【文章內(nèi)容簡介】 元必須進(jìn)行清潔、消毒處理。各科室需監(jiān)督檢查保潔員的清潔、消毒工作質(zhì)量，有特殊要求時應(yīng)向保潔員交代清楚。 十六、換下的臟被服放入污衣袋內(nèi)，有膿血、體液的應(yīng)置于防水袋內(nèi)，不得在病房或走廊清點(diǎn)被服。 十七、重點(diǎn)部門的布局、工作流程應(yīng)符合要求，并制定有相應(yīng)的消毒隔離制度。重點(diǎn)區(qū)域的地面和各種物體表面，每天均應(yīng)消毒，用含有效氯500mg/L消毒劑濕拖或濕擦，對容易生銹的部位消毒作用30分鐘后，可用清水擦凈。重點(diǎn)區(qū)域包括：手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、供應(yīng)中心、檢驗(yàn)中心、母嬰同室、新生兒病室、感染性疾病科、婦科門診、口腔科、內(nèi)鏡室、嬰兒浴室、血透室、急診科、病理科等。 十八、嚴(yán)格管理一次性使用無菌醫(yī)療用品與器具，每批購置應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，并進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，合格后方能使用。 十九、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并制定醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急預(yù)案。二十、做好醫(yī)院污水管理工作，污水處理有經(jīng)過培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)，處理后的污水應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，并按要求檢測。2病區(qū)醫(yī)院感染管理制度一、管理要求醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組（以下簡稱“感控小組”）（1）各科室應(yīng)建立職責(zé)明確的病區(qū)感控小組，負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)院感染管理工作，小組人員職責(zé)明確，并落實(shí)。（2）病區(qū)負(fù)責(zé)人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人。（3）感控小組人員包括醫(yī)師和護(hù)士，小組人員宜為病區(qū)內(nèi)相對固定人員。感控小組職責(zé)（1）感控小組負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。（2）應(yīng)根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點(diǎn)，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實(shí)。（3）配合院感科進(jìn)行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時報告醫(yī)院感染病例，并應(yīng)定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實(shí)情況進(jìn)行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)，并做好相應(yīng)記錄。（4）結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細(xì)菌耐藥情況，落實(shí)醫(yī)院抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)定。（5）負(fù)責(zé)對本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓(xùn)。（6）接受醫(yī)院對本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)改進(jìn)措施，評價改進(jìn)效果，做好相應(yīng)記錄。二、工作人員應(yīng)積極參加醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)。應(yīng)遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及消毒滅菌工作。應(yīng)遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關(guān)制度。應(yīng)開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，按照醫(yī)院的要求進(jìn)行報告。應(yīng)了解本病區(qū)、本專業(yè)相關(guān)醫(yī)院感染特點(diǎn)，包括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。應(yīng)遵循國家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。保潔員、配膳員等應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的清潔、消毒等知識和技能。三、教育與培訓(xùn)病區(qū)感控小組應(yīng)定期組織本病區(qū)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識，并做好考核。病區(qū)感控小組應(yīng)定期考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識，如清潔與消毒、手衛(wèi)生、個人防護(hù)等，并根據(jù)其知識掌握情況開展相應(yīng)的培訓(xùn)與指導(dǎo)。病區(qū)感控理小組應(yīng)對患者、陪護(hù)及其他相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識如手衛(wèi)生、隔離等的宣傳及教育。四、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告醫(yī)院感染病例監(jiān)測 （1）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等。 （2）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求報告醫(yī)院感染病例，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的感染危險因素進(jìn)行分析，并及時采取有效控制措施。 （3）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)本病區(qū)醫(yī)院感染防控主要特點(diǎn)開展針對性風(fēng)險因素監(jiān)測。懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)及時報告院感科，并配合調(diào)查，認(rèn)真落實(shí)感染控制措施。 （4）如發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或者發(fā)現(xiàn)其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)原因不明的傳染病時，應(yīng)當(dāng)遵循疫情報告屬地管理原則，按照國務(wù)院或者衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的內(nèi)容、程序、方式和時限報告。消毒相關(guān)監(jiān)測 （1）應(yīng)根據(jù)病區(qū)實(shí)際，按照要求開展相應(yīng)監(jiān)測。使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑、過氧乙酸等時，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配制后進(jìn)行濃度監(jiān)測，符合要求后方可使用。 （2）采用紫外線燈進(jìn)行物體表面及空氣消毒時，應(yīng)按照WS/T 367的要求，監(jiān)測紫外線燈輻照強(qiáng)度。 （3）懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等污染有關(guān)時，應(yīng)對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等進(jìn)行監(jiān)測，并針對目標(biāo)微生物進(jìn)行檢測。五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 （1）進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液的診療、護(hù)理、清潔等工作時應(yīng)戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。 （2）在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，應(yīng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。 （3）在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，如在置入導(dǎo)管、經(jīng)椎管穿刺等時，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)用防護(hù)用品，并保證光線充足。 （4）使用后針頭不應(yīng)回套針帽，確需回帽應(yīng)單手操作或使用器械輔助；不應(yīng)用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應(yīng)直接放入耐刺、防滲漏的專用銳器盒中；重復(fù)使用的銳器，應(yīng)放在防刺的容器內(nèi)密閉運(yùn)輸和處理。 （5）接觸患者黏膜或破損的皮膚時應(yīng)戴無菌手套。 （6）應(yīng)密封運(yùn)送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。 （7）有呼吸道癥狀（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫(yī)務(wù)人員等應(yīng)采取呼吸道衛(wèi)生（咳嗽禮儀）相關(guān)感染控制措施。手衛(wèi)生 （1）應(yīng)配備符合WS/T 313要求的設(shè)施，包括洗手池、清潔劑、干手設(shè)施如干手紙巾、速干手消毒劑等，設(shè)施位置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員、患者和陪護(hù)人員使用；應(yīng)有醒目、正確的手衛(wèi)生標(biāo)識，包括洗手流程圖或洗手圖示等。 （2）清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝。 （3）應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時改進(jìn)。清潔與消毒 （1）應(yīng)保持病區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔、干燥，無衛(wèi)生死角。 （2）應(yīng)按照《消毒管理辦法》，執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，所使用物品應(yīng)達(dá)到以下要求：進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應(yīng)一用一滅菌；使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定；一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)一次性使用。 （3）診療用品的清潔與消毒 重復(fù)使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)、血壓計袖帶等應(yīng)保持清潔，被污染時應(yīng)及時清潔與消毒。 （4）濕化水、濕化瓶、呼吸機(jī)管路、呼吸機(jī)等的清潔、消毒與更換，應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。 （5）治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔與消毒，遇污染隨時進(jìn)行清潔與消毒。患者生活衛(wèi)生用品的清潔與消毒 （1）生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐飲具等，應(yīng)保持清潔，個人專用，定期消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后應(yīng)對其使用過的生活衛(wèi)生用品應(yīng)進(jìn)行終末消毒。 （2）對傳染病患者及其用物應(yīng)按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒、隔離和管理措施。床單元的清潔與消毒 （1）應(yīng)進(jìn)行定期清潔和（或）消毒，遇污染應(yīng)及時清潔與消毒；患者出院時應(yīng)進(jìn)行終末消毒。 （2）床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應(yīng)一人一更換；患者住院時間超過一周時，應(yīng)每周更換；被污染時應(yīng)及時更換。更換后的用品應(yīng)及時清洗與消毒。 （3）被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用品，應(yīng)定期清洗與消毒；被污染時應(yīng)及時更換、清洗與消毒。 （4）甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染的患者，使用后的床上用品及患者尸體等應(yīng)按照相關(guān)要求處理。 （5）消毒方法應(yīng)合法、有效，其使用方法與注意事項等應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說明。物體表面、地面的清潔與消毒 （1）物體表面（包括監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備等的表面)應(yīng)每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污染時應(yīng)及時清潔與消毒。 （2）擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應(yīng)更換，擦拭地面的地巾不同病房及區(qū)域之間應(yīng)更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。 （3）應(yīng)保持通風(fēng)良好，發(fā)生呼吸道傳染?。檎畛猓r應(yīng)進(jìn)行空氣消毒，消毒方法應(yīng)遵循WS/T 368的相關(guān)要求。隔離 （1）隔離措施應(yīng)遵循WS/T 311的要求。 （2）應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施，標(biāo)識正確、醒目。 （3）隔離的確診或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者，除確診為同種病原體感染之外，應(yīng)安置在單人隔離房間。 （4）隔離患者的物品應(yīng)專人專用，定期清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。 （5）接觸隔離患者的工作人員，應(yīng)按照隔離要求，穿戴相應(yīng)的隔離防護(hù)用品，如穿隔離衣、戴醫(yī)用外科口罩、手套等，并進(jìn)行手衛(wèi)生。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部位感染、多重耐藥菌感染等的預(yù)防與控制應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。抗菌藥物的使用管理 （1）應(yīng)遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》進(jìn)行抗菌藥物使用的管理。 （2）應(yīng)對感染患者及時采集標(biāo)本送檢，并參考臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)等，合理選用抗菌藥物。 （3）應(yīng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理。 （4）使用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診后，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。 （5）手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間應(yīng)控制在術(shù)前30min—2h(剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程應(yīng)合理。消毒物品與無菌物品的管理 （1）應(yīng)根據(jù)藥品說明書的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)配。 （2）抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時間不應(yīng)超過2h；啟封抽吸的各種溶媒不應(yīng)超過24h。 （3）無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時間不應(yīng)超過24h；干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應(yīng)超過4h。 （4）碘伏、復(fù)合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應(yīng)注明開瓶日期或失效日期，開瓶后的有效期應(yīng)遵循廠家的使用說明，無明確規(guī)定使用期限的應(yīng)根據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污染指標(biāo)低于100cfu/mL。連續(xù)使用最長不應(yīng)超過7d；對于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時間不應(yīng)超過24h。 （5）盛放消毒劑進(jìn)行消毒與滅菌的容器，應(yīng)達(dá)到相應(yīng)的消毒與滅菌水平。1—次性醫(yī)療器械的管理 （1）一次性醫(yī)療器械應(yīng)一次性使用。 （2）—次性醫(yī)療器械應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一購置，妥善保管，正確使用。 （3）使用前應(yīng)檢查包裝的完好性，有無污損，并在有效期內(nèi)使用。 （4）使用過程中密切觀察患者反應(yīng)，如發(fā)生異常，應(yīng)立即停止使用，做好留樣與登記，并及時按照醫(yī)院要求報告；同批未用過的物品應(yīng)封存?zhèn)洳椤? （5）用后的一次性醫(yī)療器械的處理，應(yīng)按醫(yī)療廢物要求管理。1 醫(yī)療廢物及污水的管理 （1）醫(yī)療廢物的管理應(yīng)遵循《醫(yī)療廢物管理條例》及其配套文件的要求正確分類與收集。應(yīng)與醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)人員做好交接登記并雙簽字，記錄應(yīng)保存3年。 （2）如發(fā)生醫(yī)療廢物的流失、泄漏、擴(kuò)散，應(yīng)按照我院《醫(yī)療廢物管理應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定及時采取緊急處理措施。 （3）污水管理應(yīng)按照我院《污水處理的醫(yī)院感染管理制度》的規(guī)定執(zhí)行。七、職業(yè)防護(hù) （1）應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，在工作中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施。 （2）存在職業(yè)暴露風(fēng)險者，如無免疫史并有相關(guān)疫苗可供使用，宜接種相關(guān)疫苗。 （3）發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)及時進(jìn)行局部處理，并按照要求和流程進(jìn)行報告。 （4）發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有信息評估被傳染的風(fēng)險，現(xiàn)有信息包括源患者的液體類型（例如血液，可見體液，其他潛在的傳染性液體或組織和濃縮的病毒）和職業(yè)暴露類型（即經(jīng)皮傷害、經(jīng)黏膜或破損皮膚和叮咬）。 （5）對于乙型肝炎病毒職業(yè)暴露者，應(yīng)通過乙肝疫苗接種史和接種效果對職業(yè)暴露者評估乙肝病毒感染的免疫狀況，并針對性采取相應(yīng)預(yù)防措施。 （6）職業(yè)暴露后應(yīng)追蹤檢測相關(guān)指標(biāo)。 （7）具體評估、處理、預(yù)防及檢測流程應(yīng)遵循GBZ/T 213及《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》。 （8）其他工作人員的職業(yè)防護(hù)參照醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)執(zhí)行。 2017年7月第二次修訂2醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)制度一、院感科工作人員應(yīng)不斷提高自己的業(yè)務(wù)素質(zhì)，每年參加省級以上醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)和學(xué)術(shù)活動一次，不斷提高醫(yī)院感染管理能力。每年組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)不少于3次，每月科內(nèi)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，熟悉和掌握當(dāng)前醫(yī)院感染學(xué)的發(fā)展動態(tài)，了解有關(guān)醫(yī)院感染管理的微生