【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 物選擇性分類 ：水楊酸類以乙酰水楊酸，阿司匹林為代表性藥物；苯胺類以對(duì)乙酰氨基酚為代表性藥物；吲哚乙酸類以吲哚美辛為代表性藥物；鄰氨基苯甲酸以雙氯芬酸為代表性藥物；芳基烷氨類以布洛芬為代表性藥物；烯醇酸類包括吡羅昔康、美洛昔康；烷酮類萘丁美酮；異丁芬酸類舒林酸。 ：二芳基吡唑類塞來(lái)昔布，治療量對(duì)人體內(nèi)COX1無(wú)明顯影響，也不影響TXA2的合成，但是可以一直P(pán)GI2合成。口服易吸收，血漿蛋白結(jié)合率高，3h濃度達(dá)到高峰，t1/2為11h，主要在肝臟通過(guò)細(xì)胞色素CYP2C9代謝；二芳基呋喃酮類羅非昔布，為果糖衍生物，與塞來(lái)昔布同年上市，對(duì)COX1有高度選擇性抑制作用。治療量時(shí)口服吸收良好，但是溶解度可限制高劑量藥物的吸收，t1/2為17h，在肝臟和腸壁經(jīng)細(xì)胞素CYP3A4代謝。 骨關(guān)節(jié)炎(OA):NSAIDs能夠解除疼痛和僵硬，抑制炎癥反應(yīng)，是OA治療的常規(guī)藥物，用藥原則是使用最低的有效量，盡可能縮短持續(xù)用藥時(shí)間，盡量局部用藥[5]。局部給藥后，藥物高度集中在局部靶組織，顯著減少全身性不良反應(yīng)。其中以美洛昔康[6]作為吡咯昔康的衍生物對(duì)COX2具有較強(qiáng)的選擇性抑制作用，較抑制COX1的作用強(qiáng)1070倍，具有良好的抗炎、解熱和鎮(zhèn)痛作用，且半衰期長(zhǎng)約20h，每日只需用藥一次，安全性高，尤其適用于骨關(guān)節(jié)炎治療。 強(qiáng)直性脊柱炎(AS)：AS早期使用NSAID可迅速控制癥狀[7]，有消炎止痛、減輕僵硬和肌肉攣縮作用。其作用機(jī)制為抑制環(huán)氧化酶的活性，從而抑制花生四烯酸最終生成前列環(huán)素、前列腺素和血栓素A2。NSAIDs小劑量抑制前列腺素的合成，大劑量則有抑制多種與炎癥有關(guān)的酶的活性、糖蛋白合成、膜離子通道和趨化因子釋放的作用。NSAIDs不能控制病情的發(fā)展，但是能迅速改善患者腰背部疼痛和發(fā)僵，減輕關(guān)節(jié)腫痛和疼痛及增加活動(dòng)范圍，是AS治療的首選藥物，特別是胃腸道不良反應(yīng)更少的新型NSAIDs類藥物更進(jìn)一步提高了患者治療的順應(yīng)性。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）：NSAIDs是治療RA的首選藥物[8]，通過(guò)抑制COX1 以減少PG的生成，達(dá)到控制關(guān)節(jié)腫痛和消炎的目的。NSAIDs作為非特異性對(duì)癥治療藥物，能有效控制RA引起的疼痛等臨床癥狀，但不能控制病情的進(jìn)展常用藥物有吲哚美辛，雙氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、尼美舒利、塞來(lái)昔布[9]等。 反思骨創(chuàng)傷圍手術(shù)期疼痛管理，疼痛是一種不愉快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。是繼體溫、脈搏、血壓、呼吸之后的第五大生命體征 。有效控制圍手術(shù)期疼痛是目前各大醫(yī)院所關(guān)注的問(wèn)題。在臨床工作中，疼痛是骨科最常見(jiàn)的主訴之一，合理、有效的鎮(zhèn)痛可減輕或防止疼痛對(duì)身體和心理造成的一系列不利影響，也便于早期開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，改善愈后。原則上所有NSAIDs藥物均可用于患者的術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛、或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻使用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。臨床上用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的NSAIDs藥物的劑量和作用時(shí)間。我院采集一部分患者信息，顯示圍手術(shù)期使用塞來(lái)昔布對(duì)患者有良好的鎮(zhèn)痛作用[10]，可減少術(shù)后阿片類藥物的適應(yīng)，減少術(shù)后嘔吐反應(yīng)，研究表明，塞來(lái)昔布超前鎮(zhèn)痛作用能有效緩解術(shù)后疼痛，減輕炎癥反應(yīng)，減少不良反應(yīng)[11]。氯諾昔康屬于烯醇酸衍生物，具有較強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛作用，半衰期短，不良反應(yīng)相對(duì)較輕，具有良好的耐受性，臨床廣泛應(yīng)用于輕、中度手術(shù)后疼痛。 頸肩腰背痛是臨床上十分常見(jiàn)的疼痛癥候群，導(dǎo)致這種疼痛的疾病繁多，如肩周炎、頸椎病、腰椎間盤(pán)突出癥、軟組織損傷等，治療方法差異性很大，但早期以選擇非手術(shù)治療，如藥物治療、運(yùn)動(dòng)療法。藥物以NSAIDs最為常用，不但可以滿足一定的抗炎作用，還可以起到良好的鎮(zhèn)痛效果，改善患者生活質(zhì)量，患者反映效果滿意。 異位骨化是指在軟組織中出現(xiàn)成骨細(xì)胞，形成骨組織，是一種過(guò)度成骨的表現(xiàn)。異位骨化可能與損傷早起過(guò)度活動(dòng)肢體有關(guān)，常見(jiàn)大關(guān)節(jié)周圍，例如髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等。病因不清楚，預(yù)防比較困難，一旦發(fā)生則對(duì)關(guān)節(jié)功能影響較大。Karunakar et al[12]對(duì)121髖臼異位骨折術(shù)后進(jìn)行分組研究，發(fā)現(xiàn)使用吲哚美辛75mg/d治療6周的患者，%；%,明顯高于指導(dǎo)組。Dahners et al[13]認(rèn)為萘普生對(duì)防治異位骨化比吲哚美辛更加有效。因此對(duì)一些容易發(fā)生異位骨化的骨折部位，如肘關(guān)節(jié)，髖臼骨折等，常規(guī)適量應(yīng)用非甾體類抗炎藥有一定意義。 NSAIDs對(duì)腎臟損傷眾所周知，NSAIDs的藥理作用機(jī)制主要是通過(guò)抑制環(huán)氧化酶，減少炎性介質(zhì)前列腺素的生成，產(chǎn)生抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱的作用。和其他任何藥物一樣，NSAIDs在發(fā)揮治療效果的同時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生一些與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)，即藥物不良反應(yīng)[14]。針對(duì)于我所在醫(yī)院的骨科情況，咨詢相關(guān)主任及科室人員，特針對(duì)腎臟損傷做出了幾點(diǎn)思考：骨科慢病中頸腰椎、關(guān)節(jié)疾病常見(jiàn)，這類患者為老年患者為主；骨科急診患者以四肢創(chuàng)傷為主，由于科技運(yùn)輸業(yè)發(fā)展較快，高能量損傷現(xiàn)在較多，低能量損傷也以高齡患者多見(jiàn)。加之代謝性疾病如糖尿病、甲狀腺疾病等常見(jiàn)病的困擾，導(dǎo)致很多患者出現(xiàn)了腎臟并發(fā)癥情況?？梢鹉虻鞍?、管型，尿中可出現(xiàn)紅、白細(xì)胞等，嚴(yán)重者可引起間質(zhì)性腎炎。在一項(xiàng)多中心的臨床研究中。高齡患者腎臟的疾病因素，在NSAIDs用藥時(shí)要特別注意，使用NSAIDs容易出現(xiàn)急性腎損害的危險(xiǎn)因素包括: (1)年齡大于60。 (2)動(dòng)脈硬化或同時(shí)服用利尿藥者。 (3)腎功能下降,血肌酐增高者。 (4)腎臟低灌注:低 鈉、低血壓、肝硬化、腎病綜合征、充血性心衰等。上述病人需要依靠前列腺素維持腎臟的有效灌流,NSAIDs抑制腎臟的前列腺素合成,阻斷病人的這種生理性調(diào)節(jié)作用,導(dǎo)致水鈉潴留,甚至急性腎功能衰竭。所以,這類病人應(yīng)盡量避免使用NSAIDs。不得不用藥者,應(yīng)選用對(duì)腎臟前列腺素抑制作用較輕的藥物,如舒林酸、萘丁美酮等。在沒(méi)有腎臟危險(xiǎn)因素的NSAIDs使用者中,也有極少數(shù)出現(xiàn)急性間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征、腎功能衰竭,主要是機(jī)體對(duì)NSAIDs過(guò)敏所致,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并停藥可以恢復(fù)。長(zhǎng)期使用NSAIDs者還需注意鎮(zhèn)痛藥性腎病。鎮(zhèn)痛藥性腎病起病隱襲,發(fā)展緩慢,早期無(wú)特殊表現(xiàn),逐漸出現(xiàn)夜尿增多和尿密度下降,后期出現(xiàn)尿毒癥癥狀。鎮(zhèn)痛藥性腎病在西方國(guó)家報(bào)道較多,而我國(guó)僅有個(gè)案報(bào)告。據(jù)報(bào)道,長(zhǎng)期過(guò)量服用水楊酸鹽類、非那西丁、撲熱息痛等鎮(zhèn)痛劑者較容易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥性腎病。因此,對(duì)于長(zhǎng)期口服 NSAIDs的病人,應(yīng)注意詢問(wèn)夜尿的情況,在常規(guī)的尿液 檢查中,注意尿密度的變化,以便早期發(fā)現(xiàn)和診斷慢性的鎮(zhèn)痛藥性腎病。 NSAIDs對(duì)心血管安全性影響醫(yī)生在用藥摸索中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林可以預(yù)防心腦血管病,這已經(jīng)被大家所認(rèn)同，并已經(jīng)取得了認(rèn)可。臨床上也普遍認(rèn)為,萘普生等傳統(tǒng)的NSAIDs具有阿司匹林樣的功效,在心血管安全性方面,是起正面的影響,而非負(fù)面的作用。2004年底,羅非昔布基于心血管安全性的原因撤出 市場(chǎng),誘發(fā)了一場(chǎng)NSAIDs心血管安全性的大討論。有研究發(fā)現(xiàn)，NSAIDs能明顯干擾血壓，使平均動(dòng)脈壓上升。另有報(bào)道，服用羅非昔布18個(gè)月后，患者發(fā)生心血管事件（如心臟病發(fā)作和中風(fēng)）的相對(duì)危險(xiǎn)性增加了。在美國(guó)上市的三種COX2抑制劑如羅非昔布、伐地考昔和賽來(lái)昔布中有兩種已經(jīng)消失。COX2抑制劑的“心血管安全性問(wèn)題”還涉及到非選擇性NSAIDs。并且很多的報(bào)到證實(shí)，非選擇性NSAIDs同樣會(huì)引起心血管風(fēng)險(xiǎn)性的增加。藥物的所在就是一把雙刃劍，F(xiàn)DA已經(jīng)針對(duì)各種非選擇性NSAIDs藥物說(shuō)明做出了相應(yīng)的修改，為了使風(fēng)險(xiǎn)降至最低，建議使用此類藥物應(yīng)采用有效劑量和最短治療療程。患者服用所有非處方NSAIDs時(shí)要嚴(yán)格按照標(biāo)簽說(shuō)明，如果需要服用非處方類NSAIDs10d以上應(yīng)咨詢醫(yī)生。美洛昔康為烯醇酰胺類非甾體抗炎藥，臨床上以COX1/COX2值表示該藥的安全性和療效，美洛昔康安全性比值低于許多常用的NSAIDs,且該藥為消化系統(tǒng)副作用做小，代謝半衰期為20h，服用分散片1次/d，服用方便，且效果良好，改肝腎功能不全藥代動(dòng)力學(xué)學(xué)友明顯影響，給患者及醫(yī)生帶來(lái)方便。我院為骨科?？漆t(yī)院，骨病患者較多，故選擇此類藥物作為門(mén)診及療區(qū)患者的常見(jiàn)用藥，患者反映效果良好，生活質(zhì)量滿意。 NSAIDs