【正文】 他們一感染SARS，就會(huì)把病毒傳播給他們照顧的病患，再由這些病患帶出醫(yī)院，擴(kuò)散到社區(qū)內(nèi)。醫(yī)學(xué)期刊 Lancet的一篇論文針對254位照顧過SARS病患的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行感染研究，結(jié)果顯示：254位醫(yī)護(hù)人員中只有13位被感染，241位沒有被感染。因此，把呼吸道患者與體弱者安排在同一個(gè)空間內(nèi)，原本就是一個(gè)非常危險(xiǎn)的安排。 就醫(yī)院外的傳染模式而言，最主要的還是飛沫傳染，而且絕對部分發(fā)生在兩臺(tái)尺以內(nèi)的距離。在醫(yī)院外的環(huán)境裡，已知的案例只有兩大類型：（A）淘大花園社區(qū)內(nèi)的煙囪效應(yīng)，以及排水管內(nèi)極端例外的負(fù)壓抽氣作用。（14） 在公共場所懷疑手被污染的話，先不要用手去碰衣服和物件，並盡快洗手。就醫(yī)院的場所而言，間接接觸傳染的管道主要有兩個(gè)：（1）口鼻飛沫沾黏到物體表面，再被人接觸到，然後以污染的手去碰眼、鼻、口；（2）上廁所時(shí)沾染病毒，沒有洗手就去碰觸身體或直接碰觸物體表面，再被人接觸到，然後以污染的手去碰眼、鼻口。這些事實(shí)說明了為什麼醫(yī)護(hù)人員在欠缺全套防護(hù)措施（頭罩、面罩、防護(hù)衣與手套）的情況下，會(huì)有很大的感染力，以及為什麼病患家屬的感染比例居第二高。 上面這兩項(xiàng)數(shù)據(jù)，都間接說明了醫(yī)院內(nèi)的接觸傳染遠(yuǎn)比醫(yī)院外的接觸傳染機(jī)率高，這也同時(shí)說明了為什麼院內(nèi)感染會(huì)佔(zhàn)SARS總感染率的90％。四、接觸傳染 影響接觸傳染的因素包括病毒的濃度與含毒體液的總量，在這些含毒體液進(jìn)入眼、鼻、口之前經(jīng)過哪些途徑，以及這些體液在病人體外可以活多久等因素。簡單地說，N95和外科手術(shù)口罩都可以隔絕掉將近100％的五微米以上飛沫；而且不管是哪一種病毒或尺寸的懸浮顆粒，N95也可以過濾掉95％，而外科手術(shù)口罩也可以過濾掉70％左右。比較討厭的是：超級(jí)感染者並不一定有明顯的病徵，最常見的超級(jí)傳染者大部分都有以下特徵：年紀(jì)大或患長年病以致身體衰弱，而且往往是因?yàn)檎`診而吃過退燒藥，因而病徵不明顯但傳染力極強(qiáng)。[6] 值得注意的是：SARS病患似乎不會(huì)打噴嚏或者很少打噴嚏。飛機(jī)上的濕度明顯地低於自然環(huán)境，所以如果在飛機(jī)上沒有空氣傳播，在自然環(huán)境下當(dāng)然就更不會(huì)有空氣傳播了。這些傳染案例都發(fā)生在3月23日之前，而全球機(jī)場開始檢測乘客健康狀況（量體溫）則是在3月27日。這個(gè)可能性我已經(jīng)在《飛沫可以傳多遠(yuǎn)》這篇文章裡加以排除掉了。這個(gè)傳播距離依患者是否會(huì)打噴嚏而定，如果患者只是咳嗽，我從全球飛機(jī)感染事件推算出距離應(yīng)該在一公尺以內(nèi)，而且絕大部份是在兩臺(tái)尺（一隻手臂伸直）的距離內(nèi)；即使是超級(jí)傳染者，也應(yīng)該不會(huì)超出兩公尺。我早就覺得美國CDC顧問李察斯很有機(jī)會(huì)染上SARS，因?yàn)槲以陔娨暽虾脦状慰吹剿メt(yī)院調(diào)查而不戴口罩。資料來源與註解[1] 「社區(qū)大學(xué)SARS資訊網(wǎng)」：[2] [3] 我託一位專門研究病毒的朋友從WHO的報(bào)告中概估出來的。（6） 一離開公共場所，到達(dá)辦公室或教室時(shí)，先洗手再就座。四、結(jié)論與建議 雖然間接接觸傳染的機(jī)率應(yīng)該是很低的，但是沒有必要去冒這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，所以挑重要時(shí)刻洗手還是很重要的防護(hù)手段。此外，假如這個(gè)被沾污的表面被人撫摸過，病毒就會(huì)被帶走，剩下的病毒又有一部份會(huì)死掉，所這個(gè)被沾污的表面或許只能感染一、兩個(gè)人。但是，這個(gè)比率有多高？不知道。臺(tái)大即曾接獲1名病患，沒有接觸史、曝露史，住院時(shí)沒有發(fā)燒，沒想到，3天後突然發(fā)現(xiàn)，後來病毒檢測又呈現(xiàn)陽性，再緊急送到隔離病房 [7]。譬如說，所有去過和平醫(yī)院並且成為SARS案例的人都是在和平醫(yī)院內(nèi)感染的嗎？不一定，也許是一位SARS病患從和平醫(yī)院出來的路上傳染給一位正要去和平醫(yī)院的人。三、接觸傳染的總評(píng)估要評(píng)估接觸傳染的可能性，我們還需要另外一項(xiàng)資料：接觸史不明的人到底有多少。根據(jù)香港衛(wèi)生署政府病毒實(shí)驗(yàn)室的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，病毒在正常人的糞便中可以活六小時(shí)左右，但是在患有腹瀉的SARS病患糞便中可以活到四天。不過，這些數(shù)據(jù)背後的實(shí)驗(yàn)條件並不夠清楚，以致於四組研究團(tuán)隊(duì)所發(fā)佈的數(shù)據(jù)在相近條件下最多可以差將近100倍。從以上分析我們可以看到：第一種直接接觸傳染的傳染力最強(qiáng)，但是會(huì)遇到這種傳染模式的最主要還是醫(yī)護(hù)人員（尤其是在為病人插管或者病人嘔吐的時(shí)候）；第二種直接接觸傳染的傳染力次強(qiáng)，但是會(huì)遇到這種傳染模式的最主要還是醫(yī)護(hù)人員（尤其是在病人大小便失禁的時(shí)候，以及使用噴霧器、高流量氧氣治療機(jī)，以及無創(chuàng)呼吸器進(jìn)行呼吸道治療的時(shí)候）和病患家屬。其次就是痰（每滴痰含有一億隻病毒）、鼻咽分泌物和咽喉檢體（一CC咽喉檢體有一萬隻病毒）。要瞭解這一件事，需要瞭解幾個(gè)問題：（1）病毒如何排出SARS病患的身體，（2）病毒在不同環(huán)境下的存活壽命，（3）傳染病統(tǒng)計(jì)的相關(guān)資訊。但是，這個(gè)測試方法過度倚賴皮膚對氣流的感覺，可能不太可靠。假如口罩只是在外表層沾濕，這些沾濕的部分有可能提供了對懸浮顆粒更有效的攔截作用。測試時(shí)的流量標(biāo)準(zhǔn)為85L/min（NIOSH標(biāo)準(zhǔn)）或95 L/min（歐規(guī)標(biāo)準(zhǔn)）。此外，（5）雜質(zhì)與口罩纖維間的靜電吸引力也是對越小越輕的粒子越明顯，因此極小微粒在布朗運(yùn)動(dòng)時(shí)甚至不需要直接撞擊到口罩纖維，就可以被靜電力吸引過去。（2）慣性撞擊（Inertial Impaction）效應(yīng)。這張圖是我國勞工安全衛(wèi)生研究所的實(shí)際測試結(jié)果。一、前言 關(guān)於SARS病毒的傳播方式，最主要的是飛沫傳染。（10） 在以下場合要洗手：碰觸眼、鼻、口之前，吃飯前，上廁所之後，剛回家時(shí)，到達(dá)辦公室以及離開辦公室時(shí)，離開擁擠的人群之後（譬如下了捷運(yùn)或公共交通工具之後，盡快找一個(gè)乾淨(jìng)的洗手間洗手）。當(dāng)對方咳嗽或打噴嚏時(shí)，背向著他並且用手帕或雙手護(hù)住口鼻，然後盡快去清洗手帕和雙手。（3） 此外，人員（尤其是會(huì)咳嗽、打噴嚏的人）座位應(yīng)該要遠(yuǎn)離空調(diào)系統(tǒng)的吸風(fēng)口，以免口鼻分泌物被吸入空調(diào)系統(tǒng)。至於美國CDC所謂的「spread more broadly through the air」應(yīng)該被理解為「氣流帶動(dòng)下之傳播」，其中已知的案例只有兩種：（A）淘大花園社區(qū)內(nèi)的煙囪效應(yīng)，以及排水管內(nèi)極端例外的負(fù)壓抽氣作用。還有，CA112是從香港飛北京的班機(jī)，起飛與降落地點(diǎn)都是疫區(qū)，難保這些旅客中有一部份人是在起飛前、後被感染的。除了Yahoo這個(gè)非專業(yè)的網(wǎng)頁之外，所有專業(yè)網(wǎng)頁裡，只要標(biāo)題是「SARS病徵」並一一清列各種病徵的（譬如 Lancet期刊上根據(jù)1,425位SARS病患所做的統(tǒng)計(jì)），都沒有把「打噴嚏」明確地列為病徵之一；「打噴嚏」這個(gè)字只出現(xiàn)在標(biāo)題是「SARS如何傳播」的文字內(nèi)，而且是為了說明「口鼻飛沫」而舉例地說「通常飛沫是在病患打噴嚏或咳嗽時(shí)噴出來的」。根據(jù)這個(gè)資料，飛沫傳染的最短距離應(yīng)該是：一個(gè)座位，也就是一公尺（前後座位）或2臺(tái)尺（左右座位）以內(nèi)。 第二個(gè)線索是：臺(tái)灣最近仍舊有許多接觸史不明顯的案例。多到多少個(gè)？只能用猜的。最安全的說法是：CA112班機(jī)上被感染的人共有「9人以上，21人以下」。光是在北京，「他就傳染給差不多30個(gè)人。 另一位被感染的空服員也是28歲，她能想得起來的只有一位臉色蒼白的老先生來要水喝。根據(jù)The Boston Globe和Tribune Business News的記者的聯(lián)合深入追蹤報(bào)導(dǎo)，CA112班機(jī)執(zhí)行任務(wù)是在三月15日，數(shù)天後一位被懷疑是整個(gè)感染事件單一源頭的72歲乘客死亡，另外21個(gè)乘客和機(jī)組人員病倒。這些傳染案例都發(fā)生在3月23日之前，而全球機(jī)場開始檢測乘客健康狀況（量體溫）則是在3月27日。因此，以下資料只是提供居家隔離者以及高燒病患參考，有疑似癥狀時(shí)必須要儘速就醫(yī)，由專業(yè)醫(yī)療人員診斷。一切來去匆匆，事後了無痕跡。臺(tái)灣人的魯莽、粗暴、率直、天真、自私、沒耐性、爆發(fā)力強(qiáng)等等我喜歡與痛恨的特質(zhì)，在SARS風(fēng)暴裡更加纖毫畢露地一一展現(xiàn)在我眼前。所以，我基本上是根據(jù)各章的發(fā)展過程編排章節(jié)次序。比較清楚地說出醫(yī)院傳染模式和院外傳染模式的主要差異，較準(zhǔn)確地估算飛沫傳染的距離，以及什麼時(shí)候該洗手（不是籠統(tǒng)而毫無重點(diǎn)地說勤洗手），也說出為什麼只要挑重點(diǎn)時(shí)刻戴口罩和洗手，而不需要整天戴口罩、整天洗手。譬如說：第參章的「SARS口罩防護(hù)原理」已經(jīng)指出口罩可以防護(hù)任何型態(tài)的空氣傳染與飛沫傳染，大家不需要把囤積的N95口罩丟掉，說不定以後還用得著。這到底是好事還是壞事？很難估測。一切怨慲就隨它去吧。附錄二是5/29的統(tǒng)計(jì)資料，讓以後的人記得：曾經(jīng)有這麼多人受苦、死亡。最後是我對這兩篇報(bào)導(dǎo)的綜合分析?！顾麃K且說，所有的案例似乎都是發(fā)生在病人有形顯的癥狀時(shí)，譬如冒汗或者咳嗽。在她記憶所及，當(dāng)天總共有80到100位乘客。 於是，記者在報(bào)導(dǎo)中繼續(xù)追問他們最核心的問題：沒有明顯病徵的人真的不會(huì)有傳染力嗎，事實(shí)會(huì)不會(huì)和WHO對外公佈的說法（只有有病徵的人才有傳染力）有出入？因?yàn)?，在北京和廣東，有一半的SARS病患找不到明顯的接觸史。 WHO的首席研究員，德國的Klaus Stohr博士說，C112班機(jī)的最重要教訓(xùn)是：「當(dāng)一個(gè)人生病的時(shí)候，他可能已經(jīng)帶原，卻根本就不自覺。而且，美國這一篇追蹤報(bào)導(dǎo)已經(jīng)是我在網(wǎng)路上能找到的最完整報(bào)導(dǎo)，還是沒有一一清列21人的發(fā)病日期。三（B）、沒有明顯病徵的人可以傳播嗎？ 很難排除這個(gè)可能性，甚至必須要積極防範(fàn)這種可能性。參考我們前面對CA112的分析程序，未經(jīng)證實(shí)的案例或許在0～7人。 所以，飛沫傳染的距離大概是：（1）一般情況下是一公尺以內(nèi)，（2）碰到超級(jí)傳染者（不一定有明顯病徵）時(shí)，最遠(yuǎn)應(yīng)該不會(huì)超過兩公尺。首先，很難想像有人咳嗽時(shí)口沫的距離可以到達(dá)兩公尺那麼遠(yuǎn)。四、結(jié)論與建議根據(jù)以上飛機(jī)乘客的傳染案例分析，在35班危險(xiǎn)班機(jī)中只有四班有乘客被傳染，而且即使是CA112這種搭載超級(jí)傳染者的班機(jī)，在最糟情況的分析下傳染範(fàn)圍也不會(huì)超過兩公尺，因而可以排除在自然環(huán)境下（沒有強(qiáng)勁氣流帶動(dòng)）時(shí)的空氣傳染（airborne）。因此，對於飛沫傳染的防範(fàn)有以下建議：（1） 應(yīng)該注意居家附近是否有持續(xù)性的廁所或排泄物的氣味，有的話要馬上設(shè)法解決，以避免淘大社區(qū)案例的發(fā)生。（6） 假如你沒戴口罩時(shí)對面有陌生人打噴嚏，你應(yīng)該要用乾淨(jìng)手帕或雙手護(hù)住口鼻，並且在洗手前不要去碰觸眼、鼻、口。而且，有人寄信告訴我說其中一型過濾效率很差（但我無法證實(shí)）。註解與資料來源[1] Rob Stein, “Sixteen caught SARS while flying with infected passengers”, The Seattle Times, May 20, [2] Indira A. R. Lakshmanan for The Boston Globe and Knight Ridder for Tribune Business News, “Health Experts Express Alarm at Nature of SARS Spread on Air China Flight”, May 18, [3] 參、SARS口罩防護(hù)原理原載社區(qū)大學(xué)SARS資訊網(wǎng)（）摘要 本文從過濾學(xué)原理出發(fā)，推出以下結(jié)論：（1）口罩與臉部密貼良好且口罩未濕透的前提下，N95口罩對顆粒大於5微米的飛沫可以過濾99％以上；而且，N95的過濾效率仍舊在95％左右或更高。這個(gè)觀念與一般常識(shí)相反，但卻是可以由成熟的學(xué)理和實(shí)驗(yàn)證實(shí)。所有曲線都向左上方攀升，表示：「雜質(zhì)顆粒愈小，所有口罩的過濾性能都愈強(qiáng)」。這種效應(yīng)對越小的粒子越明顯。所以，無論是美規(guī)的 NIOSH 標(biāo)準(zhǔn)或歐規(guī)的EN149標(biāo)準(zhǔn)，都是針對這範(fàn)圍內(nèi)的口罩過濾功能加以規(guī)範(fàn)，以測試口罩在最糟情況下的過濾效能。 此外，根據(jù)圖一的口罩過濾性能曲線圖，外科手術(shù)口罩可以有效過濾99％～100％的五微米以上飛沫；即使是對於跟SARS病毒一樣大小的懸浮顆粒，外科手術(shù)口罩也可以有70％左右的過濾能力。3M的一份刊物在2002年時(shí)引述美國職業(yè)安全衛(wèi)生研究所（NIOSH）的調(diào)查報(bào)告說，NIOSH就1998年美國市面上的N95口罩進(jìn)行試驗(yàn)，結(jié)果只有45％的產(chǎn)品能和人的臉龐達(dá)到規(guī)定的密貼程度 [5]。坊間所謂「病毒顆粒比口罩縫隙小」之傳聞，既昧於口罩之過濾原理，且無知於口罩在材質(zhì)與結(jié)構(gòu)上迥異於陶瓷材料等事實(shí)，實(shí)不足採信。這個(gè)新聞曾經(jīng)使大家對SARS 接觸傳染的可怕程度感到極其恐慌。前述這種型態(tài)的傳染模式我把它叫做「直接接觸傳染」。不過，要完整地瞭解間接接觸傳染，我們還需要先瞭解病毒在自然環(huán)境（醫(yī)院外）下的壽命與活性。她說，最初也有人發(fā)現(xiàn)能從物體表面找到活性病毒，但是後來大家也了解到，那並非愛滋病病毒的重要傳播途徑。因此，在醫(yī)院外以及病患家庭之外的公共場所，接觸傳染還是可能發(fā)生的，但是案例應(yīng)該不多。但是，他的這個(gè)說法恐怕是有問題的。但是，許多的案例和觀察卻指向：可能真的有些人傳染的能力特別強(qiáng)，因而使得「超級(jí)傳染者」這個(gè)名詞是有意義的。因此，SARS病患是可能在被感染者不覺查的狀況下以飛沫傳染的方式傳播出去，而造成「接觸史不明」的案例的。要做最後的研判，還是要把前面間接接觸傳染的管道再看一次。這個(gè)說法其實(shí)就等於是排除了間接接觸傳染的可能性，只支持直接接觸傳染（雖然美國CDC最後還是謹(jǐn)慎地保留了直接接觸傳染和間接接觸傳染兩種可能性）。（4） 如果懷疑衣服可能被污染過，先把外衣拿去洗衣機(jī)，再洗手，然後用乾淨(jìng)的手去拿換洗衣褲，再小心地洗臉（避免讓水滴進(jìn)眼、鼻、口）、洗頭，把臉和頭擦乾淨(jìng)後再洗身體，然後換上乾淨(jìng)的衣服，最後才可以碰觸家具（譬如沙發(fā)）。偏偏，這四項(xiàng)其實(shí)是很容易做到的。 對一般人而言，防範(fàn)SARS所需要的手段很明確，而且容易執(zhí)行。除此之外，即使有其它目前未知的傳播途徑，也應(yīng)該是少到可以忽略，而且也無從防範(fàn)，因而在沒有具體證據(jù)之前，我沒必要去捕風(fēng)捉影地亂加揣測、臆想。在醫(yī)院外的環(huán)境裡，已知的案例只有淘大社區(qū)大樓外的煙囪效應(yīng)，以及排水管罕見的負(fù)壓氣流傳送效應(yīng)；醫(yī)院內(nèi)的案例，主要是醫(yī)療設(shè)備所產(chǎn)生的氣流帶動(dòng)，已知案例包括威爾斯親王醫(yī)院的的噴霧器治療（nebuliser)、香港瑪麗醫(yī)院的高流量氧氣治療機(jī)以及無創(chuàng)呼吸器（BIPAP）。但是，許多人誤以為SARS可以藉由傳統(tǒng)定義下的空氣傳播，所以就誤以為口罩無法100％過濾空氣中的病毒