【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 過(guò)3小時(shí)或術(shù)中出血大于1500ml追加一劑，1類(lèi)切口術(shù)后24小時(shí)停藥，特殊情況一般不超過(guò)48小時(shí)。（3）感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥，送檢率大于30%（4）發(fā)熱原因不明、無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物查看病例，感染監(jiān)測(cè)10分（1）感染病例監(jiān)測(cè)：建立醫(yī)院感染病例登記，專(zhuān)人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)；醫(yī)院感染病例24小時(shí)內(nèi)填卡報(bào)院感辦，暴發(fā)病例及時(shí)報(bào)告，（2）消毒滅菌監(jiān)測(cè)：各項(xiàng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)： 空氣檢測(cè)、物體表面檢測(cè)、醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)、使用中消毒劑檢測(cè)，保管好原始記錄并登記在冊(cè)（3）指標(biāo)完成情況：醫(yī)院感染發(fā)病率≤ 8 %、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤%、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%、消毒滅菌合格率100%每項(xiàng)不合格扣1分醫(yī)療廢物10分（1）分類(lèi)收集，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專(zhuān)物專(zhuān)用（2）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱(chēng)重、封口、交接、存放、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時(shí)準(zhǔn)確、規(guī)范，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物查看記錄，實(shí)地查看一項(xiàng)不合要求扣2分整改措施：醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（02）項(xiàng)目檢 查 標(biāo) 準(zhǔn)考 核 細(xì) 則得分扣分原因組織管理10分（1）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，并認(rèn)真履行。（2）科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。（3）建立完善的科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院相關(guān)部門(mén)發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、資料（4)定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，每月有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄。參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/3.（5）消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全（6）各種運(yùn)行資料按時(shí)完成，及時(shí)上報(bào)相關(guān)資料查看資料組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，未建文檔本扣2分，文件、報(bào)告等資料不全扣3分，缺1項(xiàng)扣1分；培訓(xùn)少1人次扣1分，無(wú)菌技術(shù)20分（1）治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；治療車(chē)、換藥車(chē)上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)菌包干燥、外觀(guān)清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類(lèi)放置，無(wú)過(guò)期（2）無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開(kāi)在24小時(shí)內(nèi)使用，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配。（3）正確使用無(wú)菌持物鉗，干鑷每4小時(shí)更換一次，注明開(kāi)啟時(shí)間,手術(shù)室無(wú)過(guò)期包。（4）藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已開(kāi)啟的無(wú)菌輸注藥液在2小時(shí)內(nèi)使用；無(wú)菌液體開(kāi)啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開(kāi)啟時(shí)間。（5）100ml酒精、60ml愛(ài)爾碘等消毒劑注明開(kāi)啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密，開(kāi)瓶后使用時(shí)間不超過(guò)一周，500ml消毒液及手消液開(kāi)瓶后使用時(shí)間不超過(guò)一個(gè)月（6）進(jìn)入手術(shù)間、治療室必須穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物品不得帶入手術(shù)間、治療室；進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)衣帽整齊、戴口罩，洗手與戴無(wú)菌手套，不得跨越無(wú)菌區(qū)（7）一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)，科室不得自行購(gòu)入（8）操作前后必須洗手，如：洗手－查房、換藥一洗手（雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速干手消毒劑）實(shí)地查看消毒隔離30分（1）手術(shù)間每日濕式清掃并開(kāi)啟新風(fēng)系統(tǒng)消毒。治療室、換藥室等每日濕式清掃，并用紫外線(xiàn)消毒，記錄規(guī)范；（2）各消毒液濃度符合要求，定期監(jiān)測(cè)有記錄（3）治療室、治療車(chē)配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手（4）氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必須一人一用一消毒，連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液必須使用無(wú)菌蒸餾水并每日更換，其螺紋管、濕化槽等每日更換、消毒（5）呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無(wú)創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后處理規(guī)范、干燥潔凈保存，有效期7天，標(biāo)識(shí)清楚，（6）可重復(fù)使用的器械及物品用后由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌，科室使用后必須進(jìn)行初步去污與保濕（7）急救車(chē)內(nèi)藥品、物品及器械放置有序，處于完好備用狀態(tài)，交接有記錄，冰箱清潔無(wú)污，無(wú)過(guò)期污染物品，不得存放個(gè)人物品（8）晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無(wú)污跡（9）按要求進(jìn)行床單元終末消毒；不在病房走廊清點(diǎn)污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔（11）收治具有傳染性疾病病人時(shí)，隔離標(biāo)識(shí)清楚，分別在病床床位和病歷牌上懸掛與粘貼。實(shí)地查看，查看記錄一項(xiàng)不合要求扣3分標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)10分（3） 工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類(lèi)防護(hù)用品（4） 工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法（3）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒（4）工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理（5）發(fā)生職業(yè)暴露48小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)，HIV感染2小時(shí)內(nèi)上報(bào)每項(xiàng)不合格樓1分抗菌藥物使用10分（1）執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征，使用率住院部控制在60%以下、門(mén)診20%以下（2）嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期用藥：－2小時(shí)用藥、手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或術(shù)中出血大于1500ml追加一劑，1類(lèi)切口術(shù)后24小時(shí)停藥，特殊情況一般不超過(guò)48小時(shí)。（3）感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥，送檢率大于30%（4）發(fā)熱原因不明、無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物查看病例，感染監(jiān)測(cè)10分（1）感染病例監(jiān)測(cè)：建立醫(yī)院感染病例登記，專(zhuān)人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)；醫(yī)院感染病例24小時(shí)內(nèi)填卡報(bào)院感辦，暴發(fā)病例及時(shí)報(bào)告，（2）消毒滅菌監(jiān)測(cè)：各項(xiàng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)： 空氣檢測(cè)、物體表面檢測(cè)、醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)、使用中消毒劑檢測(cè)，保管好原始記錄并登記在冊(cè)（3）指標(biāo)完成情況：醫(yī)院感染發(fā)病率≤ 8 %、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤%、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%、消毒滅菌合格率100%每項(xiàng)不合格扣1分醫(yī)療廢物10分（1）分類(lèi)收集，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專(zhuān)物專(zhuān)用（2）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱(chēng)重、封口、交接、存放、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時(shí)準(zhǔn)確、規(guī)范，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物查看記錄，實(shí)地查看一項(xiàng)不合要求扣2分整改措施：醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（03） 檢查者： 檢查日期： 總分：項(xiàng)目檢 查 標(biāo) 準(zhǔn)考 核 細(xì) 則得分扣分原因組織管理10分（1）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，并認(rèn)真履行。（2）科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。（3）建立完善的科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院相關(guān)部門(mén)發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、資料（4)定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，每月有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄。參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/3.（5）消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全（6）各種運(yùn)行資料按時(shí)完成，及時(shí)上報(bào)相關(guān)資料查看資料組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，未建文檔本扣2分，文件、報(bào)告等資料不全扣3分，缺1項(xiàng)扣1分；培訓(xùn)少1人次扣1分，無(wú)菌技術(shù)20分（1）治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；治療車(chē)、換藥車(chē)上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)菌包干燥、外觀(guān)清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類(lèi)放置，無(wú)過(guò)期（2）無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開(kāi)在24小時(shí)內(nèi)使用，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配。（3）正確使用無(wú)菌持物鉗，干鑷每4小時(shí)更換一次，注明開(kāi)啟時(shí)間,手術(shù)室無(wú)過(guò)期包。（4）藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已開(kāi)啟的無(wú)菌輸注藥液在2小時(shí)內(nèi)使用；無(wú)菌液體開(kāi)啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開(kāi)啟時(shí)間。（5）100ml酒精、60ml愛(ài)爾碘等消毒劑注明開(kāi)啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密，開(kāi)瓶后使用時(shí)間不超過(guò)一周，500ml消毒液及手消液開(kāi)瓶后使用時(shí)間不超過(guò)一個(gè)月（6）進(jìn)入手術(shù)間、治療室必須穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物品不得帶入手術(shù)間、治療室；進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)衣帽整齊、戴口罩，洗手與戴無(wú)菌手套，不得跨越無(wú)菌區(qū)（7）一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)，科室不得自行購(gòu)入（8）操作前后必須洗手，如：洗手－查房、換藥一洗手（雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速干手消毒劑）實(shí)地查看消毒隔離30分（1）手術(shù)間每日濕式清掃并開(kāi)啟新風(fēng)系統(tǒng)消毒。治療室、換藥室等每日濕式清掃，并用紫外線(xiàn)消毒，記錄規(guī)范；（2）各消毒液濃度符合要求，定期監(jiān)測(cè)有記錄（3）治療室、治療車(chē)配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手（4）氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必須一人一用一消毒，連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液必須使用無(wú)菌蒸餾水并每日更換，其螺紋管、濕化槽等每日更換、消毒（5）呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無(wú)創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后處理規(guī)范、干燥潔凈保存，有效期7天，標(biāo)識(shí)清楚，（6）可重復(fù)使用的器械及物品用后由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌，科室使用后必須進(jìn)行初步去污與保濕（7）急救車(chē)內(nèi)藥品、物品及器械放置有序，處于完好備用狀態(tài)，交接有記錄，冰箱清潔無(wú)污，無(wú)過(guò)期污染物品，不得存放個(gè)人物品（8）晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無(wú)污跡（9）按要求進(jìn)行床單元終末消毒；不在病房走廊清點(diǎn)污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔（11）收治具有傳染性疾病病人時(shí)，隔離標(biāo)識(shí)清楚，分別在病床床位和病歷牌上懸掛與粘貼。實(shí)地查看，查看記錄一項(xiàng)不合要求扣3分標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)10分（5） 工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類(lèi)防護(hù)用品（6） 工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法（3）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒（4）工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理（5）發(fā)生職業(yè)暴露48小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)，HIV感染2小時(shí)內(nèi)上報(bào)每項(xiàng)不合格樓1分抗菌藥物使用10分（1）執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征，使用率住院部控制在60%以下、門(mén)診20%以下（2）嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期用藥：－2小時(shí)用藥、手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或術(shù)中出血大于1500ml追加一劑，1類(lèi)切口術(shù)后24小時(shí)停藥，特殊情況一般不超過(guò)48小時(shí)。（3）感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥，送檢率大于30%（4）發(fā)熱原因不明、無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物查看病例，感染監(jiān)測(cè)10分（1）感染病例監(jiān)測(cè)：建立醫(yī)院感染病例登記，專(zhuān)人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)；醫(yī)院感染病例24小時(shí)內(nèi)填卡報(bào)院感辦，暴發(fā)病例及時(shí)報(bào)告，（2）消毒滅菌監(jiān)測(cè)：各項(xiàng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)： 空氣檢測(cè)、物體表面檢測(cè)、醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)、使用中消毒劑檢測(cè)，保管好原始記錄并登記在冊(cè)（3）指標(biāo)完成情況：醫(yī)院感染發(fā)病率≤ 8 %、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤%、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%、消毒滅菌合格率100%每項(xiàng)不合格扣1分醫(yī)療廢物10分（1）分類(lèi)收集，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專(zhuān)物專(zhuān)用（2）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱(chēng)重、封口、交接、存放、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時(shí)準(zhǔn)確、規(guī)范，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物查看記錄，實(shí)地查看一項(xiàng)不合要求扣2分整改措施：醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（04） 檢查者： 檢查日期： 總分：項(xiàng)目檢 查 標(biāo) 準(zhǔn)考 核 細(xì) 則得分扣分原因組織管理10分（1）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，并認(rèn)真履行。（2）科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。（3）建立完善的科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院相關(guān)部門(mén)發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、資料（4)定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，每月有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄。參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/3.（5）消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全（6）各種運(yùn)行資料按時(shí)完成，及時(shí)上報(bào)相關(guān)資料查看資料組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，未建文檔本扣2分，文件、報(bào)告等資料不全扣3分，缺1項(xiàng)扣1分；培訓(xùn)少1人次扣1分，無(wú)菌技術(shù)20分（1）治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；治療車(chē)、換藥車(chē)上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)菌包干燥、外觀(guān)清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類(lèi)放置，無(wú)過(guò)期（2）無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開(kāi)在24小時(shí)內(nèi)使用，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配。（3）正確使用無(wú)菌持物鉗，干鑷每4小時(shí)更換一次，注明開(kāi)啟時(shí)間,手術(shù)室無(wú)過(guò)期包。（4）藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已開(kāi)啟的無(wú)菌輸注藥液在2小時(shí)內(nèi)使用；無(wú)菌液體開(kāi)啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開(kāi)啟時(shí)間。（5）100ml酒精、60ml愛(ài)爾碘等消毒劑注明開(kāi)啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密，開(kāi)瓶后使用時(shí)間不超過(guò)一周，500ml消毒液及手消液開(kāi)瓶后使用時(shí)間不超過(guò)一個(gè)月（6）進(jìn)入手術(shù)間、治療室必須穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物品不得帶入手術(shù)間、治療室；進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)衣帽整齊、戴口罩，洗手與戴無(wú)菌手套，不得跨越無(wú)菌區(qū)（7）一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)，科室不得自行購(gòu)入（8）操作前后必須洗手，如：洗手－查房、換藥一洗手（雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速干手消毒劑）實(shí)地查看消毒隔離30分（1）手術(shù)間每日濕式清掃并開(kāi)啟新風(fēng)系統(tǒng)消毒。治療室、換藥室等每日濕式清掃，并用紫外線(xiàn)消毒，記錄規(guī)范；（2）各消毒液濃度符合要求，定期監(jiān)測(cè)有記錄（3）治療室、治療車(chē)配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手（4）氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必須一人一用一