【文章內(nèi)容簡介】 過3小時或術(shù)中出血大于1500ml追加一劑，1類切口術(shù)后24小時停藥，特殊情況一般不超過48小時。（3）感染病例進行病原學檢測，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥，送檢率大于30%（4）發(fā)熱原因不明、無可疑細菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物查看病例，感染監(jiān)測10分（1）感染病例監(jiān)測：建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負責；醫(yī)院感染病例24小時內(nèi)填卡報院感辦，暴發(fā)病例及時報告，（2）消毒滅菌監(jiān)測：各項檢測達標： 空氣檢測、物體表面檢測、醫(yī)務人員手檢測、使用中消毒劑檢測，保管好原始記錄并登記在冊（3）指標完成情況：醫(yī)院感染發(fā)病率≤ 8 %、無菌手術(shù)切口感染率≤%、醫(yī)院感染漏報率≤20%、消毒滅菌合格率100%每項不合格扣1分醫(yī)療廢物10分（1）分類收集，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用（2）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱重、封口、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時準確、規(guī)范，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物查看記錄，實地查看一項不合要求扣2分整改措施：醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評分標準（02）項目檢 查 標 準考 核 細 則得分扣分原因組織管理10分（1）醫(yī)院感染管理小組職責明確，并認真履行。（2）科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。（3）建立完善的科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、資料（4)定期進行院感管理質(zhì)量分析，每月有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有記錄。參加院感知識培訓人數(shù)＞2/3.（5）消毒效果檢測報告整潔、齊全（6）各種運行資料按時完成，及時上報相關(guān)資料查看資料組織、制度、職責不健全每項扣1分，未建文檔本扣2分，文件、報告等資料不全扣3分，缺1項扣1分；培訓少1人次扣1分，無菌技術(shù)20分（1）治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；治療車、換藥車上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期（2）無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配。（3）正確使用無菌持物鉗，干鑷每4小時更換一次，注明開啟時間,手術(shù)室無過期包。（4）藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已開啟的無菌輸注藥液在2小時內(nèi)使用；無菌液體開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。（5）100ml酒精、60ml愛爾碘等消毒劑注明開啟時間，瓶蓋嚴密，開瓶后使用時間不超過一周，500ml消毒液及手消液開瓶后使用時間不超過一個月（6）進入手術(shù)間、治療室必須穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物品不得帶入手術(shù)間、治療室；進行無菌操作時衣帽整齊、戴口罩，洗手與戴無菌手套，不得跨越無菌區(qū)（7）一次性物品不得重復使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一采購，科室不得自行購入（8）操作前后必須洗手，如：洗手－查房、換藥一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）實地查看消毒隔離30分（1）手術(shù)間每日濕式清掃并開啟新風系統(tǒng)消毒。治療室、換藥室等每日濕式清掃，并用紫外線消毒，記錄規(guī)范；（2）各消毒液濃度符合要求，定期監(jiān)測有記錄（3）治療室、治療車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手（4）氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必須一人一用一消毒，連續(xù)使用呼吸機時，濕化液必須使用無菌蒸餾水并每日更換，其螺紋管、濕化槽等每日更換、消毒（5）呼吸機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后處理規(guī)范、干燥潔凈保存，有效期7天，標識清楚，（6）可重復使用的器械及物品用后由消毒供應中心統(tǒng)一進行清洗滅菌，科室使用后必須進行初步去污與保濕（7）急救車內(nèi)藥品、物品及器械放置有序，處于完好備用狀態(tài)，交接有記錄，冰箱清潔無污，無過期污染物品，不得存放個人物品（8）晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡（9）按要求進行床單元終末消毒；不在病房走廊清點污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔（11）收治具有傳染性疾病病人時，隔離標識清楚，分別在病床床位和病歷牌上懸掛與粘貼。實地查看，查看記錄一項不合要求扣3分標準防護10分（3） 工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護用品（4） 工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法（3）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒（4）工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理（5）發(fā)生職業(yè)暴露48小時內(nèi)填表上報，HIV感染2小時內(nèi)上報每項不合格樓1分抗菌藥物使用10分（1）執(zhí)行“抗菌藥物臨床應用指導原則”，嚴格掌握聯(lián)合用藥和預防用藥的指征，使用率住院部控制在60%以下、門診20%以下（2）嚴格執(zhí)行圍手術(shù)期用藥：－2小時用藥、手術(shù)時間超過3小時或術(shù)中出血大于1500ml追加一劑，1類切口術(shù)后24小時停藥，特殊情況一般不超過48小時。（3）感染病例進行病原學檢測，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥，送檢率大于30%（4）發(fā)熱原因不明、無可疑細菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物查看病例，感染監(jiān)測10分（1）感染病例監(jiān)測：建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負責；醫(yī)院感染病例24小時內(nèi)填卡報院感辦，暴發(fā)病例及時報告，（2）消毒滅菌監(jiān)測：各項檢測達標： 空氣檢測、物體表面檢測、醫(yī)務人員手檢測、使用中消毒劑檢測，保管好原始記錄并登記在冊（3）指標完成情況：醫(yī)院感染發(fā)病率≤ 8 %、無菌手術(shù)切口感染率≤%、醫(yī)院感染漏報率≤20%、消毒滅菌合格率100%每項不合格扣1分醫(yī)療廢物10分（1）分類收集，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用（2）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱重、封口、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時準確、規(guī)范，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物查看記錄，實地查看一項不合要求扣2分整改措施：醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評分標準（03） 檢查者： 檢查日期： 總分：項目檢 查 標 準考 核 細 則得分扣分原因組織管理10分（1）醫(yī)院感染管理小組職責明確，并認真履行。（2）科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。（3）建立完善的科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、資料（4)定期進行院感管理質(zhì)量分析，每月有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有記錄。參加院感知識培訓人數(shù)＞2/3.（5）消毒效果檢測報告整潔、齊全（6）各種運行資料按時完成，及時上報相關(guān)資料查看資料組織、制度、職責不健全每項扣1分，未建文檔本扣2分，文件、報告等資料不全扣3分，缺1項扣1分；培訓少1人次扣1分，無菌技術(shù)20分（1）治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；治療車、換藥車上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期（2）無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配。（3）正確使用無菌持物鉗，干鑷每4小時更換一次，注明開啟時間,手術(shù)室無過期包。（4）藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已開啟的無菌輸注藥液在2小時內(nèi)使用；無菌液體開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。（5）100ml酒精、60ml愛爾碘等消毒劑注明開啟時間，瓶蓋嚴密，開瓶后使用時間不超過一周，500ml消毒液及手消液開瓶后使用時間不超過一個月（6）進入手術(shù)間、治療室必須穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物品不得帶入手術(shù)間、治療室；進行無菌操作時衣帽整齊、戴口罩，洗手與戴無菌手套，不得跨越無菌區(qū)（7）一次性物品不得重復使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一采購，科室不得自行購入（8）操作前后必須洗手，如：洗手－查房、換藥一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）實地查看消毒隔離30分（1）手術(shù)間每日濕式清掃并開啟新風系統(tǒng)消毒。治療室、換藥室等每日濕式清掃，并用紫外線消毒，記錄規(guī)范；（2）各消毒液濃度符合要求，定期監(jiān)測有記錄（3）治療室、治療車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手（4）氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必須一人一用一消毒，連續(xù)使用呼吸機時，濕化液必須使用無菌蒸餾水并每日更換，其螺紋管、濕化槽等每日更換、消毒（5）呼吸機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后處理規(guī)范、干燥潔凈保存，有效期7天，標識清楚，（6）可重復使用的器械及物品用后由消毒供應中心統(tǒng)一進行清洗滅菌，科室使用后必須進行初步去污與保濕（7）急救車內(nèi)藥品、物品及器械放置有序，處于完好備用狀態(tài)，交接有記錄，冰箱清潔無污，無過期污染物品，不得存放個人物品（8）晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡（9）按要求進行床單元終末消毒；不在病房走廊清點污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔（11）收治具有傳染性疾病病人時，隔離標識清楚，分別在病床床位和病歷牌上懸掛與粘貼。實地查看，查看記錄一項不合要求扣3分標準防護10分（5） 工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護用品（6） 工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法（3）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒（4）工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理（5）發(fā)生職業(yè)暴露48小時內(nèi)填表上報，HIV感染2小時內(nèi)上報每項不合格樓1分抗菌藥物使用10分（1）執(zhí)行“抗菌藥物臨床應用指導原則”，嚴格掌握聯(lián)合用藥和預防用藥的指征，使用率住院部控制在60%以下、門診20%以下（2）嚴格執(zhí)行圍手術(shù)期用藥：－2小時用藥、手術(shù)時間超過3小時或術(shù)中出血大于1500ml追加一劑，1類切口術(shù)后24小時停藥，特殊情況一般不超過48小時。（3）感染病例進行病原學檢測，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥，送檢率大于30%（4）發(fā)熱原因不明、無可疑細菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物查看病例，感染監(jiān)測10分（1）感染病例監(jiān)測：建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負責；醫(yī)院感染病例24小時內(nèi)填卡報院感辦，暴發(fā)病例及時報告，（2）消毒滅菌監(jiān)測：各項檢測達標： 空氣檢測、物體表面檢測、醫(yī)務人員手檢測、使用中消毒劑檢測，保管好原始記錄并登記在冊（3）指標完成情況：醫(yī)院感染發(fā)病率≤ 8 %、無菌手術(shù)切口感染率≤%、醫(yī)院感染漏報率≤20%、消毒滅菌合格率100%每項不合格扣1分醫(yī)療廢物10分（1）分類收集，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用（2）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱重、封口、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時準確、規(guī)范，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物查看記錄，實地查看一項不合要求扣2分整改措施：醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評分標準（04） 檢查者： 檢查日期： 總分：項目檢 查 標 準考 核 細 則得分扣分原因組織管理10分（1）醫(yī)院感染管理小組職責明確，并認真履行。（2）科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。（3）建立完善的科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、資料（4)定期進行院感管理質(zhì)量分析，每月有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有記錄。參加院感知識培訓人數(shù)＞2/3.（5）消毒效果檢測報告整潔、齊全（6）各種運行資料按時完成，及時上報相關(guān)資料查看資料組織、制度、職責不健全每項扣1分，未建文檔本扣2分，文件、報告等資料不全扣3分，缺1項扣1分；培訓少1人次扣1分，無菌技術(shù)20分（1）治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；治療車、換藥車上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期（2）無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配。（3）正確使用無菌持物鉗，干鑷每4小時更換一次，注明開啟時間,手術(shù)室無過期包。（4）藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已開啟的無菌輸注藥液在2小時內(nèi)使用；無菌液體開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。（5）100ml酒精、60ml愛爾碘等消毒劑注明開啟時間，瓶蓋嚴密，開瓶后使用時間不超過一周，500ml消毒液及手消液開瓶后使用時間不超過一個月（6）進入手術(shù)間、治療室必須穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物品不得帶入手術(shù)間、治療室；進行無菌操作時衣帽整齊、戴口罩，洗手與戴無菌手套，不得跨越無菌區(qū)（7）一次性物品不得重復使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一采購，科室不得自行購入（8）操作前后必須洗手，如：洗手－查房、換藥一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）實地查看消毒隔離30分（1）手術(shù)間每日濕式清掃并開啟新風系統(tǒng)消毒。治療室、換藥室等每日濕式清掃，并用紫外線消毒，記錄規(guī)范；（2）各消毒液濃度符合要求，定期監(jiān)測有記錄（3）治療室、治療車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手（4）氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必須一人一用一