【正文】 第一篇醫(yī)院感染管理組織及職責(zé) 醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理科 科主任、護(hù)士長、感控醫(yī)生、感控護(hù)士 病人及感染因素 醫(yī)院感染管理科：以下簡稱“院感科”醫(yī)院感染管理委員會職責(zé) 一、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況和特點(diǎn)，制定適合本院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、計(jì)劃、規(guī)章制度等并指導(dǎo)監(jiān)督實(shí)施。 二、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》中有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要求，對本院的改建、擴(kuò)建和新建，提出建設(shè)性意見。 三、對院感科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對其工作進(jìn)行評價(jià)。 四、研究并確定本院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。 五、研究并制定本院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。 六、建立會議制度，每年最少召開兩次醫(yī)院感染工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。 七、根據(jù)本院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。 八、對醫(yī)院感染管理的重大問題隨時召開醫(yī)院感染管理委員會會議，研究解決辦法。醫(yī)院感染管理委員會會議制度 一、醫(yī)院感染管理委員會召開會議的目的，旨在增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性，有利于發(fā)揚(yáng)民主、互通信息，使縱向、橫向工作不脫節(jié)，協(xié)調(diào)各部門間的工作，提高工作效率。 二、醫(yī)院感染管理委員會每半年召開例會，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。會議由分管院長主持，醫(yī)院感染管理委員會委員參加。 三、醫(yī)院感染管理委員會會議主要議定的事項(xiàng)：（1）根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、規(guī)章制度。（2）對照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院的擴(kuò)建、改建、新建提出建設(shè)性意見。（3）院感科應(yīng)向醫(yī)院感染管理委員會匯報(bào)每季醫(yī)院感染管理工作情況、存在的問題，醫(yī)院感染管理委員會委員提出解決的辦法。（4）遇到緊急問題及突發(fā)事件時隨時召開會議，討論處理措施和應(yīng)急預(yù)案。 四、會議本著精簡高效的原則，重視會議質(zhì)量，提高會議議事效率。 五、每次會議應(yīng)有記錄，記錄保存3年以上。 六、會議實(shí)行簽到制，至少2/3的委員應(yīng)參會。 醫(yī)院感染管理委員會工作制度 一、每年至少召開專題會議兩次，一般每半年召開一次，遇重大醫(yī)院感染管理問題隨時召開，以便總結(jié)上一階段的工作，討論下一階段的工作要點(diǎn)，以及商議需要解決的重要事項(xiàng)。 二、召開全體會議，主任委員和至少2/3的委員參會；召開擴(kuò)大會議，可邀請相關(guān)人員參加。 三、召開會議時應(yīng)積極做好準(zhǔn)備，提前準(zhǔn)備如下內(nèi)容： 院感科負(fù)責(zé)人與主任委員、分管院長商定會議的主要內(nèi)容，擬定會議大綱，對大綱的內(nèi)容逐條落實(shí)。 對上一階段的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行總結(jié)，介紹監(jiān)測項(xiàng)目進(jìn)展情況，用具體的數(shù)據(jù)說明監(jiān)測與控制的效果及存在的問題。 列出委員們討論的議題內(nèi)容、下一階段的工作重點(diǎn)、下一步需要推行的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的重要性和依據(jù)，盡可能為委員提供有關(guān)該措施的指南、論文等資料。評估推行該措施可能遇到的問題，并提出解決問題的方案，如人員、設(shè)施、成本核算，列表問題等。 在會前12日，將會議大綱及有關(guān)資料發(fā)給委員，以便委員熟悉資料，征求其負(fù)責(zé)范圍的意見。 四、認(rèn)真做好會議記錄：包括參加人員、時間、地點(diǎn)、討論的主要事項(xiàng)、形成的決議等。 五、反饋與落實(shí)：經(jīng)委員會討論通過的較重要的議題、會議紀(jì)要，以醫(yī)院文件的形式下發(fā)。 醫(yī)院感染管理科職責(zé) 一、根據(jù)國家和衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染控制的相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及要求，結(jié)合醫(yī)院的特點(diǎn)和實(shí)際情況，擬定全院醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，負(fù)責(zé)實(shí)施并完成工作總結(jié)。 二、組織制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)委員會批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、 監(jiān)督、指導(dǎo)，并對實(shí)施效果進(jìn)行評價(jià)。 三、負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；根據(jù)本院感染發(fā)生的情況，有針對性的開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測。 四、負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者分管院長報(bào)告。 五、負(fù)責(zé)對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。 六、負(fù)責(zé)對傳染病的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的指導(dǎo)。 七、負(fù)責(zé)對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。 八、負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提供控制措施并組織實(shí)施；感染暴發(fā)控制后應(yīng)及時寫出總結(jié)。 九、負(fù)責(zé)對全院各級各類人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，包括醫(yī)務(wù)人員、新進(jìn)人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)生、衛(wèi)生員等。 十、參與醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理；參與臨床感染性疾病患者的會診，指導(dǎo)感染患者合理應(yīng)用抗菌藥物。 十一、負(fù)責(zé)對全院消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，對其儲存、使用和用后處理進(jìn)行監(jiān)督管理，對存在問題提出改進(jìn)意見。 十二、負(fù)責(zé)對醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目，從醫(yī)院感染控制角度提出建設(shè)性意見。 十三、結(jié)合醫(yī)院的特點(diǎn)和實(shí)際工作中遇到的問題，有針對性的組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；同時總結(jié)醫(yī)院感染管理工作中的經(jīng)驗(yàn)撰寫論文。 十四、負(fù)責(zé)完成上級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院感染管理委員會或者院長交辦的其他工作。醫(yī)院感染管理科工作制度 一、院感科在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，開展醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。 二、根據(jù)國家、衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、制定全院感染管理控制規(guī)劃、工作計(jì)劃及各科室醫(yī)院感染管理制度，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會批準(zhǔn)后，組織實(shí)施、監(jiān)督、評價(jià)。 三、每月對醫(yī)院感染發(fā)病情況及其危險(xiǎn)因素（如侵入性操作等）進(jìn)行監(jiān)測；每年定期開展醫(yī)院感染患病率調(diào)查；每年開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測 12項(xiàng)，每項(xiàng)開展期限1年。監(jiān)測資料及時匯總、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。 四、每季度對醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測。 五、每年對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行2次醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。對新進(jìn)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、衛(wèi)生員進(jìn)行醫(yī)院感染知識的崗前培訓(xùn)。 六、每月按醫(yī)院“醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)”，進(jìn)行全院醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核，考核的結(jié)果一方面反饋科室，另一方面上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室。每月對醫(yī)院感染管理重點(diǎn)部門、重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)考核。 七、隨時對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。 八、隨時對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)提供咨詢、指導(dǎo)，對發(fā)生職業(yè)暴露者給予檢查、登記和追蹤。 九、每年組織召開2次醫(yī)院感染管理委員會會議，匯報(bào)、協(xié)調(diào)、解決醫(yī)院感染管理工作中存在的問題。每半年組織各科室感控人員召開1次感控人員會議，總結(jié)和交流醫(yī)院感染管理工作中的經(jīng)驗(yàn)。 十、經(jīng)常深入科室了解醫(yī)院感染管理工作情況，督促、檢查科室人員做好手衛(wèi)生、消毒隔離、無菌技術(shù)操作以及醫(yī)院感染管理各種制度的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。 十一、對購入消毒藥械，一次性使用無菌醫(yī)療用品的相關(guān)證件進(jìn)行審核，對其儲存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。 十二、參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物臨床應(yīng)用管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。 十三、完成上級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院感染管理委員會以及院長交辦的其他工作。醫(yī)院感染管理科科主任職責(zé) 一、在院長及分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全科的業(yè)務(wù)與行政工作。 二、根據(jù)國家醫(yī)院感染管理方面的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院的特點(diǎn)與實(shí)際情況，擬定全院醫(yī)院感染預(yù)防、控制工作規(guī)劃、計(jì)劃，制定相關(guān)規(guī)章制度，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會批準(zhǔn)后組織實(shí)施。 三、負(fù)責(zé)組織本科室人員深入全院各科檢查和指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員落實(shí)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離措施及醫(yī)院感染知識掌握情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。 四、組織開展醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測，督促、檢查目標(biāo)性監(jiān)測的實(shí)施，解決目標(biāo)性監(jiān)測過程中出現(xiàn)的問題。 五、負(fù)責(zé)本科室人員的繼續(xù)教育和全院各級各類人員的培訓(xùn)組織工作。 六、負(fù)責(zé)指導(dǎo)全院醫(yī)院感染的監(jiān)測包括醫(yī)院感染的患病率調(diào)查、控制與管理工作。若發(fā)現(xiàn)特殊情況如醫(yī)院感染聚集性發(fā)生，則應(yīng)指導(dǎo)及時進(jìn)行調(diào)查，提出控制方案，并組織實(shí)施。 七、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院有關(guān)部門的醫(yī)院感染管理工作，掌握醫(yī)院感染管理的有關(guān)信息，提供醫(yī)院感染管理知識咨詢。 八、負(fù)責(zé)安排檢查本科室日常工作的運(yùn)行，組織政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及本科室人員的考核、獎懲工作。 九、組織安排醫(yī)院感染管理委員會會議、感控人員會議，分析、匯報(bào)和總結(jié)醫(yī)院感染管理工作中出現(xiàn)的問題，提出解決的辦法，安排下一步的工作： 十、負(fù)責(zé)對醫(yī)院新建、改建項(xiàng)目，從醫(yī)院感染控制角度提出建設(shè)性意見。 十一、組織全院醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)院感染的專題研究及醫(yī)院感染新技術(shù)的推廣。 十二、完成上級衛(wèi)生行政部門、院領(lǐng)導(dǎo)交給的工作。 科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)臨床各科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長、感控醫(yī)師和感控護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作，科主任為第一責(zé)任人。醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。應(yīng)根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點(diǎn)，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實(shí)。配合院感科進(jìn)行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時報(bào)告醫(yī)院感染病例，并應(yīng)定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實(shí)情況進(jìn)行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)，并做好相應(yīng)記錄。結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細(xì)菌耐藥情況，落實(shí)醫(yī)院抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)定。負(fù)責(zé)對本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓(xùn)。接受醫(yī)院對本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)改進(jìn)措施，評價(jià)改進(jìn)效果，做好相應(yīng)記錄。 2017年5月第二次修訂醫(yī)院感染管理科干事職責(zé) 一、在院感科主任的直接領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。 二、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理科日常行政工作。 三、了解醫(yī)院感染工作信息，及時反饋，并提出改進(jìn)意見。 四、對各科室上交的醫(yī)院感染相關(guān)資料如：導(dǎo)尿管監(jiān)測、醫(yī)院感染病例等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總。 五、負(fù)責(zé)院感科有關(guān)文件的打印、復(fù)印、分發(fā)等工作。 六、協(xié)助院感科主任完成一些文字書寫工作。 七、完成領(lǐng)導(dǎo)交給的臨時性工作。 科主任在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 一、根據(jù)全院醫(yī)院感染工作計(jì)劃，制定本科室的感染控制計(jì)劃、措施。 二、組織本科室至少每兩月召開一次科室感控小組會議，總結(jié)、分析科室醫(yī)院感染方面的工作。 三、全面管理監(jiān)督感染控制計(jì)劃的落實(shí)，督促并支持感控醫(yī)生做好醫(yī)院感染控制工作。 四、掌握本科室醫(yī)院感染控制情況。 1護(hù)士長在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 一、根據(jù)區(qū)域醫(yī)院感染控制計(jì)劃，制定本科室的感染控制計(jì)劃及措施，管理和督促措施的落實(shí)。 二、督促并支持感控護(hù)士做好醫(yī)院感染控制工作。 三、對護(hù)士進(jìn)行消毒隔離方法和無菌技術(shù)操作培訓(xùn)。 四、發(fā)現(xiàn)有關(guān)醫(yī)院感染問題及時向院感科反映或提出建議。 掌握本科室醫(yī)院感染控制情況。1科室感控醫(yī)師職責(zé) 一、配合科主任、護(hù)士長結(jié)合本科醫(yī)院感染防控工作特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。二、應(yīng)根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點(diǎn)，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實(shí)。三、督促檢查本科室醫(yī)院感染管理制度的落實(shí)、抗菌藥物的合理使用、醫(yī)師的無菌操作等。依據(jù)“醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)”對本科室的醫(yī)生進(jìn)行考核，并有記錄。 四、監(jiān)督本科室醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對感染病人合理用藥。 三、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測和診斷，當(dāng)病人發(fā)生醫(yī)院感染時，督促主管醫(yī)生在24小時內(nèi)填表上報(bào)院感科，并進(jìn)行登記，同時應(yīng)積極組織本科室人員分析發(fā)生醫(yī)院感染的原因，檢查醫(yī)院感染的漏報(bào)工作。 四、負(fù)責(zé)對新上崗人員和科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制知識和各項(xiàng)規(guī)章制度教育培訓(xùn)。 五、負(fù)責(zé)組織對本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。 六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任、院感科、醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效控制措施并積極組織落實(shí)。 七、加強(qiáng)與院感科溝通，對醫(yī)院感染預(yù)防與控制提出合理化的建議。 八、全面了解科室醫(yī)院感染動態(tài)，并協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議的召開，提出醫(yī)院感染方面存在的問題，分析原因，提出控制措施，同感控護(hù)士溝通將“質(zhì)量持續(xù)與改進(jìn)”報(bào)院感科。