【正文】 協(xié)和 醫(yī)院 醫(yī)院感染管理手冊 科 室： 綜合病區(qū) . 2020 年 1 填 表 說 明： 本手冊內容作為科室醫(yī)院感染管理工作質量考核依據(jù)，必須按時如實認真記錄和填寫。 有關數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗。 本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳椤? 如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。 對 醫(yī)院感染管理質量考核自查存在的問題，要在下月科室醫(yī)院感染管理小組會議上做出小結，并提出整 改措施。 科室組織的相關學習，要有講義。 科室組織的考試要有試卷和成績登記。 2 醫(yī)院感染管理小組成員 組 長： 副 組 長： 監(jiān)控醫(yī)生： 監(jiān)控護士： 3 醫(yī)院感染管理小組職責 一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。 二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理 科，并積極協(xié)助調查。 三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。 四、組織本科室預防與控制醫(yī)院感染知識的培訓。 五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。 六、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。 七、有針對性進行目標監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。 八、定期對本科的空氣、物表、醫(yī)務人員手、器械消毒液等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，做好登記，并上報醫(yī)院感染管理科。 九、按月參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會。 醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責 一、負責本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預 防和控制制度貫徹落實。 二、負責監(jiān)督本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。 三、負責組織本科醫(yī)護人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。 四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例．要及時督促主管醫(yī)生填報登記卡，在 24 小時內上報醫(yī)院感染管理科，同時督促進行病原學檢查，并做好科室登記工作。 六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助調查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并 4 積極投人控制工作。 七 、負責組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完善。 八、監(jiān)督和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學檢驗及藥敏試驗結果對感染病人合理用藥。 醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責 一、負責參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制措施的貫徹落實。 二、負責督促本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度。 三．、負責組織本科醫(yī)護人員進行有關醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務學習。 四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫(yī)療廢物安全管理等項工作。 五、負責做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌 效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋。 六、對住院病人進行預防醫(yī)院感染知識的指導和宣教工作。 醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責 度。 ，做到合理使用。 。 。 ，預防銳器刺傷。 ，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科 ，并協(xié)助調查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告防?？?。 5 病區(qū) 科 感染管理年度工作計劃 在醫(yī)院感染管理委員會領導下，院感科、護理部、檢驗科、藥劑科、積極協(xié)作，全院人員參與，共同開展與完成我院醫(yī)院感染的預防與控制工作。 認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有效控制醫(yī)院內感染的流行與暴發(fā)。 一、定期召開醫(yī)院感染委員會例會，明確責任分工，協(xié)調解決感控措施執(zhí)行中存在的問題。 二、充分發(fā)揮臨床感控管理小組作用，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，落實 24 小時報病制度；盡早送標本，進行病原學檢查，根據(jù)藥敏結果進行有效治療；分析并調查傳染源，采取有效措施控制傳播途徑，保護易感 人群。避免流行與暴發(fā) 三、加強消毒隔離制度，每月開展消毒滅菌效果監(jiān)測與評價，重點科室特殊情況加強監(jiān)測。各項監(jiān)測項目達標?？諝狻⑨t(yī)務人員手、物體表面合格率≥ 98%，使用中消毒液合格率 100%；滅菌物品合格率達 100%。今年落實每季開展一個項目目標監(jiān)測，如手衛(wèi)生、聽診器、電腦鍵盤等。 四、病區(qū)落實探視制度。 五、嚴格醫(yī)療廢物分類、收集、運送、儲存、外運管理，杜絕泄漏事件。 六、臨床出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例 （同類病例 34 例），實行醫(yī)院感 6 染暴發(fā)預警報告。積極預防醫(yī)院感染暴發(fā)性流行，杜絕惡性院感事件的發(fā)生。 七、對發(fā)生醫(yī)院內感染的流行、暴發(fā)進行調查與分析，提出控制措施。 24 小時內完成逐級上報。 八、醫(yī)院感染知識培訓納入本年度工作重點。采取上課形式進行全科培訓，試卷考核，提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染防范意識。落實崗前培訓。 九、將手衛(wèi)生與職業(yè)暴露防護問題納入本年度院感工作重點。 十、定期自查，結果納入質量考核。 十一、輸血管理： 嚴格輸血申請審查制度。 嚴格執(zhí)行臨床輸血指征，掌握輸血適應癥； 積極開展成份輸血。 嚴格執(zhí)行輸血同意書簽字制度。 十二、與婦產科共同做好新生兒計劃免疫登記造冊工作，每旬上報，配合疾控機構搞好計劃免疫工作。 十三、每月的月末組織一次院感工作會議，對院內感染發(fā)生情況、抗生素使用情況，科室院感工作情況做總結，并提出存在的問題，解決的方案。 科主任 ： 護士長： 7 病區(qū)感染管理例會記 錄 時間： 2020131 地點 ：醫(yī)護辦公室 主 持 ： 參 會 人： 全科醫(yī)務人員 記 錄： 會議內容： 主任對 2020 年科室院感管理工作進行了總結，在肯 定成績的同時對 2020 年的院感管理工作提出了更高的要求。這就需要我們每一名員工積極行動起來，堅決按照 醫(yī)院 績效考核醫(yī)院感染管理工作要求完成日常的工作，將消毒隔離制度落實到位，做好患者及醫(yī)務人員的個人防護，規(guī)范和完善各項院感管理制度及流程，做好醫(yī)務人員職業(yè)防護及職業(yè)暴露傷害的管理，避免院內交叉感染的發(fā)生，努力提高我中心的院感管理水平。 . 8 科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄 時 間： 2020— 130 地點 ：醫(yī)護辦公室 主 持 ： 參 會 人： 全科醫(yī)護人員 記 錄 人： 會議內容： 控制院內感染是保證醫(yī)護人員和患者安全的一項重要工作，醫(yī)護人員的每一項操作應嚴格遵守操作規(guī)范，稍有疏忽將釀成不可挽回的損失，因此提示醫(yī)護人員注意以下幾點： 一、 院內感染、消毒隔離 嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院感染診斷標準》。 遵照執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度及操作常規(guī)。 發(fā)現(xiàn)院內感染病例按要求報告及處理。（節(jié)日報告總值班） 特殊感染病人詳細詢問病史，對污染嚴重、外傷時間較長的 外地轉入病人，根據(jù)病情需要手術病人到感染手術間手術。 嚴格執(zhí)行洗手制度，接觸病人前后、處置前后洗手。 保證使用中消毒劑濃度，無過期物品。 二、醫(yī)療廢物管理 遵照執(zhí)行醫(yī)院下發(fā)的醫(yī) 療廢物管理的各項規(guī)章制度，作好分類、登記、轉運等工作，遇突發(fā)事件執(zhí)行醫(yī)療廢物應急預案。 本月科室進行了自檢，檢查的項目有： 9 紫外線燈的使用情況； 科室工作人員衛(wèi)生手洗手方法的掌握情況； 科室無菌容器的消毒滅菌情況； 科室消毒液的 配制使用情況； 無菌技術操作規(guī)范的執(zhí)行情況；