【正文】 2017年5月第二次修訂1 科室感控護(hù)士職責(zé) 一、配合科主任、護(hù)士長(zhǎng)結(jié)合本科醫(yī)院感染防控工作特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。二、根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點(diǎn)，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實(shí)。三、督促檢查本科室消毒隔離及手衛(wèi)生等工作，依據(jù)院感科制定的“醫(yī)院感染管理控制考核標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)本科室的護(hù)士進(jìn)行考核，并有記錄。 四、協(xié)助和督促醫(yī)師上報(bào)醫(yī)院感染病例和標(biāo)本送檢。 五、負(fù)責(zé)對(duì)新上崗人員和護(hù)士進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)如手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)等各項(xiàng)規(guī)章制度的教育培訓(xùn)。 六、指導(dǎo)本科室人員正確、合理使用消毒劑與消毒器械、指導(dǎo)護(hù)士抗菌藥物的正確配制與藥物配伍禁忌。 七、指導(dǎo)本科室人員做好醫(yī)療廢物的分類與管理工作。 八、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，不合格者予以反饋整改。 九、做好衛(wèi)生員、陪侍人、探視者衛(wèi)生學(xué)管理，對(duì)住院病人、陪侍人及探視者進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。 十、加強(qiáng)和院感科溝通，對(duì)醫(yī)院感染防控工作提出合理化建議。十一、全面了解科室醫(yī)院感染管理動(dòng)態(tài)，并協(xié)調(diào)按時(shí)召開醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議，提出本月院感方面存在的問題，分析原因，提出控制措施，同感控醫(yī)師溝通并將“質(zhì)量持續(xù)與改進(jìn)”報(bào)院感科。 2017年5月第二次修訂1醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 一、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離、手衛(wèi)生、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 二、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。 三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。 四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑、控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告院感科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。 五、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。六、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。 1護(hù)理部在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 一、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療廢物的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。 二、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力的調(diào)配。 三、積極參加醫(yī)院感染管理委員會(huì)的有關(guān)工作。 1醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 一、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物合理應(yīng)用、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療廢物的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。 二、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)院感科，并組織相關(guān)科室、部門開展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力的調(diào)配；組織對(duì)患者的治療和善后處理。 三、積極參加醫(yī)院感染管理委員會(huì)的有關(guān)工作。 1檢驗(yàn)中心在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 一、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)的生物學(xué)監(jiān)測(cè)。包括使用中消毒藥劑生物學(xué)監(jiān)測(cè)；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)生物學(xué)監(jiān)測(cè)如重點(diǎn)部門的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的消毒效果監(jiān)測(cè)；消毒滅菌效果及消毒滅菌物品生物學(xué)監(jiān)測(cè)；內(nèi)鏡消毒、滅菌效果的監(jiān)測(cè)；醫(yī)院污水的監(jiān)測(cè)；醫(yī)務(wù)人員銳器傷后的相關(guān)檢測(cè)等。 二、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，每季度進(jìn)行總結(jié)、分析，向醫(yī)院感染管理科反饋，并向全院公布。 三、發(fā)生醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或流行時(shí)，承擔(dān)微生物學(xué)檢測(cè)工作。 四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院消毒、隔離的各項(xiàng)規(guī)章制度，做好常規(guī)消毒工作和用后物品的處理包括醫(yī)療廢物的處理。 五、協(xié)助院感科完成有關(guān)醫(yī)院感染控制任務(wù)，如開展醫(yī)院感染管理的調(diào)查與科研任務(wù)。 1總務(wù)科在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 一、負(fù)責(zé)組織對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理及自身防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)。 二、根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本部門工作的特點(diǎn)制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并監(jiān)督有關(guān)人員執(zhí)行；對(duì)本部門人員的工作進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)。 三、負(fù)責(zé)保潔人員工作。 四、負(fù)責(zé)污水的處理、排放工作，符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。 五、監(jiān)督醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合“中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法”要求。 六、對(duì)醫(yī)院洗衣房工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。 1藥劑科在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 一、負(fù)責(zé)全院抗菌藥物合理應(yīng)用的管理，定期對(duì)全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。 二、及時(shí)為臨床提供抗菌藥物的最新信息。 三、督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。 四、開展全院抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)。 五、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)章制度。 設(shè)備科在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)一、負(fù)責(zé)醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品和消毒器械的采購、儲(chǔ)存、發(fā)放工作。二、采購一次性使用醫(yī)療用品、消毒器械，應(yīng)按國(guó)家規(guī)定索取相關(guān)證件：一次性使用醫(yī)療器械、器具應(yīng)索取以下證件、復(fù)印件： （1）《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》或注冊(cè)登記表；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》及《注冊(cè)登記表》； （2）《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》（生產(chǎn)企業(yè)的銷售人員應(yīng)出具企業(yè)法定代表人的委托授權(quán)書原件）； （3）驗(yàn)看銷售人員的身份證并索取其身份證復(fù)印件。消毒器械需索取以下證件的復(fù)印件： （1）《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》（生產(chǎn)企業(yè)的銷售人員應(yīng)出具企業(yè)法定代表人的委托授權(quán)書原件）； （2）衛(wèi)生部《衛(wèi)生許可批件》及其附件； （3）驗(yàn)看銷售人員的身份證并索取其身份證復(fù)印件。索取的相關(guān)證件應(yīng)經(jīng)院感科審核，合格后方能進(jìn)貨。三、每次購置都必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)證，應(yīng)有訂貨合同。保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記賬冊(cè)。四、消毒產(chǎn)品和一次性無菌醫(yī)療用品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20cm以上，距墻壁5cm以上，距暖氣20cm。五、消毒產(chǎn)品和一次性無菌醫(yī)療用品如發(fā)現(xiàn)不合格或質(zhì)量可疑時(shí)，應(yīng)立即停止使用。 197 / 197第二篇醫(yī)院感染管理制度 2醫(yī)院感染控制制度 一、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和山西省衛(wèi)生廳《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染規(guī)范化管理》晉衛(wèi)醫(yī)[2003]56號(hào)的通知要求，建立健全三級(jí)組織機(jī)構(gòu)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科（院感科）、科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組（感控小組），合理配備專職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)。醫(yī)院感染管理委員會(huì)每半年召開一次會(huì)議，遇到緊急情況隨時(shí)召開。院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。 二、醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)制定或修訂我院醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，確定臨床預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重點(diǎn)項(xiàng)目，建立與完善醫(yī)院感染管理突發(fā)事件應(yīng)急管理程序與措施。 三、院感科工作人員應(yīng)經(jīng)常深入科室，對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行考核、指導(dǎo)、反饋、評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，加以糾正，避免不良事件的發(fā)生。應(yīng)開展醫(yī)院感染病例、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、患病率調(diào)查等，并對(duì)監(jiān)測(cè)資料及時(shí)匯總、分析、反饋、評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題制定控制措施。每季向全院醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院感染管理委員會(huì)通報(bào)。 四、臨床醫(yī)技科室應(yīng)建立感控小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、感控醫(yī)生、感控護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下工作，主要負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員的無菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)與控制、抗生素的合理使用、手衛(wèi)生、清潔消毒隔離措施的落實(shí)、醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、職業(yè)防護(hù)等工作的監(jiān)督與考核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正或上報(bào)。 五、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，對(duì)新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、保潔員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，合格后方能上崗，對(duì)專兼職人員，尤其是重點(diǎn)部門的工作人員要盡可能創(chuàng)造條件外出培訓(xùn)，對(duì)全員職工進(jìn)行各種形式的宣傳、教育、培訓(xùn)。 六、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范、手衛(wèi)生等醫(yī)院感染管理制度，積極預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，如發(fā)生醫(yī)院感染應(yīng)及時(shí)真實(shí)的上報(bào)，同時(shí)應(yīng)查找、分析感染發(fā)生的原因，包括微生物與流行病學(xué)等，不得瞞報(bào)、漏報(bào)。 七、醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏實(shí)驗(yàn)及耐藥菌監(jiān)測(cè)，每季匯總、分析，并向全院公布，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。 八、醫(yī)院建筑的改建、擴(kuò)建和新建，必須符合《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防醫(yī)院感染要求。 九、消毒藥劑、消毒器械、一次性使用無菌醫(yī)療器械、器具的采購、儲(chǔ)存、使用及用后處理等環(huán)節(jié)應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。訂購新產(chǎn)品前，采購部門必須向銷售人員索取和初審相關(guān)證件，并經(jīng)院感科審核，主管院長(zhǎng)審批后方可采購，禁止使用不合格產(chǎn)品，避免醫(yī)療安全隱患。 十、制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作的具體措施，提供必要的防護(hù)用品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。 十一、醫(yī)院環(huán)境應(yīng)清潔、衛(wèi)生、干燥，增加綠化面積，凈化空氣。 十二、醫(yī)療廢物和生活廢物應(yīng)分開收集，醫(yī)療廢物應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》進(jìn)行分類、收集、處理并做好登記，登記資料保存3年。 十三、總務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)院污水處理工作，按國(guó)家要求對(duì)處理的污水進(jìn)行監(jiān)測(cè)：總余氯每日監(jiān)測(cè)2次；糞大腸菌群每月監(jiān)測(cè)1次；腸道致病菌：沙門氏菌的監(jiān)測(cè)每季度1次；志賀氏菌的監(jiān)測(cè)，每年2次。 十四、每年年底院感科應(yīng)根據(jù)全院各科工作情況進(jìn)行分析總結(jié)安排下一年的工作。 2醫(yī)院消毒隔離制度 一、醫(yī)院應(yīng)每年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行消毒隔離與預(yù)防知識(shí)的培訓(xùn)，為其提供合適的、必要的防護(hù)用品，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正確使用防護(hù)用品。 二、醫(yī)務(wù)人員上班應(yīng)衣帽整潔，不留長(zhǎng)指甲、不戴手飾，操作時(shí)戴口罩；進(jìn)入特殊區(qū)域（手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房等）應(yīng)換專用鞋，不得穿工作服進(jìn)入餐廳、會(huì)議室、圖書館等工作場(chǎng)所。日常工作中應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的傳播途徑 （接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑的傳播），采取相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。 三、醫(yī)院建筑區(qū)域劃分，應(yīng)根據(jù)患者獲得感染危險(xiǎn)性的程度，將同一等級(jí)分區(qū)的科室相對(duì)集中，高危險(xiǎn)區(qū)的科室宜相對(duì)獨(dú)立，宜與普通病區(qū)和生活區(qū)分開。通風(fēng)系統(tǒng)應(yīng)區(qū)域化，防止區(qū)域間空氣交叉污染。在每個(gè)普通病區(qū)的末端，至少設(shè)1間隔離病室。 四、感染病人與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病人可安置一室，特殊感染或耐藥菌感染病人應(yīng)單間隔離。隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入，黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍(lán)色為接觸傳播的隔離。 五、醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。 六、治療室應(yīng)分清潔區(qū)、污染區(qū)，標(biāo)識(shí)清楚，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入時(shí)應(yīng)戴帽子口罩，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，注射、治療時(shí)應(yīng)鋪無菌盤，抽出的藥液不得超過 2h，開啟的無菌溶液須在2h內(nèi)使用，各種溶酶不得超過24h，并注明開啟時(shí)間。碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，容器每周滅菌2次（也可使用一次性小包裝的消毒液，使用時(shí)間為7天）。開放式的儲(chǔ)槽不應(yīng)用于滅菌物品的包裝，置于儲(chǔ)槽中的滅菌物品必須使用小包裝。 七、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守消毒滅菌原則：進(jìn)入人體組織、無菌器官、腔隙，或接觸人體破損的皮膚、粘膜、組織的醫(yī)療器械、器具和物品，必須達(dá)到滅菌；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。通常情況下應(yīng)遵循先清洗后消毒的處理程序。被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行WS/T 3672012中規(guī)定的處理流程。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)清潔與消毒處理。 八、根據(jù)物品性能選用消毒滅菌方法。耐高溫、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等可選干熱滅菌。不耐熱、不耐濕以及貴重物品，可選過氧化氫等離子低溫滅菌。對(duì)器械浸泡滅菌時(shí)，應(yīng)選擇對(duì)金屬基本無腐蝕性的消毒劑。 九、使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。 十、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶里應(yīng)加滅菌水，每日更換。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應(yīng)每周更換2次。 十一、體溫表、止血帶應(yīng)一人一用一消毒。血壓計(jì)袖帶應(yīng)保持清潔、備用，如有血液、體液污染應(yīng)及時(shí)清洗，并用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡消毒。 十二、醫(yī)院各科室所有重復(fù)使用的診療器械、器具和物品應(yīng)由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收，進(jìn)行集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。 十三、手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。 十四、普通病區(qū)的物體表面、地面無污染時(shí)，只需進(jìn)行日常的清潔衛(wèi)生工作，用清水或加清潔劑濕抹物表和濕拖地面即可。遇血液、體液、分泌物、排泄物等污染時(shí)即刻消毒，使用含有效氯500mg/L—1000mg/L消毒劑作用30分鐘后清洗拖擦干凈。拖擦后的抹布或拖把需浸泡于含有效氯消毒劑的溶液中消毒30分鐘，再清洗干凈，晾干備用。各區(qū)抹布要分別使用，不得混用。 十五、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單