【文章內(nèi)容簡介】 ，但書寫的隨意性很大，不同醫(yī)生所寫的病歷很難統(tǒng)一規(guī)范。而電子病歷的實(shí)施，必須以醫(yī)學(xué)術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化為前提。電子病歷的疾病名稱、基本格式、醫(yī)療用語、傳送方式、圖像壓縮等均制定為統(tǒng)一的規(guī)則，對病歷中的各種基本情況應(yīng)設(shè)立統(tǒng)一編碼，如地址編碼、職業(yè)編碼、家庭編碼、醫(yī)療設(shè)施編碼等，形成地區(qū)、國家和國際的標(biāo)準(zhǔn)，使病歷書寫達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。所以必須建立規(guī)范的電子病歷架構(gòu)體系和處理機(jī)制，包括電子病歷的體系結(jié)構(gòu)，輸入格式、疾病名稱、專業(yè)術(shù)語等的標(biāo)準(zhǔn)化。3．科研性：電子病歷需要具備積累、整理、利用現(xiàn)有信息資源的能力。4．時效性：電子病歷應(yīng)該能夠協(xié)助醫(yī)務(wù)人員迅速、直觀、準(zhǔn)確地了解病人現(xiàn)在的和歷史的資料，縮短醫(yī)生確診時間，為搶救生命贏得寶貴時間。因此，要求建立一套電子病歷在計(jì)算機(jī)處理、制作等各個環(huán)節(jié)中完成時間的規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員必須遵守完成電子病歷的時間規(guī)定，杜絕在病人出院后一次補(bǔ)齊病案資料的現(xiàn)象。5．完整性：電子病歷不是簡單地將紙質(zhì)病歷記載的各項(xiàng)內(nèi)容輸入電腦，而是通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）和輔助檢查系統(tǒng)將各科室的信息匯集在一起，在任何時間、任何地點(diǎn)收集病人的臨床信息，不僅能記錄病史、病程、診療情況等，還可以記錄CT、MRI、核醫(yī)學(xué)、超聲等影像圖片和聲像動態(tài)，完成以病人為中心的信息集成。醫(yī)生可以隨時隨地提取有關(guān)信息，醫(yī)生可以快速全面的了解病人病情。所以電子病歷應(yīng)該具備完整記錄各種醫(yī)療信息的能力，例如各種文字的、數(shù)字的、圖形的、甚至圖像的信息。6．可擴(kuò)展性：電子病歷本身應(yīng)該能夠不斷擴(kuò)充，同時應(yīng)該具備和其它系統(tǒng)集成的能力，例如和PACS系統(tǒng)的溝通和集成。7．可加工性：電子病歷能夠?yàn)樾畔⒌纳疃韧诰蚝屠锰峁┗A(chǔ)。167。 總體結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)考慮到患者在醫(yī)院內(nèi)的接診流程，設(shè)計(jì)時可將電子病歷分為七大模塊。1．新增病人模塊：入院病人登記處；2．病案首頁模塊：病人基本信息，各種診斷情況，手術(shù)情況等；3．入院記錄模塊：病人基本信息，主訴，現(xiàn)病史，既往史，個人史，家族史，體格檢查，?？魄闆r，婚姻生育史，門診化驗(yàn)結(jié)果，入院診斷等；4．出院小結(jié)模塊：病人基本信息，門診診斷，入院診斷，出院診斷，住院經(jīng)過，出院時情況及醫(yī)囑等；5．護(hù)理記錄模塊：病人姓名，護(hù)理時間，各種生命信號；6．病程記錄模塊：包括首次病程記錄模塊，疑難病例討論記錄模塊，術(shù)前討論記錄模塊，麻醉記錄模塊，手術(shù)記錄模塊，術(shù)后首次病程記錄模塊，轉(zhuǎn)科記錄模塊，交接班記錄模塊，搶救記錄模塊等。7．意見反饋：病人、家屬以及醫(yī)院工作人員意見反饋處。另外，還有查詢，刪除，添加等功能。結(jié)構(gòu)化電子病歷總體結(jié)構(gòu)圖如圖31所示：圖31 結(jié)構(gòu)化電子病歷總體結(jié)構(gòu)圖167。 各個子模塊的詳細(xì)說明電子病歷的七大模塊詳細(xì)說明如下：167。 新增病人模塊該模塊用于初入院的患者作登記，只記錄患者的基本信息，包括醫(yī)療付款方式、醫(yī)療證號、病案號、姓名、出生地、身份證號、入院診斷等信息。其中醫(yī)療付款方式包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、貧困救助、商業(yè)醫(yī)療保險、全公費(fèi)、全自費(fèi)等。167。 病案首頁模塊病案首頁包括三大信息內(nèi)容：1．病人基本信息；2．住院醫(yī)療情況與住院診斷情況；3．住院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)情況。病案首頁是病歷信息簡明卻又豐富的匯總，是醫(yī)療信息的主要來源。因病案首頁直接反映病人基本信息、診療信息、經(jīng)費(fèi)信息，是醫(yī)院進(jìn)行住院病案登記、疾病分類、編碼、編制索引、審查、統(tǒng)計(jì)的主要依據(jù)。167。 入院記錄模塊入院記錄是完整病歷的核心部分，反映患者所患疾病的全貌，重點(diǎn)突出，文字精煉。入院記錄起始部分為患者的一般情況，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者。主訴則指促使患者本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時間?，F(xiàn)病史是指患者本次入院的主要癥狀，或體征的系統(tǒng)描述及所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。既往史是指患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況，疾病史（包括急慢性傳染病），預(yù)防接種史（盡可能記錄預(yù)防接種的時間、疫苗種類）、外傷手術(shù)史（外傷部位及時間、手術(shù)名稱），輸血史（時間、次數(shù)、血量）藥物過敏史（藥物種類、過敏類型，如皮疹，過敏性休克）。體格檢查包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情及病容，合作情況、皮膚、淋巴結(jié)、頭、頸、胸、腹、肛門直腸、外生殖器、脊椎、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等檢查情況。專科情況則根據(jù)?？菩枰涗洝？傊?，入院記錄模塊是病歷不可或缺的一部分。167。 出院小結(jié)模塊出院小結(jié)是患者在住院期間的診斷、診療經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸以及出院指導(dǎo)的簡要說明。設(shè)計(jì)時考慮：病人基本信息，門診診斷，入院診斷，出院診斷，住院經(jīng)過，出院時情況及醫(yī)囑等。167。 護(hù)理記錄模塊護(hù)理記錄是護(hù)士對患者在整個住院期間的病情觀察、采取的護(hù)理措施以及護(hù)理效果的真實(shí)、客觀、實(shí)時的記錄。設(shè)計(jì)時側(cè)重于對患者各種生命信息的記錄。167。 病程記錄模塊病程記錄模塊包括首次病程記錄子模塊，疑難病例討論記錄子模塊，術(shù)前討論記錄子模塊，麻醉記錄子模塊，手術(shù)記錄子模塊，術(shù)后首次病程記錄子模塊，轉(zhuǎn)科記錄子模塊，交接班記錄子模塊，搶救記錄子模塊等。各個子模塊分別介紹如下[25]：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者人院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。167。 意見反饋模塊意見反饋模塊是患者及其家屬或者醫(yī)務(wù)人員反饋信息時使用?；颊呖删途驮\期間醫(yī)院工作人員的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等方面進(jìn)行評價，這樣有助于進(jìn)一步提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量；同時醫(yī)務(wù)人員也可以就在患者治療期間的經(jīng)歷提各種意見。167。 附加說明設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)化點(diǎn)病歷系統(tǒng)時，將上述的七個子模塊作為一級子模塊，將病程記錄模塊下的九個子模塊作為二級子模塊，從總體結(jié)構(gòu)圖31中也可以看出來它們之間的相互關(guān)系。第四章 詳細(xì)設(shè)計(jì)167。 系統(tǒng)主界面的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)主界面是電子病歷查詢系統(tǒng)設(shè)計(jì)的核心。系統(tǒng)主要用于對電子病歷查詢系統(tǒng)中各個模塊進(jìn)行調(diào)用。主界面如圖41所示：圖41 系統(tǒng)主界面主界面介紹：在Windows應(yīng)用程序中，菜單是很重要也很常見的，這里也不例外，設(shè)計(jì)時采用菜單編輯器依次編輯出七大模塊——新增病人模塊、病案首頁模塊、入院記錄模塊、出院小結(jié)模塊、護(hù)理記錄模塊、病程記錄模塊、意見反饋模塊。另外，主界面上的八個按鈕與界面頂端的菜單所實(shí)現(xiàn)的功能基本是相同的。之所以這樣設(shè)計(jì)，是避免主界面看起來單調(diào)。 主界面的設(shè)計(jì)說明：主界面設(shè)計(jì)要求界面友好，操作簡便，能對病歷各項(xiàng)記錄進(jìn)行所有的查詢。依此要求，在主界面頂端采用菜單編輯器，依次編輯出結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的七個子模塊，其中子模塊病程記錄又所包含首次病程記錄、手術(shù)記錄等多個子模塊，可設(shè)計(jì)使這些子模塊成為病程記錄的下一級菜單，見下圖42所示：圖42 二級菜單主界面的標(biāo)題“電子病歷查詢系統(tǒng)”，設(shè)計(jì)時：當(dāng)鼠標(biāo)劃過標(biāo)題時，字體顏色發(fā)生改變，并且字體的size也發(fā)生改變；當(dāng)鼠標(biāo)離開標(biāo)題時，字體顏色和size又恢復(fù)過來。主界面上的八個Command按鈕，設(shè)計(jì)時：當(dāng)鼠標(biāo)劃過某個按鈕時，該按鈕的背景顏色會發(fā)生改變，并且對應(yīng)該按鈕內(nèi)容的解釋也會出現(xiàn)在按鈕右側(cè)；當(dāng)鼠標(biāo)離開按鈕時，按鈕的