǎi)信。致謝詞 本文發(fā)展過(guò)程曾獲得兩位氣膠學(xué)專家李伯欣博士與李壽南博士之指正，以及數(shù)位朋友來(lái)函提供資訊，謹(jǐn)此一併致謝。註解與參考文獻(xiàn)[1] 彭明輝,《SARS防護(hù)口罩與預(yù)防措施》, [2] K. T. Whitby and A. Lundgren, “Mechanics of Air Cleaning,” Transactions of the ASAE, Vol. 8, No. 3, pp. 342352, 1965.[3] [4] [5] “NIOSH cites poor fit of many current N95s, urges fit test change,” 3M Job Health Highlights, Volume 20, Number 1, pp. 12, 2002.肆、接觸傳染的資訊彙整與分析清大 彭明輝（5/29）前言 本文主要目的是在彙整病毒壽命與傳染病統(tǒng)計(jì)的相關(guān)資訊，用以研判接觸傳染的防範(fàn)重點(diǎn)。要瞭解這一件事，需要瞭解幾個(gè)問(wèn)題：（1）病毒如何排出SARS病患的身體，（2）病毒在不同環(huán)境下的存活壽命，（3）傳染病統(tǒng)計(jì)的相關(guān)資訊。在醫(yī)院內(nèi)，接觸傳染的途徑很複雜而且至少是和飛沫傳染一樣重要的傳播媒介。但是，在醫(yī)院外的環(huán)境裡，病毒的壽命似乎相當(dāng)短，使得接觸傳染變得較容易防範(fàn)。簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是勤洗手。本文最後針對(duì)醫(yī)院外的環(huán)境，建議必須要洗手的重要時(shí)機(jī)。一、接觸傳染的可能途徑與分類 首先我們需要知道病毒如何排出SARS病患的體外。原任國(guó)家衛(wèi)生研究院臨床研究組主任，現(xiàn)任疾病管制局局長(zhǎng)的蘇益仁曾經(jīng)在五月初表示：SARS是種全新冠狀病毒，具有六、七種基因，可複製蛋白，將病毒散布到呼吸道、腸道、血液、尿液、糞便等，所以患者在急性發(fā)作期，全身血液、體液都是「毒」。因此，家具、衣物、廁所、床單，都能成為SARS傳染媒介。這個(gè)新聞曾經(jīng)使大家對(duì)SARS 接觸傳染的可怕程度感到極其恐慌。根據(jù)中國(guó)時(shí)報(bào)的報(bào)導(dǎo)，蘇益仁表示：SARS冠狀病毒可在身體八個(gè)部位採(cǎi)集得到。其中以支氣管肺泡沖洗液病毒量最大，但這需內(nèi)視鏡採(cǎi)集，所以為病人插管的醫(yī)護(hù)人員有極高的被感染風(fēng)險(xiǎn)。其次就是痰（每滴痰含有一億隻病毒）、鼻咽分泌物和咽喉檢體（一CC咽喉檢體有一萬(wàn)隻病毒）。此外，在患者的糞便、尿液、眼淚和血液中也可以發(fā)現(xiàn)SARS的病毒。不過(guò)，張上淳在另一個(gè)場(chǎng)合下表示：每一千隻病毒才有一隻有感染力。這些排出病患體外的病毒要傳染給另一人，有三種主要的管道：（1）假如病人的這些體液直接噴到醫(yī)護(hù)人員或者家屬的口、鼻、眼，傳染力應(yīng)該非常強(qiáng)。（2）假如醫(yī)護(hù)人員或者家屬直接從病人身上接觸到這些剛流出來(lái)的體液，再用被污染的手去碰觸眼、鼻、口，這種型態(tài)的傳染力也應(yīng)該還是很強(qiáng)。前述這種型態(tài)的傳染模式我把它叫做「直接接觸傳染」。（3）第三種可能性是：病人的體液（譬如口鼻飛沫）附著在環(huán)境表面（牆面、門把、衣服等），再被陌生人的手間接沾染到之後去碰觸眼、鼻、口，這種型態(tài)的傳染力就應(yīng)該很弱了。我把最後這一種傳染模式叫做「間接接觸傳染」。從以上分析我們可以看到：第一種直接接觸傳染的傳染力最強(qiáng)，但是會(huì)遇到這種傳染模式的最主要還是醫(yī)護(hù)人員（尤其是在為病人插管或者病人嘔吐的時(shí)候）；第二種直接接觸傳染的傳染力次強(qiáng)，但是會(huì)遇到這種傳染模式的最主要還是醫(yī)護(hù)人員（尤其是在病人大小便失禁的時(shí)候，以及使用噴霧器、高流量氧氣治療機(jī)，以及無(wú)創(chuàng)呼吸器進(jìn)行呼吸道治療的時(shí)候）和病患家屬。其它沒(méi)有在照顧病患也沒(méi)有跟病患住在起的人，通常只有機(jī)會(huì)碰到間接接觸傳染，但是間接接觸傳染的感染力很弱。這些事實(shí)說(shuō)明了為什麼醫(yī)護(hù)人員在欠缺全套防護(hù)措施（頭罩、面罩、防護(hù)衣與手套）的情況下，會(huì)有很大的感染力，以及為什麼病患家屬的感染比例居第二高。此外，這也可以說(shuō)明為什麼沒(méi)有明顯接觸史的SARS案例非常少（臺(tái)灣在五月初的統(tǒng)計(jì)是：趨近於零）。 因?yàn)橐话忝癖婖r少碰到直接接觸傳染，所以以下的文章主要是針對(duì)「間接接觸傳染」進(jìn)行資訊彙整與分析。不過(guò)，要完整地瞭解間接接觸傳染，我們還需要先瞭解病毒在自然環(huán)境（醫(yī)院外）下的壽命與活性。二、病毒在不同環(huán)境下的壽命WHO的研究團(tuán)隊(duì)在5/10公布了四組有關(guān)於病毒壽命的研究數(shù)據(jù) [1]。其中最主要的發(fā)現(xiàn)包括：（1）病毒在鹼性（PH值較高）環(huán)境裡較容易存活；（2）在4度C和80度C時(shí)病毒壽命都超過(guò)21天；（3）溫度愈高病毒壽命愈短，在30～38度C的環(huán)境下，病毒壽命會(huì)明顯減短；（4）室溫下，病毒在尿液中可以活24小時(shí)以上，在糞便裡可以活六小時(shí)到兩天以上。不過(guò)，這些數(shù)據(jù)背後的實(shí)驗(yàn)條件並不夠清楚，以致於四組研究團(tuán)隊(duì)所發(fā)佈的數(shù)據(jù)在相近條件下最多可以差將近100倍。這主要的原因是，病毒的壽命明顯地受到以下因素的影響：飛沫的大?。w粒愈大活愈久）、病毒的濃度（濃度愈高活愈久）、環(huán)境的濕度等（濕度愈高活愈久）。因此，以上數(shù)據(jù)只能用來(lái)支持說(shuō)病毒在自然環(huán)境下有機(jī)會(huì)存活到產(chǎn)生接觸傳染，並不能直接當(dāng)作是病毒在自然環(huán)境下的真實(shí)壽命。譬如，雖然WHO的實(shí)驗(yàn)報(bào)告指SARS的冠狀病毒可以在塑膠表面存活廿十四小時(shí)或更長(zhǎng)，但是美國(guó)疾病控制預(yù)防中心對(duì)此表示懷疑。美國(guó)疾病控制預(yù)防中心（CDC）主任葛伯汀回顧了二十年前愛(ài)滋病剛出現(xiàn)時(shí)，醫(yī)學(xué)界也進(jìn)行各種試驗(yàn)，探索愛(ài)滋病病毒如何在人與人之間傳播。她說(shuō)，最初也有人發(fā)現(xiàn)能從物體表面找到活性病毒，但是後來(lái)大家也了解到，那並非愛(ài)滋病病毒的重要傳播途徑。葛伯汀說(shuō)，美國(guó)CDC人員仍然相信，面對(duì)面的接觸仍然是SARS最可能的傳播途徑。[2]此外，前述四組的實(shí)驗(yàn)中，只有香港衛(wèi)生署政府病毒實(shí)驗(yàn)室的實(shí)驗(yàn)條件較接近自然環(huán)境下，其它都是實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的病毒理想存活環(huán)境。根據(jù)香港衛(wèi)生署政府病毒實(shí)驗(yàn)室的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，病毒在正常人的糞便中可以活六小時(shí)左右，但是在患有腹瀉的SARS病患糞便中可以活到四天。但是在通風(fēng)良好的乾燥物體表面，有人估測(cè)過(guò)病毒很可能只能活數(shù)小時(shí) [3]，也有衛(wèi)生署研究人員曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)病毒在飛沫中數(shù)分鐘就掉到地面上，一小時(shí)內(nèi)就死掉 [4]。如果我們考慮的是醫(yī)院內(nèi)的直接接觸感染，病人的體液可能大量噴到環(huán)境周遭，病毒濃度也可能較高，因此病毒存活壽命較長(zhǎng)，很容易引起接觸傳染。但是，假如我們考慮的是一般人可能接觸到的間接接觸感染，則這些病毒主要是從口鼻飛沫而來(lái)（顆粒較?。?，以及從糞便與尿液而來(lái)（但是當(dāng)它們附著在水龍頭上面時(shí)，卻很快會(huì)被洗手的人把濃度沖淡）。因此，即使它們?cè)谶@種環(huán)境下可以存活到感染他人，其活性也可能已經(jīng)相當(dāng)?shù)土耍ǔ桥龅匠?jí)傳染者直接噴出到物體表面的飛沫）。因此，在醫(yī)院外以及病患家庭之外的公共場(chǎng)所，接觸傳染還是可能發(fā)生的，但是案例應(yīng)該不多。而WHO的研究成果中叫令人振奮的，應(yīng)該是說(shuō)：（1）在56度C以上的高溫下，病毒會(huì)迅速被殺死；（2）病毒很容易被常見(jiàn)的清潔劑（即：formaldehyde、ethanol 和 acetone）殺死或至少是消除其感染力 [5]。此外，我自己請(qǐng)教過(guò)數(shù)位專門研究病毒的生物學(xué)家，他們都說(shuō)波長(zhǎng)在250奈米（250nm）以下的短波紫外線（UV）可以有效地殺死SARS病毒，或者至少破壞其複製的結(jié)構(gòu)而使病毒失去感染力。三、接觸傳染的總評(píng)估要評(píng)估接觸傳染的可能性，我們還需要另外一項(xiàng)資料：接觸史不明的人到底有多少。假如醫(yī)院外與接觸SARS病患的家庭外的間接接觸傳染是一個(gè)重要的傳染途徑，則他們絕大部份都會(huì)反應(yīng)在接觸史不明的案例裡。因此，假如接觸史不明的SARS患者很多，間接接觸傳染就有可能是重要傳播途徑；反之，假如接觸史不明的SARS患者很少，間接接觸傳染就不太可能是重要傳播途徑。陳建仁曾經(jīng)兩次在電視上與江霞對(duì)話，其中他曾提到過(guò)臺(tái)灣在和平醫(yī)院事件之後，幾乎百分之百的案例都有明顯的接觸史。即使到了五月中旬，他還是強(qiáng)調(diào)臺(tái)灣的SARS案例幾乎百分之百都有明確的接觸史。但是，他的這個(gè)說(shuō)法恐怕是有問(wèn)題的。以北市周科長(zhǎng)和SOSO收銀機(jī)小姐的案例，雖然官方判斷說(shuō)他們都是被一位在嘉義下車的國(guó)光號(hào)乘客所感染，但是臺(tái)汽的資料卻否定這個(gè)說(shuō)法。其實(shí)，接觸史的確認(rèn)有很多困難，也很容易誤判。譬如說(shuō)，所有去過(guò)和平醫(yī)院並且成為SARS案例的人都是在和平醫(yī)院內(nèi)感染的嗎？不一定，也許是一位SARS病患從和平醫(yī)院出來(lái)的路上傳染給一位正要去和平醫(yī)院的人。尤其是，假如這個(gè)病患是個(gè)「超級(jí)傳染者」的話。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的說(shuō)法，所謂的「超級(jí)傳染者」指的是一個(gè)SARS病患連續(xù)傳染給數(shù)十位乃至於上百位其它人，但是這並不是醫(yī)學(xué)上的正式名詞。此外，世界衛(wèi)生組織（WHO）還說(shuō)：一個(gè)人之所以會(huì)傳播給許多人，和醫(yī)院早期的感染管控程序不周延有關(guān)。自從醫(yī)院的感染管控程序啟動(dòng)後，一個(gè)人可以傳染的人數(shù)已經(jīng)大幅下降 [6]。但是，許多的案例和觀察卻指向：可能真的有些人傳染的能力特別強(qiáng)，因而使得「超級(jí)傳染者」這個(gè)名詞是有意義的。張上淳就表示過(guò)：包括尿毒癥、腎衰竭、糖尿病等年紀(jì)較大的慢性病患，因?yàn)楸旧碛衅渌膊。腥維ARS後，癥狀較不顯著；就算有發(fā)燒，醫(yī)師可能會(huì)誤以為是其他疾病所致。尤其免疫較差的慢性病患，一旦感染SARS，體內(nèi)會(huì)比一般人釋放更大量的病毒，若沒(méi)有及早檢出、隔離，就可能成為所謂的「超級(jí)感染原」，傳染力將十分驚人。臺(tái)大即曾接獲1名病患，沒(méi)有接觸史、曝露史，住院時(shí)沒(méi)有發(fā)燒，沒(méi)想到，3天後突然發(fā)現(xiàn)，後來(lái)病毒檢測(cè)又呈現(xiàn)陽(yáng)性，再緊急送到隔離病房 [7]。此外，威爾斯王子醫(yī)院的臨床藥理學(xué)家 Brian Tomlinson曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：退燒後過(guò)一段時(shí)間再度病癥復(fù)發(fā)是SARS療程中典型的「延滯而激烈（late and excessive）」的免疫系統(tǒng)反應(yīng)。另一位威爾斯王子醫(yī)院的醫(yī)師 David Hui 則表示：很快退燒的病人往往會(huì)復(fù)發(fā)得更嚴(yán)重[8]。 這些資訊合併起來(lái)顯示一種可能性：因?yàn)镾ARS病徵主要是免疫系統(tǒng)的反應(yīng)所引起，所以原本就免疫系統(tǒng)的抵抗力就較弱（年老或長(zhǎng)年臥病者）的SARS病患很可能病徵較不明顯，但是卻提供了SARS病毒絕佳的病毒複製場(chǎng)所，因此他們的痰液、飛沫的病毒濃度高，傳染力可能就特別強(qiáng)。而老年人或體弱者乾咳的時(shí)候並不容易引起旁人的注意，所以，這樣的超級(jí)傳染者有可能在他人不知不覺(jué)中通過(guò)飛沫傳染途徑把病毒傳給第二者（很像CA112事件中大部分的人都想不起來(lái)有人咳嗽）。因此，SARS病患是可能在被感染者不覺(jué)查的狀況下以飛沫傳染的方式傳播出去，而造成「接觸史不明」的案例的。但是，在臺(tái)灣的SARS案例審查中，因?yàn)榻佑|史只是根據(jù)患者的回憶而建構(gòu)起來(lái)，本來(lái)就不準(zhǔn)確；再加上幾乎去過(guò)和平、仁濟(jì)或其它爆發(fā)過(guò)醫(yī)院感染場(chǎng)所的人，都會(huì)被「先入為主」的觀念劃分入「醫(yī)院感染」。所以實(shí)際上應(yīng)該會(huì)有一些接觸史不明的人硬生生地被派上一個(gè)不屬於他的接觸史。但是，這個(gè)比率有多高？不知道。另一方面香港衛(wèi)生福利及食物局局長(zhǎng)楊永強(qiáng)在五月三日表示：香港SARS並患有八成與患者有密切接觸，但仍有兩成感染途徑不明，仍待檢驗(yàn)結(jié)果確認(rèn)是否的確是SARS病患[9]。因?yàn)檫@兩成感染途徑不明的人中也許有一部份是誤診為SARS病患，另外可能還有可觀的人是在香港社會(huì)大眾對(duì)SARS病徵有清楚認(rèn)識(shí)之前被病徵不明的病患（或超級(jí)傳染者）傳染的，所以這些五月三日為止仍舊感染途徑不明的病患裡面，真正通過(guò)間接接觸傳染而染病的人很有機(jī)會(huì)低於一成。如果我們?cè)谂_(tái)灣的統(tǒng)計(jì)和香港的統(tǒng)計(jì)資料裡取一個(gè)較接近臺(tái)灣的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，則臺(tái)灣接觸史不明顯的案例可能有將近10％左右，其中或許還有7％～8％是病徵不明顯者的飛沫傳染，以致於醫(yī)院外以及病患家庭外的接觸傳染只佔(zhàn)2％～3％。不過(guò)，這個(gè)數(shù)字當(dāng)然只是一種極為粗糙的推估。要做最後的研判，還是要把前面間接接觸傳染的管道再看一次。一個(gè)SARS病患在公共場(chǎng)所要把病毒傳染第二者，只有兩個(gè)管道：（1）口鼻飛沫沾黏到物體表面，再被人接觸到，然後以污染的手去碰眼、鼻口