【文章內(nèi)容簡介】 操作情況估計劑量。盡量收集可供劑量測量的現(xiàn)場物品和隨身攜帶的樣品，登記、保存并及時測量。 ①事故后的物理測量工作。 ②醫(yī)療救治部門收治的患者可以參照一般核事故的救治程序進(jìn)行劑量估計。 ③事故后的物理測量工作。 ④繼續(xù)做好環(huán)境劑量監(jiān)測，必要時可擴大測量范圍和內(nèi)容。 (3)為事故現(xiàn)場內(nèi)外的放射性污 染提供劑量資料。 ①收集環(huán)境資料和可供劑量測量的物品，以便對工作人員和公眾成員受輻射劑量進(jìn)行估算。 ②對事故現(xiàn)場內(nèi)、外的工作人員和公眾給出個人劑量和集體劑量當(dāng)量進(jìn)行估計。 根據(jù)事故的來源，可以確定內(nèi)照射、外照射或兩者兼有的照射，電離輻射的種類也要查清，在進(jìn)行外照射事故個人劑量估計時應(yīng)掌握以下有關(guān)資料。 (1)輻射場的性質(zhì)。 (2)人員受輻射條件。 (3)受輻射的幾何條件，包括受輻射者離源的距離、體位姿態(tài)、人員活動情況、周圍 轉(zhuǎn)物體的屏蔽散射等。 (4)人體受輻射的方式，應(yīng)區(qū)分是全身或局部，均勻或非均勻，一次或分次，大劑量、高劑量率急性照射，小劑量、低劑量率慢性照射等。 (5)受輻射時間，一般應(yīng)根據(jù)受輻射情況嚴(yán)重程度，詢問受輻射者或查看儀器上的時間記錄，或詢問一起工作受輻射劑量較小者，在輻射事故劑量估計時間性非常重要，要盡量做到準(zhǔn)確。 急性放射病一般是指短時間內(nèi)大劑量電離輻射作用于人體引起的全身性疾病。臨床診斷并不困難。鑒別診斷問題較大，首先全身性疾病的所有癥狀都會出現(xiàn)，特別是急性放射病分度較困難 ，一般臨床上將急性放射病分為 3 型、4 期，即骨髓型、腸型和腦型，其病程一般分為初期、假愈期、極期和恢復(fù)期 4個階段。 (1)損傷時間短暫，病情發(fā)展延續(xù) :人體受到照射后，可出現(xiàn)消化道及神經(jīng)系 17 統(tǒng)癥狀，以后雖終止照射，但病情并不因此而終止。其病情的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，受輻射射條件 (如劑量大小、劑量年、均勻度 )、患者的狀況 (如年齡、健康情況、輻射放出性 )以及治療措施是否及時和得當(dāng)?shù)纫蛩氐挠绊憽? (2)病理變化廣泛，病情發(fā)展復(fù)雜 :除有屏蔽或局部損傷為主者外，急性放射病累及各個系統(tǒng)、器官及組織，不同照射劑 量可以某系統(tǒng)的損傷為突出表現(xiàn)。例如骨髓型者以造血系統(tǒng)損傷為主。初期外周血白細(xì)胞增高，但很快下降。出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀則說明受輻射劑量較大，患者預(yù)后不良。 (3)病情的時相經(jīng)過或階段性 :人體受輻射后，在一定劑量范圍內(nèi)均表現(xiàn)為明確時相性經(jīng)過。骨髓型時相性，一般可以分為初期、假愈期、極期和恢復(fù)期，中度以上骨髓型如治療措施不當(dāng)或不及時，可以致死。隨著照射劑量增大，階段性就逐漸不明顯。腸型放射癥狀不如骨髓型明顯，而腦型則各期之間水平交叉，后期急轉(zhuǎn)直下。 (4)放射敏感組織主導(dǎo)病程經(jīng)過 :人體受輻射后， 癥狀出現(xiàn)早晚和嚴(yán)重程度與組織器官、細(xì)胞的放射能量性有關(guān)。由于組織細(xì)胞能量性不同，其損傷變化在臨床的表現(xiàn)上起很大作用。如骨髓型放射病中因造血功能障礙而引起的出血性感染和代謝紊亂等為其主要臨床癥狀。腸型放射病中則以嚴(yán)重胃腸損傷和電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)為主。 (5)所有急性輻射損傷處理應(yīng)遵循的原則 :①采集受輻射后病史估算受輻射物理劑量 。②根據(jù)受輻射劑量結(jié)合臨床表現(xiàn)，判斷病，清 。 ③根據(jù)體表的反應(yīng)推測受輻射劑量 。④根據(jù)受輻射后血液變化估計劑量，判斷病情。 ，兼顧極期。 (1)早期一般主要是采用對癥治療，加強護理，主要如下 : ①早期應(yīng)用抗輻射藥物 。 ②早期爭取改善微循環(huán)和改善造血微循環(huán)的一些措施 。 ③對受輻射劑量超過一定劑量范圍的應(yīng)盡早準(zhǔn)備進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，以改變病程。 (2)對癥綜合治療 : ①抗感染的原則和措施 。 ②抗出血原則和措施 。 ③供給營養(yǎng)，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡并防治并發(fā)癥 。④分階段治療。 放射病鑒別診斷并不難，一般要有照射史。因照射而引起的所有全身癥狀都應(yīng)歸于放射病范圍，不再考慮各系統(tǒng)的病變情況而分別診斷。但急性皮膚放射損傷早期臨 床改變與一般燒傷及某些皮膚變化相似，應(yīng)加以鑒別。 18 重大（批量突發(fā)意外傷害事件）搶救應(yīng)急預(yù)案 一、流 程 1．應(yīng)急反應(yīng)及組織接通“ 120”急救電話后，“ 120”在緊急出動的同時，應(yīng)立即向醫(yī)院總值班、急診科主任報告。 2．醫(yī)院總值班、急診科主任 (1)向值班院長匯報、請示。 (2)與上級及搶救現(xiàn)場取得聯(lián)系，根據(jù)情況啟動醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案。 (3)根據(jù)需要選擇不同專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療物品，擴大急救隊伍。 (4)協(xié)調(diào)院內(nèi)各方面的工作，做好接待大批傷病員的準(zhǔn)備。 (5)根據(jù)需要安排休班的醫(yī)務(wù)人員參加搶救。 (6)指揮院內(nèi)現(xiàn)場搶救工作。 (7)根據(jù)需要通知并組織第二批相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員到位。 3．院內(nèi)接待大批傷病員場所安排。 4．根據(jù)應(yīng)急規(guī)模，啟動人員緊急替代程序，調(diào)動一、二、三梯隊人員。 二、檢診、分診體現(xiàn)優(yōu)先服務(wù)原則： 1．外科系統(tǒng)指定普外科高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)。 2．內(nèi)科系統(tǒng)指定急診科高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)。 3．驗傷標(biāo)志要求一律系在傷病員左上肢。 黑色一死亡；紅色一危重；黃色一中度；綠色一輕度 4．搶救分類 (1)特重度： 1 次傷病亡 50 人以上，或死亡 20 人以上； (2)重度： 1 次傷病亡 20~49 人，或死亡 10~19 人； (3)中度： 1 次傷病亡 6～ 19 人，或死亡 3～ 9 人； 19 (4)輕度： 1 次傷病亡 5 人，或死亡 2 人以下。 三、急救用品主要負(fù)責(zé)供應(yīng)單位 1．物資設(shè)備科病床、被褥、一次性醫(yī)療用品、氧氣、點滴架、儀器、治療車等。 2．藥劑科各種急救藥品。 四、實施要求 1．首診科室必須了解患者全面狀況，遇有新情況給予及時處理，并組織相關(guān)科室會診，在未經(jīng)其他科室接管之前，實行“一站式服務(wù)”，對患者負(fù)全責(zé)。 2．遇有各科搶救組長不在時，由在場最高行政領(lǐng)導(dǎo)或最高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)組織搶救工作。 3．遇有涉及多科搶救的患者協(xié)調(diào)困難時，由指揮部指定科室搶救并接收患者。 4．遇有超過 20 人，由指揮部決定成立臨時病房。所需設(shè)備、物資由物資設(shè)備科負(fù)責(zé)提供。醫(yī)師、護士由醫(yī)務(wù)處、護理部負(fù)責(zé)在全院進(jìn)行調(diào)配。 5．夜間派遣醫(yī)療隊，由各科聽班或二線人員組成，院內(nèi)工作由三線或科主任另行安排人員接替。 6．被叫人員接到呼叫后， 10min 內(nèi)必須趕到指定崗位參加搶救。 急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案 一、目 的 通過本預(yù)案的實施，為患者提供快捷、安全、有效的診治服務(wù)，提高急危重患者的搶救 成功率。為此，對危重患者的處理，制定規(guī)范的應(yīng)急措施。 二、要 求 20 1．門診、急診、病房要很好地配合，充分利用醫(yī)院資源，必要時向主管部門及院領(lǐng)導(dǎo)匯報；及時會診或進(jìn)行各項檢查，做到快速有效，協(xié)調(diào)有序。 ，隨時投入使用。對需外借設(shè)備明確借用渠道和流程。 3．各項檢查及時落實結(jié)果，妥善保存，認(rèn)真分析。 ，并在病歷中認(rèn)真做好記錄。病歷及時反映病情變化，重要診治過程；妥善保管病歷，包括門急診病歷。 ，注意用藥原則、藥物禁忌、不良反應(yīng)，應(yīng)用 貴重或自費藥品前，應(yīng)告知家屬。 ，使醫(yī)患建立協(xié)調(diào)配合的良好關(guān)系，以利于患者搶救治療。 三、逐級報告程序 、各專業(yè)組值班醫(yī)師在接診危重患者后，要迅速到達(dá)患者身邊詢問病史和查體，做出初步診斷，快速完成生命體征的測量和記錄。醫(yī)師迅速開出醫(yī)囑交護士執(zhí)行，病情緊急可先下 El 頭醫(yī)囑由護士復(fù)述后執(zhí)行，搶救結(jié)束后立即據(jù)實補記。在緊急處理后盡快完成入院記錄、首次病程記錄、搶救記錄等資料。并向患者家屬詳細(xì)告知病情、初步診斷、治療方案和風(fēng)險程度等，聽取患者家屬對搶救治療的意見，取得其合作。 、大出血、休克或心肺功能不全等，如值班醫(yī)師處理有困難，應(yīng)在立即進(jìn)行緊急搶救的同時，迅速報告本科上級醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場參加搶救。如上級醫(yī)師處理仍有困難，要迅速向科主任報告，科主任要立即調(diào)動本科人員，并與相關(guān)科室聯(lián)系參與搶救。緊急情況下可口頭或電話請會診，但應(yīng)據(jù)實補記會診記錄。 2 人以上嚴(yán)重外傷、中毒等突發(fā)事件時，白班值班醫(yī)師要立即向科主任報告，夜班要向總值班報告，由科主任或總值班負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組織人員參加搶救?？浦魅位蚩傊蛋嗵幚碛欣щy時要向醫(yī)務(wù)處科請求支持，特別嚴(yán)重事件值班醫(yī)師可直接向醫(yī)務(wù)處或分管院長報 告請求支援。醫(yī)務(wù)處在處理嚴(yán)重醫(yī)療事件、突發(fā)危急事 21 件時要及時向分管院長匯報。 ，值班醫(yī)師要迅速報告上級醫(yī)師和科室主任到場處理，做好病歷記錄等文書工作，聽取患者及其家屬的意見和要求。然后組織本科有關(guān)人員進(jìn)行討論，寫出書面意見向醫(yī)務(wù)處匯報。 處理急危重癥患者流程預(yù)案 1．門、急診值班醫(yī)師出診，遇到急危重癥患者，急診 5min 內(nèi)到位，在給予必要初步治療同時，通知門、急診主任，或病區(qū)值班醫(yī)師，并要求 10min 內(nèi)到位。急危重癥患者急診留觀不超過 3d，門、急診病歷要求書寫規(guī)范， 值班醫(yī)師據(jù)患者病情請示上級醫(yī)師后可決定是否入院。如患者無足夠經(jīng)濟能力，經(jīng)請示院方 (白天為醫(yī)務(wù)處、門診部，夜間為院總值班 )為搶救生命，可予搶救性治療，包括入院、手術(shù)。 2．轉(zhuǎn)入患者，應(yīng)從來源科室獲得充分醫(yī)療資料，了解病情及診治經(jīng)過。并明確患者賬目情況，留意家屬心態(tài)，警惕已經(jīng)潛在的醫(yī)療糾紛。 3．立即完成首次病程志、轉(zhuǎn)入志， 8h 內(nèi)完成住院病歷，明確主管醫(yī)師，做好監(jiān)護，住院醫(yī)師隨時查看巡視患者，出現(xiàn)病情變化隨時記錄。當(dāng)日主治醫(yī)、副主任醫(yī)師及時查房，組織治療搶救，并及時向上級醫(yī)師或科主任匯報。當(dāng)日及時或晚交班時進(jìn)行 全科討論，認(rèn)真做好記錄。 4．白班經(jīng)治醫(yī)師向夜班醫(yī)師及聽班醫(yī)師書面和床邊交班，并做好交班記錄。值班醫(yī)師及聽班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真查看患者，掌握病情。 5．以后，住院醫(yī)師每日至少 2 次查房，每天至少 1 次病程記錄。主治醫(yī)師每日查房， 3d．內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房，病歷應(yīng)及時反應(yīng)病情變化，重要診治過程，如上級查房，會診等內(nèi)容，并妥善安全保存病歷。 6．必要時通知醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)，以便調(diào)配醫(yī)療設(shè)備，組織全院會診、院外專家會診。對潛在醫(yī)療糾紛，嚴(yán)重欠費等情況，應(yīng)及時向醫(yī)院匯報，并呈交書面材料。 7．確保各種醫(yī)療、急救設(shè)備狀態(tài)良好，隨 時投入使用。對需外借設(shè)備明確借用渠道、流程。若需其他部門、科室間合作，必要時應(yīng)請醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)，避免向 22 患方暴露醫(yī)院內(nèi)部分歧。 8．及時追蹤重要化驗檢查結(jié)果，并妥善保存。 9．若需手術(shù)則必須進(jìn)行術(shù)前討論 (急診、搶救性手術(shù)除外 )，由科主任主持，術(shù)者必須參加，填寫術(shù)前討論單，病歷中做詳細(xì)記載。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證， 14歲以下患者手術(shù)前應(yīng)有兒科會診。手術(shù)記錄在術(shù)后 24h 內(nèi)完成，術(shù)者需親自書寫或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。 10．注意用藥原則，藥物禁忌、藥物不良反應(yīng)、應(yīng)用貴重藥、自費藥應(yīng)向患者或家屬告知。 11．做好知情同意工作， 向患者家屬或其委托人交代病情，告知患者或家屬下列情況： (1)診斷、擬行檢查、預(yù)后、治療過程中不可避免的治療矛盾、重要的藥物不良反應(yīng)； (2)診治可能引起的醫(yī)源性不良后果及可能采取的矯正措施； (3)植入物； (4)需使用的貴重藥品和其他需患方承擔(dān)的費用； (5)手術(shù)、麻醉及其他侵襲性操作的實施情況； (6)術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符； (7)切除術(shù)前未交代的臟器； (8)搬動患者可能造成危險； (9)有創(chuàng)操作需征得患者或家屬同意后，簽署相關(guān)知情同意書，以示確定。 (10)向患者及家屬交代病情時，應(yīng)注意內(nèi)容始終 連貫一致，如產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，應(yīng)及時報告科主任或醫(yī)務(wù)處，以做好病情解釋等各項工作。 (11)因病情需要轉(zhuǎn)科時，應(yīng)與轉(zhuǎn)出科室取得聯(lián)系，做好準(zhǔn)備再行轉(zhuǎn)科，并于當(dāng)天完成轉(zhuǎn)科記錄。 12．強化制度保障 (1)切實落實首診負(fù)責(zé)制：在接診危重患者后首診醫(yī)師要迅速到達(dá)患者身邊，詢問病史、檢查患者并做出初步診斷，開出搶救治療醫(yī)囑，不得以任何理由延誤治療時機。需要緊急手術(shù)治療的患者，術(shù)前手術(shù)醫(yī)師要完成必要的病例資料的記錄。緊急情況確無時間的可以在術(shù)后 6h 內(nèi)據(jù)實補記醫(yī)囑和病歷，但是記錄應(yīng)以患者實際開始接受治療時間為準(zhǔn)，而不是從手術(shù) 后開始。 23 (2)強化醫(yī)務(wù)人員的告知意識：做出初步診斷后，首診醫(yī)師要立即向患者、近親屬或其法定代理人告知病情、初步診斷和治療方案，下一步需要進(jìn)行的檢查或治療，并請其簽字備查。對需要外出進(jìn)行的檢查或治療，要明確告知其并發(fā)癥和危險程度，取得其同意和簽字，必要時，派人陪同患者進(jìn)行檢查。凡是應(yīng)該告知未告知，告知不詳細(xì)，應(yīng)記錄未記錄或記錄不及時、不詳細(xì)，應(yīng)陪同未陪同，應(yīng)會診未會診或會診不及時等，一旦發(fā)生糾紛后果，由主管或值班醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任，由科室主任負(fù)次要責(zé)任。 (3)強化醫(yī)師的主導(dǎo)地位：經(jīng)治醫(yī)師在開出醫(yī)囑后有責(zé)任督促 檢查護士的執(zhí)行情況，有權(quán)利要求護士按照分級護理的要求及時觀察患者的病情變化，以便于醫(yī)師掌握患者病情，及時向患者家屬通報。 (4)強化科主任領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師分級負(fù)責(zé)制度：任何醫(yī)師都必須服從科主任的安排，堅守工作崗位，擅離職守一律按勞動紀(jì)律處理。凡下級醫(yī)師應(yīng)報告不報告，發(fā)生問題由下級醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任。凡